La prevalencia del asma infantil en España, según los resultados del estudio ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood), es del 10,7% en niños y del 8,2% en niñas a los 6–7 años, y del 9,3% en niños y del 9,2% en niñas a los 13–14 años1. Estas cifras se han mantenido constantes en los niños mayores entre 1994 y 2002, y han aumentado de forma notable en los niños de 6–7 años1. En el lactante y en el preescolar no hay estudios que aporten datos tan precisos, debido en parte a la falta de un criterio unánime para definir el asma en las etapas precoces de la vida. Por este motivo, la información procedente de la mayor parte de los estudios a estas edades suele expresarse en términos de bronquitis sibilantes (BS), sibilancias recurrentes o enfermedades que cursan con sibilancias2.

Entre los pediatras existe un interés creciente por el conocimiento de la epidemiología e historia natural de las BS del lactante y el preescolar, debido principalmente a:

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  Su elevada prevalencia: es uno de los principales motivos de consulta tanto en el ámbito ambulatorio como en el hospitalario.

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  La existencia de diversos fenotipos de BS, cada uno con sus propios factores de riesgo y su curso evolutivo, difíciles de diferenciar en la práctica clínica.

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  La influencia de la intervención precoz de algunos factores, como las infecciones virales, la alimentación y la exposición a alérgenos ambientales en el desarrollo posterior de asma.

Pocos estudios epidemiológicos han analizado en nuestro medio la prevalencia de las BS en estas edades, así como los posibles factores de riesgo asociados. En la actualidad se está desarrollando el Estudio Internacional de las Sibilancias en el Lactante en el que participan España, Portugal y varios países de Latinoamérica3. Es el primer estudio multicéntrico internacional a estas edades y está basado en la metodología del estudio ISAAC4.

El presente trabajo forma parte del proyecto de investigación RESPIR (Registro y Análisis Epidemiológico de las Sibilancias y el Asma en una Población Infantil de La Ribera), cuyo principal objetivo es determinar la incidencia de las BS en el lactante (fase i) y preescolar (fase ii) en la población de Alzira (Valencia) y sus repercusiones (visitas a urgencias, hospitalizaciones y consumo de corticoides orales). Otros objetivos son analizar los posibles factores de riesgo asociados y describir su historia natural en nuestra población. En este artículo se presentan los resultados del análisis efectuado a los 6 meses de edad, aunque a continuación se expone la metodología de la fase i del proyecto RESPIR en su conjunto.

Estudio longitudinal prospectivo de cohortes, basado en una cohorte de nacimiento. Realizado en el Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de La Ribera (Alzira), perteneciente al Departamento de Salud 11 de la Comunidad Valenciana. Revisado y aprobado por la Comisión de Investigación del Hospital.

Recién nacidos (RN) procedentes de la población de Alzira, con fecha de nacimiento entre marzo de 2007 y noviembre de 2008. En la tabla 1 se especifican los criterios de exclusión y la definición de los distintos grupos de pacientes.

La incidencia acumulada de BS en los primeros 6 meses de vida en nuestra población es algo superior a la reflejada en otros estudios prospectivos. El estudio ALSPAC (Avon Longitudinal Study of Parents and Children), llevado a cabo en Bristol (Reino Unido), estableció una incidencia a los 6 meses de vida del 21,5%7. Martindale et al siguieron a una cohorte de RN en Aberdeen (Escocia), y en este caso la incidencia fue del 19,1%8. En el estudio de Verhulst et al, realizado en Wilrijk (Bélgica), el 18,4% de los niños presentó al menos un episodio de BS en los primeros 6 meses de vida9. Los valores más bajos a esta edad son los publicados por Henderson et al, procedentes de un estudio realizado en 2 poblaciones de la República Checa, en el que la incidencia fue del 10,3%10.

Nuestras cifras superan incluso a las observadas en algunos trabajos en los que el punto de corte se estableció en el primer año de vida. En la cohorte sueca estudiada por Alm et al, el 20,2% de los lactantes había presentado al menos un episodio de BS en los primeros 12 meses, mientras que el 5,3% había presentado 3 o más episodios11, cifra que se asemeja bastante a la observada en nuestra población a los 6 meses. La incidencia de bronquiolitis en el primer año de vida en la cohorte de Tucson fue del 19,6%12, mientras que en el estudio de Verhulst et al el 23,5% de los niños había presentado algún episodio de sibilancias en el mismo período9. En nuestro medio disponemos de los datos del estudio AMICS (Asthma Multicenter International Cohort Study)13, en el que la incidencia acumulada de BS en el primer año de vida fue del 28% en Barcelona y del 24% en Menorca. Por otro lado, la prevalencia de episodios de sibilancias en el lactante según los primeros datos del Estudio Internacional de las Sibilancias en el Lactante oscila entre el 28,7% en Valencia y el 39,1% en Cartagena. Si se trata de sibilancias recurrentes (3 o más episodios), las cifras más bajas vuelven a registrarse en Valencia (12,1%) y las más altas en Bilbao (18,6%). En lo que respecta a visitas a urgencias e ingresos hospitalarios, Valencia alcanza las cifras más altas, con una prevalencia del 21,4 y el 5,4% respectivamente14.

Diversos autores han señalado el tabaquismo materno durante el embarazo como factor de riesgo de BS en los primeros años de vida15–19, aunque en este estudio no se ha observado esa asociación. Dado que la información sobre el tabaquismo procede exclusivamente de la encuesta verbal realizada poco después del parto, podría pensarse en la existencia de un sesgo debido a un menor reconocimiento del hábito tabáquico por parte de la madre. Aun asumiendo que los cuestionarios sobre tabaquismo se ajustan bastante a la realidad20, reconocemos como limitación de nuestro estudio el hecho de no haber empleado medidas objetivas, como los niveles de cotinina en orina o en plasma en la madre o el niño. En cualquier caso, la variable “exposición al tabaco”, que tiene en cuenta tanto el tabaquismo prenatal como el posnatal en la madre o el padre, aumentó de forma significativa el riesgo de BS en comparación con la nula exposición.

