No hemos hallado referenciada en la literatura ninguna intoxicación por fentanilo intranasal en pediatría. Describimos 2 casos de intoxicación accidental por esta presentación de fentanilo, utilizado por un familiar adulto.
Acuden de urgencia 2 hermanas tras inhalación de fentanilo intranasal de 400 μg. Se desconoce el número de pulsaciones administradas. La mayor, de 9 años, niega inhalación y no presenta sintomatología a su ingreso.
Se atiende inmediatamente a la pequeña, de 2 años, por signos y síntomas evidentes de intoxicación opiácea: somnolencia progresiva, escasa respuesta a la estimulación verbal y agitación a la estimulación dolorosa. Pupilas intensamente mióticas y arreactivas. Antecedentes de náuseas en domicilio. Sin alteración respiratoria. Peso=11,2kg. Pulsioximetría: saturación de oxígeno del 90%, taquicárdica (132 lpm). El resto de la exploración física es normal.
Se coloca mascarilla de oxígeno al 100% a 8 l, con mala tolerancia, haciendo que se agite. En pocos segundos se intensifica el grado de dificultad respiratoria, reduciendo la saturación de oxígeno al 83% iniciándose «gasping» respiratorio. Se le inyectan 0,2ml de naloxona IM y se coloca una vía intravenosa.
Dada la escasa respuesta, se repiten 2 dosis más de 0,2ml de naloxona IM, con 10 min de intervalo, consiguiendo revertir la sintomatología, primero la respiratoria y posteriormente la neurológica.
Mientras se atiende a la pequeña, la mayor presenta episodio agudo de vómitos y sensación de somnolencia. Pupilas normocóricas y reactivas. Sin alteración respiratoria (saturaciones de oxígeno > 94%). Peso=39kg.
Se decide administrarle 0,4ml de naloxona IM, que se repite a los 10-15min al no conseguir revertir los síntomas. Se colocan vía intravenosa y oxígeno.
Son trasladadas en transporte medicalizado a urgencias hospitalarias, donde llegan prácticamente asintomáticas.
Este caso se ha notificado al Centro de Farmacovigilancia de la Comunidad Valenciana.
Desde el descubrimiento del fentanilo parenteral, se ha generalizado su uso como analgésico potente, debido fundamentalmente a su rápida acción1, magnífica fiabilidad y menores efectos secundarios en relación con la morfina, aconsejándose su manejo hospitalario, tanto en adultos como en niños2,3.
En los ochenta se inicia la investigación de otras formas de administración, obteniéndose las presentaciones oral, transcutánea e intranasal4. El fentanilo es muy lipofílico y su absorción más rápida es a través de la mucosa nasal. El fentanilo se metaboliza en el hígado y la isoforma del citocromo CYP3A4 lo transforma en norfentanilo, que no es farmacológicamente activo5. Las formas no parenterales, debido a su rápida absorción, aumentan su biodisponibilidad en un 50-90%, con concentraciones máximas a los 12 min e inicio de acción entre los 2-5 min, para la forma intranasal1. Estas características hacen del fentanilo intranasal un potente analgésico que se incluye en diferentes protocolos: para su utilización en Pediatría en fracturas5 y manejo del dolor agudo4,6, y para uso domiciliario en adultos tanto para el manejo del dolor agudo y crónico, tanto oncológico como no oncológico7,8.
Las dosis recomendadas de fentanilo intranasal en niños son de 1,5μg-2μg/kg/dosis6,9. Por ello, en nuestro caso, la niña pequeña presentó signos inmediatos de intoxicación opiácea, ya que se le había suministrado una dosis 200 veces superior a la que le correspondía (23μg). Contrasta con el inicio tardío de la sintomatología en la niña mayor a pesar de que la dosis fue 13 veces superior. Creemos que la utilización de naloxona al inicio del cuadro evitó la evolución y empeoramiento de los síntomas.
En nuestra búsqueda bibliográfica (MEDLINE, PubMed y Cochrane) hasta noviembre del 2012, no hemos encontrado ningún caso de intoxicación por fentanilo nasal en Pediatría, aunque sí por otras vías, sobre todo con la forma transdermica10.
La utilización del fentanilo intranasal en adultos va a ser cada vez más frecuente en el manejo del dolor a nivel domiciliario dados su alto grado de efectividad y rapidez de acción, por lo que la posibilidad de las intoxicaciones accidentales en la infancia va a incrementar su frecuencia. Es cierto que los fabricantes del producto han diseñado una capsula de seguridad de muy difícil apertura para niños (fig. 1), pero esa misma dificultad hace que utilizado por personas adultas con mala manipulación, dejen el aerosol libre de la cápsula (fig. 2) y sea más fácil el peligro de intoxicación pediátrica.
