Los factores ambientales y nutricionales durante los primeros meses de vida (intra y extrauterina) pueden modificar el estado de salud del recién nacido (RN) y del lactante, modulando resultados fenotípicos a corto y largo plazo en sujetos predispuestos1,2. El mecanismo por el cual estos factores influyen en la expresión génica no está claro y la situación es compleja, ya que muchos interactúan entre ellos, incluso a lo largo de generaciones (epigenética)3. La lactancia materna (LM) es la forma ideal de alimentación de los lactantes, debido a su composición nutricional y a los numerosos beneficios que aporta a la salud. Es uno de los hitos de la alimentación que pueden mejorar el riesgo de aparición de diferentes alteraciones durante la primera infancia y más adelante en la vida4,5. La LM exclusiva (LME) durante al menos 3 meses disminuye el riesgo de otitis, infección respiratoria baja, aparición de asma, dermatitis atópica o gastroenteritis aguda y, en general, la LM ha mostrado tener efecto preventivo en la obesidad, el riesgo cardiovascular, la diabetes mellitus, la atopia, el cáncer y el desarrollo cognitivo6,7.

Las instituciones científico-sanitarias nacionales e internacionales recomiendan mantener la LM durante los primeros 6 meses de vida de forma exclusiva y hasta el 2.° año de vida o más, con una adecuada alimentación complementaria5–11. A partir de los 6 meses, se aconseja el inicio de la alimentación complementaría para que el aporte nutricional de la dieta sea el adecuado, es decir, se cubran las necesidades del niño en crecimiento11–13. Los datos publicados recientemente revelan que existe una tendencia creciente de las cifras de LM en algunos lugares de España14; sin embargo, la prevalencia y la duración de la misma sigue siendo inferior en comparación con el resto de países de la Unión Europea14–19. La promoción de la LM es una prioridad sanitaria.

En los últimos años, se ha producido un importante cambio demográfico en España debido, en gran medida, a la llegada de población extranjera20. Respecto a la alimentación del lactante, uno de los cambios más relevantes en nuestro medio y en otros países ha sido la mayor tasa de inicio y prevalencia de LM en las madres inmigrantes14,21.

Además de los factores obstétricos y del RN que alteran la instauración de la lactancia, los principales aspectos socioculturales y familiares que también han mostrado influir en el inicio y el mantenimiento de la misma son el nivel de estudios de la familia, la edad de la madre, el hábito tabáquico, la adiposidad materna y la paridad22–26. Muchas veces varios de estos factores están interrelacionados o aparecen simultáneamente.

El mejor conocimiento de los factores asociados con la LM permitirá identificar aquellas situaciones de riesgo nutricional y planificar estrategias eficaces de promoción de la misma. El objetivo del presente trabajo consiste en identificar en nuestra población las características socioculturales, obstétricas y perinatales asociadas con la LM exclusiva o predominante (completa) (LMC) durante 4 meses de edad, en dependencia del origen materno.

El proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses (CALINA)27 es un estudio observacional longitudinal en una cohorte de niños aragoneses desde el nacimiento hasta los 24 meses de vida. Su objetivo principal es valorar el patrón de crecimiento actual, la composición corporal, las pautas de alimentación y los factores prenatales, posnatales y psicosociales determinantes de la salud y el desarrollo del lactante.

El estudio se ha desarrollado en una muestra aleatoria de centros de salud (CS) representativos de la Comunidad Autónoma de Aragón, que cumplían los siguientes criterios de inclusión: estar dotados de personal de pediatría y enfermería que realizaban el Programa de Salud Infantil, con al menos 2 años de antigüedad, con cumplimiento y cobertura de dicho programa superior al 80% de la población asignada. Los sujetos que se incluyeron en el estudio fueron todos los nacidos durante un año natural (desde marzo del 2009 hasta febrero del 2010, ambos inclusive), que acudieron a la primera visita de las revisiones programadas por los CS seleccionados, y cuyos padres firmaron el consentimiento informado.

La cohorte CALINA incluyó a 1.602 sujetos (1.156 de Zaragoza, 278 de Huesca y 168 de Teruel) y es representativa de la población de niños aragoneses27. De dicha muestra inicial, para este estudio, se seleccionó a aquellos RN a término (≥ 37 semanas; n=1.452) y se dividieron en 2 grupos según el origen de la madre: hijos de madres inmigrantes (n=334) e hijos de madres de origen español (n=1.104). El proyecto CALINA fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica de Aragón (CEICA).

