Introducción
El déficit de hierro es la deficiencia nutricional más prevalente en los niños1-3 y la deficiencia subclínica de hierro es especialmente común en la primera infancia3,4. La anemia por deficiencia de hierro puede tener efectos adversos sobre el desarrollo cognitivo y motor5. De hecho, dicha deficiencia se ha relacionado con retraso mental y psicomotor, afectando a la capacidad de aprendizaje y al comportamiento5,6. Aunque existe controversia sobre si la anemia por deficiencia de hierro tiene un efecto negativo sobre el desarrollo, es obvio que se pueden tomar medidas para prevenir la deficiencia de hierro durante la infancia7.
Pasado el primer mes de vida, la leche de mujer no suministra el hierro suficiente para satisfacer la demanda para la eritropoyesis, de manera que se movilizan los depósitos de hierro para cubrir los requerimientos del lactante, produciéndose una depleción de dichos depósitos hacia los 6 meses de edad. Así pues, durante el primer año de vida la fuente de hierro en la dieta llega a ser crítica para mantener la síntesis de hematíes1,8. Para prevenir la deficiencia de hierro en el lactante y en el niño pequeño se ha recomendado dar suplementos de hierro o enriquecer con hierro las fórmulas lácteas y otros alimentos9,10. La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) ha recomendado que las fórmulas lácteas de continuación contengan 1-1,7 mg/100 kcal de hierro y que los niños de 1 a 3 años de edad consuman fórmulas suplementadas con hierro en sustitución de la leche de vaca10.
Existen evidencias de que el enriquecimiento con hierro de los alimentos para los lactantes y niños pequeños reduce el riesgo de padecer deficiencia de hierro11,12. Además, no existen contraindicaciones médicas para enriquecer con hierro las fórmulas lácteas para lactantes y niños de 1 a 3 años13. Sin embargo, algunos estudios han comunicado consecuencias negativas sobre el crecimiento7. El objetivo del presente estudio ha sido evaluar la influencia de una fórmula láctea enriquecida con hierro sobre el estado nutricional del hierro en niños de 1 a 3 años de edad.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron un total de 33 niños sanos (19 varones y 14 mujeres) con una edad media de 22,7 meses (rango 14-30 meses). El tamaño de la muestra se calculó con una diferencia supuesta del 5 % en los valores de transferrina y ferritina sérica y un valor unilateral de significación de 0,05. Para ser incluidos en el estudio, los niños debían tener una edad entre 12 y 30 meses, haber nacido a término, no padecer enfermedad ni haber tenido patología relevante desde el nacimiento hasta el momento de su inclusión en el estudio. Así mismo, los niños debían tener una alimentación variada, acorde con su edad y estar tomando leche de vaca. En todos los casos, los niños habían recibido lactancia materna entre 6 y 8 meses. Posteriormente y hasta el año de vida, recibieron fórmula láctea de continuación. La alimentación complementaria (cereales sin gluten, frutas, carne de pollo y vaca con verduras) se introdujo entre los 5 y los 7 meses de vida, gluten a partir de los 7 meses y pescado blanco a partir de los 9 meses. Se excluyeron todos aquellos niños que estuviesen tomando suplementos de hierro o hubiesen recibido transfusión de sangre o concentrado de hematíes o suplementos de hierro después de los 6 meses de vida. Los niños fueron distribuidos en 2 grupos, asignándose a cada grupo de forma aleatorizada y doble ciego. La aleatorización se llevó a cabo mediante asignación a uno de los 2 grupos del estudio aplicando tablas de aleatorización generadas con Statistica versión 5.0 (Statsoft, Tulsa, USA). El grupo experimental (TF) estuvo integrado por 16 niños (9 varones y 7 mujeres), los cuales tomaron 500 ml/día de una fórmula láctea para niños pequeños enriquecida con hierro y otras vitaminas y minerales (Puleva Peques 3®). Al grupo control (CM) fueron asignados 17 niños (10 varones y 7 mujeres) que consumieron diariamente 500 ml de leche entera de vaca. En la tabla 1 se recogen los datos del contenido en nutrientes de la leche entera de vaca y de la fórmula enriquecida con hierro. La tabla 2 muestra las características de cada uno de los grupos de niños. Puleva Food S.L. proporcionó las 2 fórmulas utilizadas en envases idénticos y para mantener el doble ciego del estudio, sólo la persona que entregó la fórmula láctea oportuna (identificadas como A o B) a los padres supo a qué grupo aleatorio correspondían las letras, no participando esta persona en los demás procedimientos del estudio. El investigador principal (J.M.) incluyó a los participantes y les asignó una letra aleatoria, sin conocer a qué grupo representaban las letras. Ni las familias ni los demás investigadores conocieron la asignación al grupo de leche entera de vaca o fórmula Puleva Peques 3®.
