En muchas áreas geográficas del mundo, incluyendo España, la investigación epidemiológica ha constatado una elevada prevalencia de síntomas relacionados con el asma y las enfermedades alérgicas en los niños al inicio de su período escolar1,2. También anteriormente, durante las etapas de lactante y preescolar, las manifestaciones clínicas respiratorias y cutáneas de posible naturaleza alérgica son muy frecuentes y, desde el punto de vista de la asistencia sanitaria, motivo de un buen número de consultas en atención primaria3,4. En los niños pequeños, los síntomas asmatiformes y las alteraciones cutáneas englobadas bajo el término dermatitis, aun cuando generalmente de carácter leve o moderado, constituyen un desafío para los clínicos del primer nivel asistencial, debido a la coexistencia de fenotipos de significado y pronóstico diferentes. Así, por ejemplo, las sibilancias de aparición precoz pueden ser transitorias en el corto plazo, tender a la desaparición al finalizar la edad escolar o acabar por configurarse como asma que persiste más allá de la adolescencia5–7. También la dermatitis atópica parece reconocer variantes, y aunque con frecuencia acaba por remitir, puede seguir un curso variable y recidivar en la edad adulta8,9. Los 2 procesos, además, participan de la secuencia clínica conocida como marcha alérgica, y recientemente se ha considerado que su coexistencia puede constituir un fenotipo de mal pronóstico en lo que respecta a la función pulmonar10,11. De cualquier forma, y sea cual fuere la relación íntima entre el asma y la dermatitis atópica, resulta evidente el papel que en la génesis y persistencia de ambos procesos desempeña la sensibilización alérgica, definida por la síntesis de inmunoglobulina E alergenoespecífica (IgEAE) frente a substancias comunes adquiridas por vía inhalatoria (neumoalérgenos) o digestiva (trofoalérgenos)7,10–13.

Si bien la historia natural de las enfermedades alérgicas se ha investigado ampliamente mediante estudios de cohortes poblacionales seguidos desde el nacimiento, existe menos información acerca de las características de la sensibilización dependiente de IgE en niños pequeños que presentan manifestaciones clínicas supuestamente relacionadas con la alergia10,14. En relación con esta cuestión, el estudio Aplicaciones de Phadiatop infant® en la Alergia Infantil (APiA), desarrollado en España con el objetivo primario de evaluar la exactitud de este test diagnóstico y su utilidad para la identificación precoz de la atopia, se ha ocupado del perfil de sensibilización alérgica en lactantes y preescolares que recibieron asistencia en el primer nivel asistencial por episodios de sibilancias o dermatitis atópica. Con un diseño multicéntrico basado en atención primaria, el estudio APiA programó la determinación sistemática de IgEAE circulantes frente a neumoalérgenos y trofoalérgenos comunes, circunstancia que ofreció la oportunidad de caracterizar la sensibilización IgEAE en la población infantil de distintas áreas geográficas españolas. Así, pues, el presente artículo plantea la descripción de la prevalencia y el tipo de sensibilización alérgica en niños de entre 0 y 5 años de edad con sibilancias o dermatitis atópica, y el análisis de la influencia que sobre el riesgo para presentar tal afección tienen distintos factores de carácter demográfico y ambiental; se hace especial énfasis en las variaciones observadas al respecto entre las regiones atlántica, continental y mediterránea que conforman la diversidad geoclimática de la península ibérica.

En la visita de estudio la familia respondió a un cuestionario acerca de las características del hábitat residencial, número de hermanos y orden en la fratría, tipo de lactancia y, en su caso, duración de la lactancia natural, edad a la que el niño inició la asistencia a guardería, tabaquismo de la madre en la gestación y de los convivientes en la actualidad y presencia de mascotas en el hogar (anexo II, cuestionario ambiental). Se consideró lactancia materna la alimentación exclusiva con leche humana de al menos un mes de duración.

Se estudiaron 468 niños, con predomino de varones, de entre 0 y 5 años de edad, de los que tres cuartas partes habían tenido 3 o más episodios de sibilancias y a la mitad se los había diagnosticado de dermatitis atópica. Con respecto a la sensibilización alérgica, más de un tercio de los niños tuvo al menos una prueba de IgEAE≥0,35 kU/l, de forma que una cuarta parte del conjunto presentó sensibilización a inhalantes y, asimismo, una cuarta parte presentó sensibilización a alimentos (tabla 1). Por fenotipos clínicos, la prevalencia de sensibilización dependiente de IgE casi alcanzó un tercio de los niños con “sibilancias sólo”, superó la mitad de los niños con “dermatitis sólo” y ocupó un lugar intermedio entre ambas proporciones en los niños con “sibilancias y dermatitis”. En relación con la edad, la prevalencia de sensibilización alérgica fue más alta en los niños de 3 a 5 años que en los de 0 a 2 años, circunstancia debida en buena medida al incremento de la sensibilización a neumoalérgenos ocurrida entre los primeros en los 3 fenotipos considerados (tabla 2).

