Hemos leído la interesante aportación de Palacios et al. relativa al empleo precoz de un sistema de recirculación con adsorbentes moleculares (MARS) en 2 intoxicaciones infantiles por setas hepatóxicas1. En relación con la misma, nos gustaría hacer algunas aportaciones basadas en nuestra experiencia en intoxicaciones similares en adultos. En el caso particular del Hospital Universitario Río Hortega, único de Castilla y León donde se trasplanta hígado, se da además la circunstancia de que cuenta con una Unidad de Referencia de Toxicología Clínica, con amplia experiencia en esta y otras patologías tóxicas. Desde el año 2001 y hasta el 2013, se atendieron entre 2 y 6 intoxicaciones/año por setas hepatotóxicas procedentes de toda la comunidad, en total 36 casos, de los cuales 3 pacientes fueron trasplantados y 3 fallecieron (mortalidad 8,3%), 2 de ellos durante o posteriormente al trasplante y uno no trasplantado.
Palacios et al. afirman que las setas eran compatibles con el género Amanita, no pudiéndose recuperar una muestra para su análisis. En este sentido, es necesario recordar que no todas las Amanita son tóxicas ni todos los síndromes hepatotóxicos son exclusivos de algunas especies del género Amanita, sino que también puede observarse toxicidad por ingesta de especies de los géneros Lepiota y Galerina2. En la tabla 1, aparecen las especies con las que se han descrito cuadros citotóxicos y en nuestra experiencia no siempre es posible realizar un diagnóstico botánico de los ejemplares. Pero lo que sí es factible es la cuantificación de amanitinas en orina, como técnica confirmatoria del consumo de especies hepatotóxicas. Dicha técnica analítica solo está disponible en España, de forma urgente y reglada, en el Hospital Clínic de Barcelona y es un estándar para confirmar el diagnóstico, tras los trabajos de Parant et al.3.
Por otro lado, Palacio et al. informan que el criterio utilizado para indicar el MARS fue la encefalopatía grado i y, en uno ellos, el tener una actividad protrombina del 33% y transaminasa glutamic oxalacética y transaminasa glutámico pirúvica de 2.000-3.000 U/l y, en el otro, una actividad del 81% y enzimas de 1.000-1.900 U/l, y que su hermano había evolucionado bien tras la utilización del MARS y el padre precisó de trasplante. No se dan detalles de la bilirrubina, factor v, amonio u otros analitos de ninguno de ellos. A la luz de nuestra experiencia, donde la mayoría de nuestros pacientes han tenido marcadores clínico-analíticos muchos peores y sin que en ninguno de los pacientes atendidos en el Hospital Universitario Río Hortega se haya llegado a emplear el sistema de diálisis a pesar de disponer de él, quizás la decisión de usar en los niños un MARS es discutible, y más aún cuando el cuadro de gastroenteritis apareció a las 24h de la ingesta1, por lo que según los factores pronósticos de Escudié et al. no se consideran casos de mal pronóstico, por lo menos en adultos4. Un ensayo clínico multicéntrico, controlado y aleatorizado con MARS, no pudo demostrar su aportación a la supervivencia de los pacientes, con la limitación de que el 75% de los casos fue trasplantado5. En una muy reciente revisión sobre el tema, se concluye que el uso de este tipo de dispositivos extracorpóreos debe reservarse, al menos en opinión de sus autores, exclusivamente a ensayos clínicos6. Quizás también esto sea discutible, pero así se indica en esa rigurosa revisión sobre el tema.
Coincidimos con los autores1 en la necesidad de implantar medidas terapéuticas precoces, sencillas, eficaces y económicas en este tipo de situaciones como, por ejemplo, la rehidratación intensa para garantizar un buen flujo urinario, el bloqueo a la recirculación hepática de las amatoxinas mediante una aspiración naso-gastro-duodenal intermitente con la administración de carbón activado7 y/o la reducción del daño de los radicales libres mediante la perfusión por vía intravenosa de N-acetilcisteína sobre la base, en este último caso, de los buenos resultados obtenidos por Lee et al.8 y Singh et al.9.
