La Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) es una bacteria gramnegativa intracelular obligatoria, con un tropismo especial para las células del epitelio escamoso de las mucosas. El único reservorio es el hombre1.

En los EE. UU. es la enfermedad de transmisión sexual más prevalente y afecta a más de 4 millones de personas por año. En el adulto la causa es por uretritis, salpingitis, endocervitis, enfermedad inflamatoria pélvica y conjuntivitis folicular.

En el embarazo la infección puede asociarse a prematuridad y bajo peso al nacer2. Los recién nacidos de madres con C. trachomatis tienen del 60 al 70% de probabilidad de infectarse durante el paso por el canal del parto2. Algunos estudios sugieren que también puede producirse transmisión intrauterina en las últimas semanas del embarazo, especialmente si ha habido rotura prematura de bolsa amniótica asociada3.

La infección perinatal provoca una colonización de la faringe, el recto y la vagina de los recién nacidos. Cerca del 30 al 50% de estos niños desarrollarán conjuntivitis de inclusión y el 10–20% neumonía4.

Estudio retrospectivo de 13 años de duración, en el que se incluyó a todos los pacientes de menos de un año de vida ingresados con el diagnóstico de infección a C. trachomatis entre enero de 1997 y diciembre de 2009 en el Servicio de Pediatría del Hospital Profesor Doutor Fernando Fonseca.

El Hospital Profesor Doutor Fernando Fonseca es un centro hospitalario terciario, localizado en el área metropolitana de Lisboa, que sirve a una población estimada de 700.000 habitantes y tiene en media 4.752 partos/año.

La infección por C. trachomatis se diagnosticó por imunofluorescencia directa, con detección del antígeno en el raspado ocular (bioMérieu, Francia) y del anticuerpo (IgM) en la sangre (EuroImmun, Alemania).

Fueron analizados los datos maternos referentes a edad en el embarazo, la raza, las condiciones socioeconómicas, la historia obstétrica previa y otras coinfecciones maternas, como VIH-1 y 2, sífilis, citomegalovirus, toxoplasmosis, virus de la hepatitis B (VHB) y Streptococcus del grupo B.

Se analizaron los datos de los niños referentes a edad, sexo, edad gestacional, parto y periodo neonatal, cuadro clínico (conjuntivitis y/o infección respiratoria), pruebas complementares de diagnóstico, complicaciones, tratamiento y evolución.

El tratamiento estadístico se realizó mediante el programa SPSS for Windows 11,5. Fueron utilizados la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza para las variables continuas (con distribución normal) y la prueba de Mann-Whitney como prueba no paramétrico. Las variables discontinuas se estudiaron con las pruebas de la χ2 y de Fisher, con al cálculo de la odds ratio. Los valores de p inferiores a 0,05 fueron considerados estadísticamente significativos.

Se incluyó en el estudio a 46 niños, con una incidencia de 0,7 casos por 1.000 recién nacidos vivos, que varió a lo largo de los años del estudio, entre 0,2/1.000 y 1,4/1.000. (Figura 1).

Figura 1. Incidencia de la infección por Chlamydia trachomatis en los recién nacidos/lactantes.

La mediana de edad materna en el embarazo fue de 25 años (rango: 16–42) y 17 de las madres pertenecían a un medio socioeconómico desfavorable (37,0%). En 4 casos (8,7%) había historia previa de infección vaginal en el embarazo pero en ningún caso hubo detección de C. trachomatis por el obstetra o médico de atención primaria. Ocho embarazadas (17,4%) tenían antecedentes de abortos previos, en un caso espontáneo. El número de embarazos previos fue de 1,74±1,22 de media (rango: 0–5). Siete (15,2%) madres tenían otras coinfecciones: Streptococcus del grupo B (5), Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) (1) y AgHBs (1).

De los 46 niños ingresados con infección por C. trachomatis, el 65,2% eran varones; el 78,3% tenía menos de 2 meses de edad (mediana; 31,5 días; rango: 7 días-11 meses). El 26,1% tenía menos de 28 días de vida. El parto fue vaginal en el 81,4% de los casos: eutócico (67,4%), fórceps (2,2%) y ventosa (6,5%). En 8 casos (17,4%) el parto fue mediante cesárea, ninguna de ellas electiva. La rotura de bolsa fue superior a 12h en 6 casos (13,0%). La edad gestacional media fue de 38,4±2,8 semanas (rango: 26–41 semanas)y los recién nacidos pretérmino fueron 5. El peso medio al nacer fue 3.016±633g (rango: 940-4.230g) y 3 (6,5%) niños eran de bajo peso para la edad gestacional.

El cuadro clínico más frecuente fue la infección respiratoria en 41 casos (89,1%), conjuntivitis en 17 (36,9%). La conjuntivitis apareció de media al 30.° día de vida (rango: 7–52 días). La conjuntivitis fue previa a la infección respiratoria en 4 (23,5%) de los niños y coincidente en 8 (47,1%) de los niños; en los restantes 5 casos (29,4%) ocurrió aisladamente y fue diagnosticada durante el ingreso por motivos diferentes. En la mayoría (90,9%) se manifestó por lagrimeo y posteriormente exudado purulento unilateral.