En el conjunto de niños estudiado, el análisis bivariante encontró una asociación de la sensibilización alérgica global con el sexo, la edad, el área geoclimática, el tipo de lactancia, la dermatitis atópica actual y moderada-grave y el diagnóstico de alergia/intolerancia a alimentos; una asociación de la sensibilización a neumoalérgenos con el sexo, la edad, el área geoclimática, el tipo de lactancia, ir a guardería antes de cumplir 2 años, tener sibilancias sin infección respiratoria aguda concomitante, la dermatitis atópica moderada-grave y los diagnósticos de laringitis aguda, rinitis alérgica y alergia/intolerancia a alimentos, y una asociación de la sensibilización a trofoalérgenos con el sexo, el área geoclimática, tener más de 3 episodios de sibilancias, la dermatitis atópica actual y moderada-grave y el diagnóstico de alergia/intolerancia a alimentos (tabla 3). Sin embargo, muchas de las asociaciones referidas perdieron su significación en el análisis multivariante, de forma que sólo se mantuvo un incremento del riesgo en el sexo masculino para la sensibilización tanto global como a neumoalérgenos y trofoalérgenos, la edad para la sensibilización global y a neumoalérgenos, el área geoclimática continental respecto a la atlántica para la sensibilización global y a trofoalérgenos, y el área mediterránea respecto a la atlántica para la sensibilización a trofoalérgenos, así como una disminución del riesgo con la lactancia materna para la sensibilización global y a neumoalérgenos (tabla 4).

Finalmente, el análisis del patrón geoclimático de la sensibilización a las distintas clases de alérgenos mostró para el área continental respecto a la atlántica un riesgo menor de sensibilización a ácaros y un riesgo mayor a pólenes de gramíneas, leche de vaca, huevo, pescado/marisco y cacahuete, mientras que para el área mediterránea respecto a la atlántica mostró un riesgo menor de sensibilización a ácaros y un riesgo mayor a leche de vaca y huevo (tabla 5).

El estudio APiA investigó la frecuencia y el tipo de sensibilización alérgica, así como los factores relacionados con ambas características, en niños de 0 a 5 años de edad que consultaron en el primer nivel asistencial por episodios de sibilancias o dermatitis atópica. En una muestra poblacional con representación de distintas áreas geoclimáticas españolas, el estudio APiA detectó sensibilización a neumoalérgenos o trofoalérgenos en una proporción relevante (38%) de los niños pequeños tratados en atención primaria por tales procesos, cualesquiera que fuesen su recurrencia o gravedad. En lo que se refiere al tipo de sensibilización, se observó un porcentaje similar para inhalantes (26%) y alimentos (25%), circunstancia que refleja la importancia de la vía digestiva en el inicio del fenómeno alérgico y, por otro lado, indica la pertinencia de considerar ambas categorías de alérgenos en la evaluación de las manifestaciones clínicas de posible causa alérgica acontecidas en la infancia temprana. Por otro lado, habida cuenta de que la muestra se generó en condiciones asistenciales reales, el estudio APiA ilustra la rentabilidad potencial de la determinación de anticuerpos IgEAE en el examen alergológico de lactantes y preescolares con síntomas respiratorios o cutáneos tratados en el primer nivel. Así, el presente estudio complementa trabajos previos que proponen el uso de pruebas objetivas para mejorar la precisión del diagnóstico de la alergia en atención primaria, en este caso en niños de corta edad con síntomas comunes cuya intensidad leve o moderada no precisan su derivación al nivel especializado, pero pueden beneficiarse de alguna intervención terapéutica específicamente dirigida a esta afección18.