En todos los niños se registraron las siguientes variables: a) datos demográficos: país de origen de los padres, número de hermanos, trabajo y nivel de estudios de los padres; b) historia obstétrica y perinatal: antropometría materna antes y tras la gestación, incidencias gestacionales, hábito tabáquico de la madre durante el embarazo (se ha considerado fumadora si ha consumido tabaco hasta el final de la gestación, independientemente de la cantidad), fecha de nacimiento, sexo, edad gestacional, tipo de parto, incidencias neonatales, antecedentes que contraindicaban o dificultaban la LM; c) LM: duración LMC, momento del destete y motivo de abandono, y d) antropometría del RN y alimentación del niño tras el parto. Las variables fueron obtenidas por el propio personal de enfermería y de pediatría de los centros seleccionados en las visitas programadas (15 días y en los meses 1.°, 2.°, 3.°, 4.° y 6.°) para el seguimiento del niño en Atención Primaria27.

Se consideró alimentación con LME cuando se recibía solo leche materna sin otros líquidos o sólidos, exceptuando vitaminas o suplementos minerales. Se consideró LM predominante (LMP) cuando, además de la leche humana, se ingería agua o alguna bebida preparada con agua en cantidades limitadas. La LMC engloba conceptualmente a la LME y la LMP.

El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico SPSS, versión 19.0. En el análisis descriptivo, las variables cualitativas se presentaron mediante la distribución de frecuencias de los porcentajes de cada categoría mientras que en las variables cuantitativas se exploró si seguían o no una distribución normal mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se dieron indicadores de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar o percentiles). En el análisis bivariado, se realizaron pruebas de contraste de hipótesis, con comparación de proporciones cuando ambas eran cualitativas (chi al cuadrado, prueba exacta de Fisher) y comparaciones de medias cuando una de ellas era cuantitativa (t de Student, ANOVA, y si no siguen distribución normal el test de la U de Mann-Whitney o el de Kruskall-Wallis). Se identificaron las variables que mostraban diferencias significativas entre el grupo de lactantes alimentados con LMC hasta los 4 meses de edad y el resto (no LMC). Posteriormente, en el caso de las variables cualitativas, se calculó el riesgo relativo (RR) para las diferentes proporciones y sus intervalos de confianza (IC) en relación al mantenimiento de la LMC a los 4 meses de edad.

La prevalencia de LMC fue significativamente mayor en el grupo de madres inmigrantes que en las de origen español desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad. Al alta hospitalaria, dicho valor era del 69,5% en las madres de origen español frente al 75,4% en las madres inmigrantes (p=0,034) (RR españolas/inmigrantes=0,74; IC del 95%, 0,56-0,97). Las cifras de LMC fueron disminuyendo paulatinamente en ambos grupos. A los 3 meses, el 44,3% de las madres de origen español mantenían la LMC frente a un 53,8% en las madres inmigrantes (p=0,010) (RR españolas/inmigrantes=0,69; IC del 95%, 0,58-0,88). La LMC a los 4 meses era de 37,2% en las madres españolas frente al 43% en las madres inmigrantes (p=0,039) (RR españolas/inmigrantes=0,76; IC del 95%, 0,58-0,99). A los 6 meses, solo el 13,9% de las madres de origen español y el 23,8% de las madres inmigrantes mantenían la LMC (p<0,001) (RR españolas/inmigrantes=0,52; IC del 95%, 0,37-0,72).

En la tabla 1 se presentan las principales características socioculturales, obstétricas y perinatales según el tipo de lactancia. Los datos se presentan por separado en el grupo de madres de origen español y en el de madres inmigrantes.

Tanto en el grupo de madres de origen español como en el de madres inmigrantes, el mantenimiento de la LMC a los 4 meses de edad era más frecuente en aquellas madres que no fumaron (p=0,001) (RR españolas=0,58; IC del 95%, 0,42-0,80) (RR inmigrantes=0,20; IC del 95%, 0,07-0,60) (tabla 1).

Las madres de origen español que mantienen la LMC hasta los 4 meses tenían mayor edad (32,4±4,8 vs. 31,4±5,2 años; p=0,002), mayor nivel educativo (p=0,001) (RR sin estudios-básicos/estudios medios-superiores=0,47; IC del 95%, 0,33-0,65), trabajaban con más frecuencia fuera de casa y tenían mayor número de hijos que las que no la mantuvieron. En este mismo grupo, los lactantes que continuaron con LMC a los 4 meses, tuvieron más probabilidad de obtener un test de Apgar al minuto 1 < 4, el parto vaginal fue más frecuente (p=0,005) (RR parto vaginal/cesárea=1,60; IC del 95%, 1,16-2,20), presentaron menor porcentaje de incidencias perinatales que requirieron ingreso (p=0,029) (RR incidencias/no incidencias=0,65; IC del 95%, 0,44-0,96) y mayor peso y longitud al nacimiento (tabla 1). Las variables que en las madres de origen español no mostraron diferencias entre el grupo de LMC y no LMC a los 4 meses fueron: el hábitat (urbano/rural), el índice de masa corporal (IMC) de los padres, la ganancia de peso materno durante la gestación, la edad gestacional y el sexo.