La falta de asociación entre el peso al nacimiento y los episodios de sibilancias en los primeros 6 meses de vida se ha descrito en otros estudios, aunque para el caso de las sibilancias de inicio tardío (pasados los 6 meses) el riesgo es mayor en los niños con menor peso al nacer8. Linnenberg et al hallaron una mayor incidencia de BS en niños de bajo peso durante los primeros 18 meses de vida, independientemente de la edad de inicio21. En cambio, Taveras et al no apreciaron ninguna relación entre este antecedente y la aparición de BS durante los 2 primeros años de vida22. Al margen de estas discrepancias, hay que señalar que sólo el 7% de los niños de nuestra muestra tuvo un peso al nacimiento menor de 2.500g. Por eso es probable que pequeñas diferencias con el resto de los niños no alcancen significación estadística. Además, la mayoría de los trabajos que encuentran una asociación entre el peso al nacimiento y la aparición de sibilancias se basan en poblaciones de edad gestacional y peso muy inferiores a los de nuestro estudio23–27.

Algunos factores de riesgo, como la edad materna, el antecedente de asma materno y el origen inmigrante, no asociados a la aparición de BS en el análisis bivariante, pasan a formar parte del modelo multivariante. En el caso de la edad de la madre, se comportaron como factores de confusión la existencia de hermanos mayores y el origen inmigrante. Efectivamente, las madres multíparas suelen ser más añosas que las primíparas, con lo que el posible factor protector de la edad queda contrarrestado por el riesgo que supone tener hermanos mayores. Además, el promedio de edad de las madres inmigrantes fue significativamente menor que el resto. Dado que el riesgo de BS fue inferior en los niños de origen inmigrante, el posible efecto negativo de la juventud materna queda de esta manera compensado. Al ajustar el modelo incluyendo estas variables, la edad materna se comporta como un factor protector independiente sobre la aparición de BS, como han señalado otros autores28. En cuanto al antecedente de asma en la madre, la existencia de hermanos mayores vuelve a actuar como principal factor de confusión. Se ha dado la circunstancia de que las madres con antecedentes de asma presentan un único hijo en una proporción significativamente mayor que el resto de las madres. De esta manera, el efecto negativo del antecedente materno de asma queda enmascarado en el análisis bivariante por el efecto protector derivado de la ausencia de hermanos mayores.

Hay que destacar el efecto protector que supone ser hijo de inmigrante sobre la aparición de BS, después de ajustar según distintos factores como la lactancia materna, la existencia de hermanos mayores, la edad de la madre y el nivel educacional. Migliore et al también observaron una menor incidencia de bronquitis en los 2 primeros años de vida en los niños italianos hijos de padres inmigrantes, sin una explicación clara que justificara este hallazgo29. Cabría pensar en la posible influencia de determinados factores relacionados con el estilo de vida o factores genéticos que actuarían como protectores frente a las sibilancias. En este sentido, debemos señalar que la mayor parte de los inmigrantes de nuestro estudio proceden de Europa del Este, cuyos países presentan una menor prevalencia de asma4. En cualquier caso, hubiera sido interesante disponer de estudios de función pulmonar al nacimiento, con el fin de detectar posibles diferencias entre niños de una u otra procedencia.

El nivel educacional ha quedado descartado del modelo final. En este caso, los principales factores de confusión han sido la exposición al tabaco, la menor edad gestacional y la existencia de hermanos mayores. Todos ellos son factores de riesgo independientes de BS y su participación es mayor conforme disminuye el nivel educacional. Tras ajustar por estas variables, el efecto del nivel educacional sobre la aparición de BS desaparece y su inclusión en el modelo final no aumenta la capacidad predictiva de éste.

El antecedente de atopia en la madre queda excluido debido al efecto de confusión generado por el trimestre de nacimiento. Casualmente, la proporción de niños nacidos en el trimestre de mayor riesgo —el tercero—, fue mucho mayor en los hijos de madres con antecedentes de atopia, lo que hace que exista una asociación espuria entre este antecedente y la aparición de BS.

También quedan descartados el antecedente de asma y atopia en el padre, la atopia en los hermanos y la existencia de dermatitis atópica en el niño, lo que estaría en concordancia con lo que han observado autores como Linnenberg et al21.

El resto de los factores que forman parte del modelo final —sexo masculino, tiempo de lactancia materna, existencia de hermanos mayores, trimestre de nacimiento y edad gestacional— coinciden con los ya señalados en anteriores publicaciones6–12.

En conclusión, hemos detectado una alta incidencia de BS en los primeros 6 meses de vida, que supera la de otras poblaciones europeas. Los factores de riesgo independientes para la aparición de BS son el sexo masculino, la menor edad gestacional, el nacimiento en el tercer y cuarto trimestre del año, la menor edad materna, la existencia de hermanos mayores, la exposición al tabaco y el antecedente de asma en la madre. Los factores protectores son la lactancia materna durante un período igual o superior a 3 meses y el origen inmigrante de los padres. El riesgo más alto corresponde a la existencia de hermanos mayores y al nacimiento en el tercer trimestre del año, lo que refleja el importante papel de las infecciones víricas como desencadenante de las BS a estas edades. Es objeto de futuros análisis averiguar la influencia de éstos y otros factores sobre el riesgo de BS en edades posteriores.