El protocolo de investigación fue aprobado por el comité ético y los detalles del estudio fueron explicados a los padres previamente a obtener su consentimiento para la inclusión del niño en el estudio.
Cada niño fue explorado al inicio del estudio y 4 meses después, obteniéndose las medidas de peso, talla e índice de masa corporal. Se supervisó la dieta en cada niño y se estimó la ingesta diaria de energía, proteínas, grasas, hidratos de carbono, fibra, colesterol y vitaminas. Para ello se entregó a los padres un cuestionario de frecuencia de ingesta semanal para que lo cumplimentasen al inicio y al final del estudio. Cada cuestionario fue cuantificado y se codificaron todos los alimentos para introducir los ítems en un programa de ordenador. La ingesta de nutrientes fue evaluada mediante el programa "Alimentación y Salud" desarrollado en el Instituto de Nutrición de la Universidad de Granada14. La base de datos de alimentos utilizada fue "Tablas de Composición de Alimentos Españoles"15.
Muestras de sangre y determinaciones bioquímicas
Tras 12 h de ayuno, las muestras de sangre venosa fueron obtenidas mediante tubos vacutainer que contenían ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y en tubos sin anticoagulante, tanto al inicio como al final del estudio. El suero se obtuvo tras centrifugación a 1.000 × g durante 10 min. El hierro sérico fue medido mediante espectrofotometría de absorción atómica (Parker Elmer Analyst 800). Transferrina y ferritina en suero se analizaron con un analizador Hitachi 911 Automatic Analyzer (Boheringer Mannhein). Hemoglobina, hematócrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM) y concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) se midieron con un aparato Advia 120 Hematology System (Bayer).
Análisis estadístico
Los datos antropométricos se expresaron como media ± desviación estándar (DE) y los datos analíticos como media ± error estándar de la media (SEM). Para los parámetros analizados que se distribuían normalmente la comparación entre grupos y tiempos se llevó a cabo mediante un modelo lineal general de varianza. Para aquellos otros parámetros que no seguían la normalidad la comparación entre grupos se llevó a cabo mediante el test de Mann-Whitney y los datos fueron analizados utilizando el programa estadístico SPSS (SPSS for Windows 12.0; SPSS Chicago, IL, USA).
Resultados
En el presente estudio se incluyeron en el estudio un total de 33 niños sanos con una edad media de 22,7 meses. El grupo TF estuvo integrado por 16 niños (9 varones y 7 mujeres) y al grupo CM fueron asignados 17 niños (10 varones y 7 mujeres). Durante el estudio, no hubo exclusiones por enfermedad o por ingesta de suplementos de hierro. En la tabla 2 se recogen los datos correspondientes a ambos grupos de niños. No existieron diferencias significativas entre ellos en cada tiempo del estudio y el incremento en peso y talla fue similar en los grupos de niños incluidos en el estudio.
En la tabla 3 se recoge la ingesta diaria calculada de energía y de nutrientes. Los niños del grupo TF tuvieron una menor ingesta de proteínas, grasas y colesterol y mayor de hierro e hidratos de carbono respecto del grupo CM. Los efectos de la intervención nutricional sobre el estado nutricional del hierro se exponen en las tablas 4 y 5. Se utilizó un valor de la concentración de hemoglobina menor de 110 g/l como punto de corte para definir la anemia, mientras que se tomó una concentración de ferritina en suero menor de 20 mg/dl como punto de corte para definir la deficiencia de hierro.