Las madres inmigrantes que mantuvieron la LMC hasta los 4 meses de edad, además de un menor hábito tabáquico, trabajaban con menos frecuencia fuera de casa, tenían mayor IMC (24,6±4,4 vs. 23,1±4,1kg/m2; p=0,005) y mayor peso pregestacional (65,3±13,1 vs. 61,1±11,2kg; p=0,005) que las que no la mantuvieron. El resto de las variables no mostraron diferencias significativas entre ambos grupos (tabla 1).

Los resultados de este trabajo muestran un aumento considerable de la prevalencia de LMC durante los primeros 6 meses de edad respecto a estudios previos16-19. Los datos expuestos complementan a los publicados recientemente sobre las cifras globales de prevalencia de LM en la misma muestra de lactantes aragoneses14,27. En dicho estudio, la LM en cualquiera de sus modalidades se mantuvo en más de la mitad de los lactantes a los 6 meses de edad (54,3%) y en una cuarta parte al año (27,8%)14. Otros trabajos realizados en España muestran una prevalencia media de LM en torno al 85% tras el nacimiento, el 42% a los 3 meses y el 12% a los 6 meses16–19. Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la prevalencia de LM natural en España se encuentra alrededor del 66,2% tras el nacimiento, del 53,6% a los 3 meses y del 28,5% a los 6 meses15.

En el presente estudio, el mantenimiento de LMC disminuyó lentamente tras el alta hospitalaria y continuó haciéndolo de forma constante entre el 1.er y el 3.er mes. A partir del 4.° mes, la disminución fue más intensa en las madres de origen español que en las madres inmigrantes. La falta de apoyo a la lactancia en el momento de la vuelta al trabajo, tras el permiso maternal, y la corta duración del mismo (4 meses) son obstáculos para el mantenimiento de la LM28. A los 6 meses de edad, solo el 13,9% de los lactantes de madres de origen español y el 23,8% de los lactantes de madres inmigrantes continuaron con LMC. Por el momento, en nuestro país no se disponen de cifras globales de LMC actualizadas. Las diferencias entre las madres inmigrantes y el resto se han evidenciado también en países como Francia29, Suiza30, Reino Unido31 o Alemania32. Las cifras de iniciación y mantenimiento de LM en madres inmigrantes han llegado a superar en algún caso a las del propio país de origen21. Este fenómeno ha sido atribuido al «efecto saludable» asociado a la migración hacia otros países, aunque se necesitan más estudios que confirmen estos datos en diferentes áreas geográficas.

Una de las fortalezas de nuestro estudio es que el método de registro fue integrado en el Programa de Salud Infantil realizado rutinariamente en los CS de Atención Primaria. Previamente al comienzo, el personal sanitario realizó un curso de adiestramiento y consenso recibido por miembros capacitados del propio grupo investigador. En dicho curso se comprobaron la técnica y la variabilidad inter e intraobservador al medir y registrar las variables antropométricas del niño, y se reforzó y aseguró el nivel de conocimientos sobre LM. Otra de las fortalezas del estudio es que los datos sobre LM y las características socioculturales, obstétricas y perinatales de la muestra son representativos de la Comunidad Autónoma de Aragón. La distribución de las variables sociales estudiadas es similar a la obtenida por el INE para ese mismo año20. La LMC a los 4 meses de edad es tan prevalente en nuestro medio que permite obtener suficiente tamaño muestral para realizar los análisis oportunos. La población inmigrante se encuentra muy repartida entre los distintos CS participantes, por lo que ha sido controlada durante el periodo de seguimiento por los mismos profesionales que han valorado a la población no inmigrante, evitando de esa manera sesgos metodológicos. El proyecto CALINA es un estudio contemporáneo que refleja las características actuales socioculturales de Aragón, que pueden ser extrapolables a otras comunidades del norte de España.

En Aragón, una de cada 3 mujeres fuma al inicio del embarazo; de ellas, un 25-50% deja de fumar durante la gestación y la mayoría reinician el consumo tras el parto14,33. La prevalencia de tabaquismo durante la gestación es mayor entre las madres de origen español (21,9%) que en las inmigrantes (8,7%)34. Factores como el nivel de adicción, una baja percepción del riesgo o un bajo nivel educativo también se han asociado con seguir fumando durante el embarazo y la lactancia34. Nuestros datos muestran cómo en ambos grupos la LMC a los 4 meses de edad se mantiene con más frecuencia en aquellas madres que no fumaron durante la gestación. Sería interesante la puesta en marcha de programas de intervención. El embarazo y la lactancia ofrecen una oportunidad para abandonar el hábito tabáquico y obtener beneficios para la salud de la madre y del niño.