Con respecto a las manifestaciones clínicas, el estudio APiA describió 3 fenotipos fácilmente diferenciables: “sibilancias sólo” (sin historia de eccema), “dermatitis sólo” (sin historia de sibilancias) y, de manera distintiva, “sibilancias y dermatitis” (presentes simultánea o secuencialmente), ya que la coexistencia de ambos procesos revela un trasfondo atópico e implica una probabilidad mayor de sensibilización alérgica11,19. Adicionalmente, la clasificación de las sibilancias según su asociación a manifestaciones cutáneas puede tener un interés clínico, pues la dermatitis atópica diagnosticada por el médico es un criterio de positividad de un índice de predicción de asma muy utilizado en el tratamiento de las sibilancias recurrentes en menores de 3 años20,21. No obstante, en el estudio APiA la proporción de sensibilización alérgica del fenotipo “sibilancias y dermatitis” ocupó una posición intermedia (39%) entre las correspondientes a los fenotipos “dermatitis sólo” (55%) y “sibilancias sólo” (32%). Así, pues, en los niños con sibilancias incluidos en el presente estudio, el antecedente diagnóstico de dermatitis atópica, sin otra precisión acerca de su presencia actual o gravedad, implicó tan sólo un discreto incremento de la probabilidad de sensibilización dependiente de IgE, situación que apoya la idoneidad de la evaluación del estatus alérgico en ambos fenotipos respiratorios. Acerca de esta cuestión, es preciso tener en cuenta que algunos trabajos han demostrado que la detección de sensibilización temprana, en especial a neumoalérgenos, puede sustituir con ventaja a otros criterios en la predicción del riesgo de tener asma en edades posteriores de la vida14.

Tal y como era de prever, la frecuencia y el tipo de sensibilización predominante, ya a inhalantes o alimentos, observados en el estudio APiA guardaron una relación estrecha con la edad. En primer lugar, la sensibilización tanto global como a neumoalérgenos o trofoalérgenos ocurrió en mayor proporción en los niños de 3 a 5 años que en los de 0 a 2 años, con la sola excepción de la correspondiente a alimentos, en los que presentaron dermatitis atópica sin historia de sibilancias. Por otro lado, en los niños de menor edad la proporción de sensibilización a inhalantes fue siempre menor que la sensibilización a alimentos, sobre todo en el fenotipo antes aludido, mientras que en los mayores se produjo exactamente la situación inversa. Además, el análisis multivariante abundó en la misma conclusión, pues el riesgo de sensibilización a neumoalérgenos se incrementó de manera significativa con la edad (ORA: 4,4; IC del 95%: 2,6–7,5) mientras que el riesgo de sensibilización a trofoalérgenos no varió según ésta (ORA: 1,2; IC del 95%: 0,7–1,9). Puestos en conjunto, los resultados observados en el estudio APiA se ajustan fielmente a la secuencia denominada marcha alérgica; según ésta, las primeras respuestas IgEAE ocurren frente a proteínas contenidas en alimentos, como leche y huevo, para más tarde desarrollarse frente a inhalantes tanto domésticos como del exterior, a la vez que, en paralelo, se desarrollan las manifestaciones clínicas, inicialmente digestivas y cutáneas (alergia a alimentos y dermatitis atópica) y posteriormente respiratorias (asma y rinitis alérgica)10.

Aunque la variabilidad en la metodología impone límites a la interpretación de los hallazgos, resulta interesante comparar las prevalencias de sensibilización alérgica observadas en el estudio APiA con las de cohortes de base poblacional originarias de otras áreas geográficas. Así, por ejemplo, una investigación realizada en Inglaterra encontró porcentajes de sensibilización a los 4 años muy parecidos a los del presente estudio en niños con diagnóstico médico de asma (44%) y de eccema (43%)22. También otro trabajo llevado a cabo en Dinamarca observó proporciones de sensibilización a los 18 meses y 5 años superponibles a las del estudio APiA en niños con asma actual (el 25 y el 39%, respectivamente), si bien difirieron bastante en los niños que tuvieron dermatitis actual (el 9 y el 78% en ese orden de edad)23. Además, un análisis longitudinal desarrollado en Australia detectó un porcentaje de sensibilización similar al del presente estudio en preescolares con asma reciente (37%), mientras que otro estudio transversal realizado en Italia observó una proporción sólo algo menor en niños de esa edad con dermatitis atópica definida mediante cuestionario (32%)24,25. Por otro lado, las prevalencias de sensibilización alérgica reportadas en la literatura médica suelen ser claramente superiores cuando se seleccionan sujetos con antecedentes familiares de atopia o procesos alérgicos de mayor intensidad. Así, por ejemplo, un trabajo llevado a cabo en Estados Unidos de América detectó una proporción de sensibilización a los 2–3 años bastante superior a la del estudio APiA en niños con más de 3 episodios de sibilancias que cumplieron criterios adicionales de riesgo de asma (en total 61%, a inhalantes el 54%, y a alimentos el 33%)14. En el mismo sentido, una investigación de base hospitalaria desarrollada en Suecia observó una prevalencia acumulada de sensibilización entre 0–7 años también muy superior en niños con dermatitis atópica moderada/grave (inhalantes, el 80% y alimentos, el 62%)26. Así, pues, si bien las diferencias pueden atribuirse parcialmente a cuestiones metodológicas, como el uso de diferentes técnicas (in vivo o in vitro) para la evaluación de la alergia y, sin duda, los factores ambientales desempeñan un papel importante, se puede concluir que las prevalencias de sensibilización alérgica observadas en el estudio APiA se encuentran más próximas a las de cohortes no seleccionadas y podrían considerarse representativas del conjunto de la población infantil con síntomas de posible origen alérgico.