Al inicio del estudio en ninguno de los grupos se detectó anemia, si bien los niños del grupo TF mostraron unos valores de hemoglobina y hematócrito significativamente más bajos que en el grupo CM. Tras los 4 meses de intervención, desaparecieron las diferencias entre grupos en relación con la hemoglobina y el hematócrito, y se observó un valor de HCM más elevado en el grupo TF.
Con respecto a la ferritina sérica, no existieron diferencias entre grupos al inicio del estudio y los valores se encontraron dentro del rango de normalidad a lo largo del estudio, si bien tras el período de intervención el grupo TF presentó una concentración de ferritina más elevada que el grupo CM, estando el valor en este último grupo cercano a la deficiencia de hierro. Simultáneamente, el grupo TF presentó valores de transferrína más bajos que en el grupo CM al final de la intervención. Finalmente, las concentraciones séricas de hierro no cambiaron en ambos grupos.
Discusión
El principal hallazgo de este estudio fue que los niños sanos de 1-3 años de edad alimentados con una fórmula láctea suplementada con hierro durante 4 meses mantienen un mejor estado nutricional del hierro que los alimentados con leche de vaca, sin que parezca existir influencia sobre el crecimiento.
El cálculo de la ingesta diaria sugiere que los niños de ambos grupos tomaron una cantidad adecuada de energía y nutrientes, si bien hubo diferencias entre los 2 grupos de niños incluidos en el estudio. De hecho, la ingesta de hierro en el grupo TF fue más alta que en el grupo CM, mientras que ocurría lo contrario respecto de la ingesta de proteínas, grasas y colesterol. La fórmula suplementada tenía un contenido más alto de hierro y más bajo de proteínas, colesterol y grasas (tabla 1). Esto implica que el consumo de este producto puede influir significativamente sobre la ingesta de nutrientes. Además, puesto que la ingesta diaria calculada refleja una dieta de patrón occidental, con una excesiva ingesta de proteínas, el consumo de la fórmula suplementada puede conducir a una ingesta más cercana a la recomendada16, disminuyendo el porcentaje de energía que proveen las proteínas (19 % CM frente a 16 % TF) y grasas (34 % CM frente a 31 % TF) e incrementando la energía que proviene de los hidratos de carbono (49 % CM frente a 53 % TF). Este mejor perfil de ingesta puede ejercer a largo plazo una influencia positiva sobre la salud. Hoy día se conoce que la formación de la lesión aterosclerótica, responsable de la enfermedad cardiovascular en el adulto, comienza durante la infancia, habiéndose propuesto diversas estrategias, la dieta entre ellas, para promover un estilo de vida saludable durante la infancia y la adolescencia en pro de reducir el riesgo de padecer enfermedad coronaria en edades posteriores17. Así, debe evitarse el exceso de colesterol y de grasa saturada e incrementar la ingesta de grasa monoinsaturadas y poliinsaturadas. Existen muchas evidencias de que estos últimos ácidos grasos se asocian con un descenso en el padecimiento de enfermedad cardiovascular18. Por otro lado, se ha sugerido que un exceso en la ingesta de proteínas durante la infancia favorece el desarrollo de obesidad en edades posteriores de la vida17.
En relación con el hierro, el grupo TF mostró un incremento significativo de la ingesta diaria calculada de hierro. Virtanen et al19, también encontraron que los niños mayores de un año con un buen estado nutricional de hierro que tomaban leche de vaca, tenían una ingesta de hierro más baja que cuando tomaban leche de vaca suplementada con hierro en cantidades similares a la fórmula utilizada en el presente estudio, y sugirieron que el desarrollo cuantitativo de los depósitos de hierro se ve favorecido cuando los niños toman la leche de vaca suplementada con hierro. En nuestro estudio, el consumo diario de 500 ml de fórmula suplementada con 12 mg/l de hierro contribuyó a una ingesta diaria total de hierro de 16,14 mg, mientras que el consumo de 500 ml/día de leche de vaca resultó en una ingesta total de hierro de 12,90 mg/día. Si asumimos que se absorbe el 10 % del hierro ingerido20, la cantidad diaria absorbida de hierro sería de 1,64 mg en el grupo TF y de 1,29 mg en el grupo CM. Aunque en ambos grupos de niños se satisfacen los requerimientos de hierro, el hecho de que el grupo TF mantenga mejor el estado nutricional de hierro, como se refleja en los valores de ferritina, sugiere una mejor biodisponibilidad del hierro en los niños de dicho grupo. De hecho, se ha publicado que la leche de vaca disminuye la biodisponibilidad del hierro debido a la alta proporción de hierro que se encuentra unido a la caseína y a la alta concentración de calcio13.