La infección respiratoria apareció de media al 45.° día de vida (rango: 8 días-11 meses). Clínicamente, se manifestó por tos (84,8%), en accesos en el 50,0% y asociada a dificultad respiratoria en el 94,7%. Veintinueve (63,0%) de los niños habían presentado rinorrea purulenta anterior.

De los 41 niños con infección respiratoria, 6 (17,6%) presentaban leucocitosis (leucocitos > 15.000/μl) y eosinofilia (eosinófilos > 500/μl). No hubo alteraciones en los valores de hemoglobina. En un caso la proteína C reactiva fue superior a 5mg/dl (Tabla 1).

Tabla 1. Resultados de los exámenes de laboratorio en los niños con infección respiratoria por Chlamydia trachomatis.

De los 41 casos de infección respiratoria, 38 realizaron radiografía de tórax y 34 (89,5%) presentaban alteraciones. El patrón radiológico más frecuente fue el infiltrado intersticial, encontrado en 25 (65,8%) casos. En 7 (18,4%) se presentó como condensación pulmonar.

Diez (29,4%) niños con neumonía presentaron complicaciones: hipoxemia (9), apnea (3), otitis media aguda (2) y atelectasia (1). La edad media de estos pacientes fue de 2,39 meses. La hipoxia (75 vs 16,7%; p=0,03) y los episodios de apnea (50 vs 2,8%; p=0,022) fueron más frecuentes en los ex prematuros.

Se realizó tratamiento con eritromicina en 20 niños (43,5%) y con otros antibióticos en 11 (23,9%). Quince niños (32,6%) realizaron únicamente tratamiento sintomático. Solo tres de las madres fueran enviadas a consulta de ginecología para tratamiento.

En la mayoría (80,5%), la evolución fue favorable; 5 fueron reinternados por infección respiratoria y 8 (17,4%) desarrollaron sibilancias recurrentes. La mayoría de los niños con evolución desfavorable (5/8) no fueron tratados con macrólidos (62,5 vs 37,5%; p=0,44).

En Portugal, la incidencia de la infección por C. trachomatis en el lactante es desconocida. En nuestra serie, la variabilidad de la incidencia puede corresponder, no a una variación real de la incidencia, sino a un diferente abordaje diagnóstico de los equipos médicos al largo de los 13 años del estudio. La incidencia de la infección por C. trachomatis en el niño refleja de forma indirecta una infección materna durante el embarazo. En Portugal, en el área de Lisboa, Brito de Sá et al5 señalan una prevalencia de infección genital del 4,6% en mujeres con edad inferior a los 30 años, siendo ésta superior en la raza negra (9,8%).

Son conocidos varios factores de riesgo para esta infección: nivel socioeconómico bajo, adolescentes sexualmente activas, edad inferior a 24 años, existencia de más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, la no utilización de los métodos de barrera o la presencia de otras enfermedades de transmisión sexual4, 5, 6. En nuestra serie, solamente una madre era adolescente, lo que presupone la existencia de otras situaciones de riesgo para la infección genital por Chlamydia. Un porcentaje importante (37,0%) provenía de una clase socioeconómica desfavorecida. Se verificó también la existencia de otras enfermedades de transmisión sexual, como la coinfección por VIH-1 y VHB. El número de mujeres que previamente habían recurrido a la práctica de la interrupción voluntaria del embarazo podría, de alguna forma, reflejar una dificultad de acceso a los métodos de anticoncepción eficaces como los métodos de barrera.

La infección materna a C. trachomatis durante el embarazo está asociada a complicaciones perinatales y neonatales. McGregor et al7 sugieren la existencia de una asociación entre la colonización genital por esta bacteria y la rotura prematura de membranas. Este hecho puede relacionarse con la prematuridad ocurrida en 5 de los niños; uno fue un gran prematuro de 26 semanas de gestación. En nuestro estudio hay también referencia a una madre con aborto espontáneo previo. Witkin8 sugiere que puede existir una asociación entre la respuesta inmunitaria materna a la infección por este microorganismo y el riesgo de aborto espontáneo.

La transmisión de C. trachomatis ocurre predominantemente durante el paso por el canal del parto. De hecho, la mayoría de nuestros niños nació por parto vaginal, por lo que ésta fue, presumiblemente, la forma de transmisión. Hubo, sin embargo, 8 que nacieron por cesárea y, a pesar de no haber pasado por el canal del parto, en todos existía trabajo de parto con rotura de membranas, lo que podrá justificar de esa manera la posible vía de transmisión.

En relación con los niños, se observó un porcentaje sorprendentemente alto de varones (65,2%), para lo cual no encontramos explicación. La presentación clínica fue la descrita clásicamente en la literatura.