El estudio APiA constató un fuerte incremento del riesgo de sensibilización alérgica en el sexo masculino (ORA: 1,9), con predominio durante la infancia que, asimismo, otros trabajos han mostrado ya presente a una edad muy temprana27. En cuanto a las características ambientales, resulta interesante destacar el menor riesgo de sensibilización observado en los niños que fueron amamantados (ORA: 0,5; IC del 95%: 0,3–0,8), en especial en la situación actual, en que el paradigma que atribuye a la lactancia materna un papel protector frente a las enfermedades alérgicas se está poniendo en entredicho28. A este respecto, estudios de cohortes y de intervención dirigidos específicamente a explorar esta cuestión han verificado la asociación entre la lactancia materna exclusiva mantenida y el estatus alérgico, sobre todo en hijos de madres con trasfondo atópico29,30. Así, pues, el hallazgo realizado en el presente estudio precisa una explicación alternativa, que puede venir dada por el efecto protector que ejerce la lactancia materna sobre las infecciones respiratorias agudas de origen viral causantes de las sibilancias precoces no atópicas21. Por otro lado, el estudio APiA no detectó ningún influjo de las infecciones en la infancia temprana, evaluado a través de marcadores epidemiológicos como el número de hermanos y la asistencia a guardería, sobre la probabilidad de sensibilización, hecho que, cuando menos, no opera en contra de un hipotético papel protector de la lactancia natural frente a las enfermedades alérgicas. En cuanto al tabaco, el presente estudio no advirtió ningún efecto de este hábito en la madre durante la gestación ni de la convivencia con fumadores en el hogar sobre el riesgo de sensibilización dependiente de IgE, hallazgo que se encuentra en consonancia con buena parte de los estudios epidemiológicos que han abordado esta compleja cuestión sobre la que hay informes contradictorios, si bien un exhaustivo metaanálisis ha establecido que resulta poco probable que la exposición prenatal o durante los primeros años de vida al tabaco incremente el riesgo de sensibilización alérgica en niños de manera significativa31,32. Por último, el estudio APiA no pudo demostrar de forma fehaciente un efecto de la exposición a alérgenos de origen animal sobre la probabilidad de sensibilización alérgica, aunque en este caso no se puede descartar un error estadístico tipo β, ya que se apreció una tendencia a la protección del riesgo de sensibilización a alimentos en caso de presencia de mascotas en el hogar (ORA: 0,6; IC del 95%: 0,3–1,0), circunstancia que también se ha puesto de manifiesto en otros estudios33.

Tal vez las observaciones más interesantes del estudio APiA derivan de su carácter multicéntrico y se refieren, precisamente, a la distribución geoclimática de la sensibilización alérgica en la primera infancia en un territorio cuya población teóricamente comparte muchos factores ambientales, incluyendo los relacionados con el estilo de vida, implicados en la génesis de las enfermedades alérgicas. Como preámbulo a esta cuestión, sirva señalar que el International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ha mostrado la influencia de variables atmosféricas, como la humedad relativa y la temperatura medias, en la prevalencia de los síntomas de asma y dermatitis atópica durante la infancia34. Por otro lado, la península ibérica constituye un ámbito geográfico apropiado para el estudio de las variaciones climáticas, ya que en un espacio relativamente pequeño coexisten 3 subtipos de clima templado, atlántico (oceánico) y mediterráneo en los litorales respectivos, y continental (mediterráneo continentalizado) en la meseta interior. Así, el ISAAC España ha observado una prevalencia de síntomas de asma y dermatitis a los 6–7 años en el área atlántica norte (costa gallega y cornisa cantábrica) más elevada que en la continental y, en menor proporción, la mediterránea, circunstancia que se ha atribuido principalmente al efecto del clima sobre la distribución geográfica de diversos neumoalérgenos (ácaros y pólenes)35,36. No obstante, la realidad parece ser algo más compleja, ya que el mismo ISAAC ha detectado una proporción de sensibilización alérgica a los 10–11 años claramente superior en una ciudad de clima continental (Madrid) que en otra ciudad de clima mediterráneo (Cartagena), si bien la fracción poblacional de asma atribuible a la atopia fue mayor en esta última localidad37.