Esta alta ingesta de hierro parece ser la responsable de la mayor concentración sérica de ferritina en el grupo TF respecto del grupo CM, presentando además los niños de este último grupo una concentración de ferritina cercana a la deficiencia de hierro. Este efecto se acompaña por una menor movilización del hierro desde los depósitos corporales como sugiere el menor valor de la transferrina en el grupo TF al final del estudio. La contribución de la fórmula en el mantenimiento del estado nutricional del hierro se reflejó también en los valores de hemoglobina, hematócrito y CHCM. Estudios previos han puesto de manifiesto que los niños alimentados con fórmula suplementada con hierro desde los 9 a los 18 meses de edad21 o desde los 12 a los 18 meses de edad19 muestran un mejor estado nutricional del hierro, con mayores concentraciones de ferritina al compararlos con los alimentados con leche de vaca. Williams et al12 describió que el uso de fórmulas enriquecidas en hierro en sustitución de la leche de vaca prevenía la anemia por deficiencia de hierro en los niños, bajando la incidencia desde el 33 % al 2 %. Fuchs et al22, al estudiar niños con una ingesta media de hierro superior a la recomendada, observaron que los niños alimentados con leche de vaca y cereales fortificados con hierro tuvieron unos valores de ferritina y VCM más bajos que los niños que tomaron una fórmula láctea suplementada con hierro, y que el número de niños con una concentración de ferritina inferior a 12 μg/l fue mayor en el primer grupo de los referidos. Concluyeron que la deficiencia de hierro no era debida a una ingesta inadecuada sino a una relativamente pobre biodisponibilidad del hierro en los cereales. En ambos grupos, la ingesta de vitamina C fue muy similar (CM: 79,5 ± 5,8 mg/día y TF: 73,9 ± 5,4 mg/día) por lo que pensamos que este factor afectó de forma similar a la biodisponibilidad del hierro en ambos grupos de niños.
A diferencia con algunos estudios que han comunicado posibles consecuencias negativas de dar suplementos de hierro a los niños, particularmente sobre el crecimiento7, en el presente estudio no se han observado y la tasa de crecimiento fue similar en ambos grupos de niños, lo que puede sugerir que en los niños de 1 a 3 años de edad no hay aparentemente efectos adversos derivados de suplementar con hierro una fórmula láctea diseñada para niños de corta edad, si bien no se pueden sacar conclusiones ya que el número de niños no es suficiente y el tiempo de estudio ha sido corto. Así mismo, tampoco se observaron diferencias entre los 2 grupos en cuanto al número y duración de episodio de infección, si bien otros autores correlacionaron la suplementación con hierro con el aumento en la incidencia de infecciones23 y diarreas24. En este sentido, la Academia Americana de Pediatría9 ha manifestado que no existe contraindicación médica en suplementar con hierro las fórmulas de continuación y las llamadas fórmulas de crecimiento para niños mayores de un año.
En conclusión, nuestros resultados sugieren que una ingesta de 500 ml/día de una fórmula láctea para niños pequeños suplementada con hierro contribuye mejor que la leche de vaca en mantener un adecuado estado nutricional del hierro en niños de 1 a 3 años de edad.
Correspondencia: Dr. J. Maldonado Lozano.
Departamento de Pediatría. Facultad de Medicina.
Avda. de Madrid, 11. 18012 Granada. España.
Correo elecrónico: jmaldon@ugr.es
Recibido en febrero de 2006.
Aceptado para su publicación en septiembre de 2006.