El nivel educacional de los padres es un factor importante que influye en la variabilidad de la duración de la LM14,25. En nuestra muestra, se observa cómo las madres de origen español con un buen nivel educativo presentaban mayor prevalencia de LMC a los 4 meses pero, sin embargo, en las madres inmigrantes este factor no influía. Esto puede deberse a que la mayoría de las gestantes inmigrantes pertenecen a un nivel educacional similar. Las madres con mayor nivel de estudios mantienen más tiempo la LM en los países desarrollados, mientras que en los países en vías de desarrollo suele ocurrir lo contrario31. En España, nos encontramos actualmente con 2 sociedades que conviven simultáneamente y que pueden mostrar diferentes comportamientos y hábitos. Hace unas décadas en España era menos prevalente la LM entre las mujeres de alto nivel socioeconómico y que trabajaban fuera de su domicilio24. En los últimos años, existe un favorecimiento social hacia opciones saludables nutricionales, como es el caso de la LM.

La asociación entre la LMC y la edad materna o la paridad podría de nuevo relacionarse con el nivel de estudios en las madres de origen español y no así en las madres inmigrantes. En el grupo de las gestantes españolas, las de mayor nivel educacional también tienen mayor edad y mayor número de hijos.

Un mayor IMC pregestacional se asocia al mantenimiento de la LMC a los 4 meses de edad en las madres inmigrantes y no en las de origen español. Este dato no ha sido comunicado previamente y podría estar en relación con un mejor estado nutricional en aquellas madres inmigrantes con mayor prevalencia de LM. En nuestro medio, el sobrepeso materno es un factor protector para el inicio y el mantenimiento de la LM, mientras que la obesidad se asocia a una menor prevalencia de la misma35.

Otras variables que están asociadas con la prevalencia de LMC a los 4 meses de edad son las incidencias perinatales, la modalidad de parto y los parámetros antropométricos del lactante, pero solo en las madres de origen español. La no aparición de alteraciones perinatales y un mayor peso y longitud al nacimiento se asocian en nuestro medio a una mayor duración de la LMC en hijos de madres de origen español. Un estudio reciente ha observado cómo los lactantes con más peso mantienen más tiempo la LM32. También se ha descrito cómo el nacer pequeño para la edad gestacional tiene un 40% menos de probabilidad de mantener la LM a los 4 meses36. Se puede ver cómo un estado nutricional adecuado del RN y/o del lactante se asocia a una mayor probabilidad de mantener la LM. Todo lo anterior no ocurre en el grupo de hijos de madres inmigrantes de nuestra muestra, probablemente porque el riesgo de nacer con bajo peso es mucho menor, tal y como se ha mostrado recientemente (9,2% en españolas vs. 3,8% en inmigrantes)37. Las poblaciones de inmigrantes de algunos países industrializados presentan unas características obstétricas, culturales y maternas (edad, hábitos) que confieren un mejor estado global de salud del lactante21,37,38.

Como conclusión del presente estudio, la prevalencia de LMC durante los primeros meses de edad es más alta en las madres inmigrantes que en las de origen español y los factores socioculturales, obstétricos y perinatales que se asocian a la misma son diferentes entre ambos grupos. La asociación negativa entre el hábito tabáquico y la LMC no depende del origen de la madre. En las madres de origen español, un mejor nivel de estudios, el trabajar fuera del domicilio, la paridad, el parto vaginal, una buena evolución perinatal, así como mayores valores antropométricos del lactante, se asocian a una mayor probabilidad de mantener la LMC a los 4 meses de edad. En las madres inmigrantes, la LMC a los 4 meses se asocia con un mayor peso e IMC materno pregestacional. Estos hallazgos identifican los factores relacionados en nuestro medio con el mantenimiento de la LMC, así como las diferencias entre ellos según el origen de la madre. El conocimiento de estos factores ayudará al desarrollo de estrategias de promoción de LM específicas para los distintos grupos de riesgo.

El presente trabajo ha recibido financiación del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Economía y Competitividad: 1) Ayuda PI080559, concedida al Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud para el proyecto Crecimiento y Alimentación durante la Lactancia y la primera Infancia en Niños Aragoneses (CALINA), y 2) Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo (SAMID) RD08/0072.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.