El estudio APiA observó una proporción de sensibilización alérgica en el área geoclimática continental (46%) superior a la existente en las áreas mediterránea (33%) y atlántica (31%), de forma que, respecto a esta última, el riesgo estimado se incrementó ampliamente en la primera (ORA: 2,3; IC del 95%: 1,3–3,9). Así, pues, al dar por sentadas la uniformidad en la metodología del estudio y las características de la población analizada, se puede considerar la influencia del clima, si se atiende a la probabilidad de sensibilización de los distintos alérgenos implicados. En el presente estudio no hubo diferencias apreciables entre áreas geoclimáticas en la proporción de sensibilización a inhalantes, si bien lógicamente su clase vino dada por la distribución geográfica de los alérgenos considerados. Como era de esperar, los principales causantes de la sensibilización en el área atlántica fueron los ácaros (25,4%), en el área continental los pólenes (24,4%) y en el área mediterránea nuevamente los ácaros (9,9%), si bien en menor proporción que en la primera. Por contra, se advirtió un marcado incremento del riesgo de sensibilización a alimentos tanto en el área continental (ORA: 6,1; IC del 95%: 2,9–13,1) como en la mediterránea (ORA: 4,1; IC del 95%: 1,8–9,1) respecto a la atlántica, y los principales implicados en las 3 áreas consideradas fueron el huevo y la leche. Así, pues, el estudio APiA puso de manifiesto la posible influencia de factores geoclimáticos en la sensibilización alérgica a alimentos en niños pequeños con sibilancias o dermatitis atópica, hallazgo no reportado para el país, que precisa confirmarse o descartarse mediante un estudio de diseño multicéntrico específicamente dirigido a dirimir esta cuestión. Mientras tanto, resulta difícil atribuir un origen a semejante discrepancia, pues si bien el diseño transversal del presente estudio no permite excluir un sesgo de selección de la muestra, resulta improbable esta eventualidad dado el protocolo común de inclusión, el ajuste de posibles factores de confusión, y la congruencia de los resultados obtenidos para la sensibilización a inhalantes. Tampoco parece probable que las variaciones en la distribución geoclimática de la sensibilización a alimentos observada se deban a diferencias geográficas en los hábitos alimentarios de la población infantil, dadas la generalidad y homogeneidad del consejo nutricional, incluyendo el calendario de introducción de la alimentación complementaria, realizado desde la edad de lactante en la atención primaria pediátrica. A este respecto, un estudio ha demostrado diferencias entre Suecia y Estonia en la prevalencia de sensibilización a alimentos en niños de 10–11 años con síntomas de asma en el año previo, que se atribuyeron al estilo de vida, mucho más occidentalizado en el país escandinavo, al que correspondió la sensibilización más elevada, así como a la distinta composición de la flora intestinal derivada de los hábitos dietéticos existentes en los 2 países38.

En síntesis, el estudio APiA constató que una proporción relevante de los niños de 0 a 5 años de edad que reciben asistencia sanitaria en atención primaria por episodios de sibilancias o dermatitis atópica presentan sensibilización a neumoalérgenos o trofoalérgenos comunes. Asimismo, el estudio APiA observó variaciones en la prevalencia de sensibilización alérgica, y en las clases de alérgenos causantes de ésta, entre las distintas áreas geoclimáticas de la península ibérica, diferencias sólo parcialmente explicadas por la distribución geográfica de los alérgenos implicados y que, en todo caso, deberán confirmarse mediante estudios específicamente diseñados para esa finalidad.

Los autores han recibido aportaciones económicas de Phadia España para la puesta en marcha de actividades de docencia e investigación relacionadas con el asma y las enfermedades alérgicas. El estudio APiA ha recibido soporte económico, material y logístico de Phadia España.

El estudio APiA ha recibido soporte económico, material y logístico de Phadia España.