La conjuntivitis por C. trachomatis afecta en las primeras dos semanas de vida al 30–50% de los neonatos hijos de madres infectadas4, 9, pero si se produce rotura prematura de membranas puede ser más precoz. Sin embargo, la infección puede presentarse de forma más tardía, hasta la 14.ª semana de vida4, como ocurrió en nuestra serie; en uno de los casos ocurrió al 52.° día de vida. Las manifestaciones clínicas en nuestra serie son similares a las ya descritas: exudado purulento, inyección conjuntival y edema palpebral, sin observarse los folículos que característicamente se presentan en los adultos4, 9. La afectación de la córnea es limitada y normalmente se produce sin secuelas, pero en la ausencia de tratamiento adecuado la infección puede mantenerse latente meses o incluso años9.

Cerca del 70% de los recién nacidos con infección perinatal por C. trachomatis tienen infección nasofaríngea; sin embargo, la mayoría de estas infecciones son asintomáticas y pueden persistir durante los primeros 3 años de vida. Solo el 30% de los pacientes con infección nasofaríngea desarrollan neumonía10. La neumonía ocurre típicamente entre la 2,ª y la 15,ª semana de vida, precedida por un cuadro respiratorio alto afebril con rinorrea. En nuestra serie, la neumonía ocurrió con más frecuencia entre la 4.ª y la 5.ª semanas de vida, a pesar de registrarse un caso mucho más tardío a los 11 meses. Como se verificó en nuestra casuística, la neumonía se caracteriza por tos en accesos y signos de dificultad respiratoria1, 4, 10, y la hipoxemia y la apnea son más comunes en los ex prematuros11. La infección puede además afectar a otros órganos, provocando endocarditis, otitis media aguda, coroiditis, meningoencefalitis y pustulosis palmoplantar crónica12.

No hay una imagen radiológica patognomónica para el diagnóstico de estas infecciones. Aunque el patrón más común sea la hiperinsuflación, otros patrones radiológicos pueden observarse a pesar de ser infrecuente la condensación lobar y el derrame pleural no ser típico de ésta infección1, 10, 13.

Los hallazgos analíticos de laboratorio son variables. Clásicamente, se describen eosinofilia y aumento de las inmunoglobulinas séricas, pero este hecho no se verifica en todos los niños1, 4 como se constató en nuestra serie, en la cual solamente el 19,6% de los niños presentaban eosinofilia.

El diagnóstico de conjuntivitis por C. trachomatis se hace por cultivo del agente en medios celulares (gold-standard) o por métodos no culturales13. La imunofluorescencia directa permite la identificación de las células infectadas a través de anticuerpos específicos. Tiene una alta especificidad (98–99%) y sensibilidad (80–990%), y es la prueba utilizada en muchos laboratorios. En los niños con conjuntivitis, la detección de IgM sérica anti-C. trachomatis no está indicada, una vez que los niveles séricos están habitualmente poco elevados14. El diagnóstico debe realizarse por imunofluorescencia directa del raspado ocular. En la neumonía, la determinación de IgM sérica específica es el método diagnóstico de elección, una vez que los niveles séricos de IgM específica son más elevados13, 14.

El tratamiento puede efectuarse con macrólidos, tetraciclinas o rifampicina. En los niños se preconiza la eritromicina para las infecciones respiratorias a dosis de 40–50mg/kg/día durante 14 días. La terapéutica tópica de la conjuntivitis con tetraciclina es insuficiente, por lo que siempre se debe asociar a eritromicina por vía oral durante el mismo período. La amoxicilina ha sido investigada como potencial agente en el tratamiento, particularmente en la mujer embarazada, con resultados superponibles a los de la eritromicina15; sin embargo, no existen estudios relativos a su utilización en el tratamiento del niño.

En nuestro estudio, la evolución fue favorable en la mayoría de los niños, pero 5 fueron reingresados y 2 desarrollaron sibilancias recurrentes. A pesar de no ser típicamente descrita como causa de hiperreactividad bronquial, la infección por C. trachomatis, por el hecho de ocurrir a una edad tan temprana, puede dejar secuelas.

El diagnóstico de infección por C. trachomatis en un niño debe implicar siempre el tratamiento de la madre y su pareja. En la mujer, la infección es frecuentemente asintomática, pero puede manifestarse como uretritis, bartolinitis, cervicitis, endometriosis, salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica, perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), artritis y dolor pélvico crónico6. En el embarazo, además del riesgo añadido de prematuridad7 y aborto8, está asociada a embarazo ectópico y puede producir infertilidad de causa tubárica6, 15, 16. En el varón es la principal causa de uretritis no gonocócica y puede causar también epididimitis, prostatitis, proctitis, proctocolitis e infertilidad6. Por eso, los médicos y matronas responsables del control del embarazo deberán tener presente esta patología y su correcto tratamiento, que debería realizarse con amoxicilina.

En Portugal, la prevalencia de la infección por C. trachomatis en el recién nacido es desconocida y es probablemente una infección subdiagnosticada. Este microorganismo se debe valorar en la etiología de las conjuntivitis e infecciones respiratorias durante el primer año de vida, durante el que puede dejar secuelas de sibilancias recurrentes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Carlos Gil Escobar.

☆ Presentado en el 24th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Infectious Diseases-ESPID. Basel. 3–5 Mayo 2006.

Recibido 8 Agosto 2010

Aceptado 31 Octubre 2010

Autor para correspondencia. joana.jm@gmail.com