La dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) o dermatitis del pañal (DP) del recién nacido es una lesión irritante inflamatoria que se manifiesta en la zona cubierta por el pañal o zonas adyacentes1. Esta dermatitis irritativa es un serio problema que se produce debido a las especiales condiciones de humedad, maceración, fricción y contacto con la orina, heces y otras sustancias durante la etapa neonatal1,2.

La aparición de la DP se atribuye a una disfunción de la barrera de la piel, además de la propia irritación3. La acción de irritantes externos (heces, orina, material de los pañales, humedad, fricción)4,5 y de factores internos (cambios en el pH dérmico, excesivas pérdidas de agua transepidérmica, excesiva hidratación de la piel, hipozinquemia)3,6 favorece la aparición de lesiones, que tienden a complicarse por acción de los microorganismos presentes en la zona5,7,8.

La incidencia comunitaria de DAI en población neonatal se estima entre el 25% y el 70%9-12. En neonatos hospitalizados la incidencia también varían ampliamente entre estudios, del 4,7% hasta el 60%13-17.

La variabilidad en los estudios no se observa únicamente en los resultados, también entre los diferentes métodos de valoración de DAI aplicados (juicio clínico de dermatólogos, juicio clínico de profesionales sanitarios o aplicación de escalas estandarizadas de valoración)13-17. Stamatas et al. recomendaron la utilización de escalas de clasificación de gravedad de DAI específicas para población infantil, en lugar de las escalas utilizadas en la bibliografía científica habitual diseñadas para población adulta18,19.

La DAI es un evento adverso nosocomial frecuente en el neonato, siendo necesario cuantificar la magnitud del problema y evaluar los mejores métodos de valoración clínica y prevención10,19. Ante la falta de estudios epidemiológicos multicéntricos y herramientas de valoración de la DAI validadas en nuestro contexto sanitario para la población pediátrica y neonatal, quisimos adaptar la herramienta recomendada por Stamatas et al. y averiguar la magnitud nacional de la DAI en neonatos hospitalizados, así como evaluar los factores de riesgo y las medidas preventivas relacionadas con su aparición.

Se planteó un estudio de adaptación transcultural y validez de contenido de la escala de gravedad de dermatitis Clinical Evaluation Scale for Characterization of the Severity of Diaper Dermatitis18, obteniendo su versión en castellano, cuyo contenido se considera válido para clasificar la DP en la población neonatal española. Una revisión bibliográfica llevada a cabo por Dunk et al.19 en 2022 detectó hasta ocho herramientas de evaluación de DP en población infantil en los diferentes estudios, lo que genera diversidad de criterios y dificultad a la hora de establecer relaciones entre estudios23. En el contexto español, la Clinical Evaluation Scale for Characterization of the Severity of Diaper Dermatitis es la primera escala validada para la población neonatal. Esser y Dunk concluyeron, tras sus revisiones, que contar con escalas validadas permitiría aunar criterios, dimensionar la DAI, determinar su nivel de gravedad y valorar la evolución en el plan de cuidados19,23. La variabilidad de herramientas con el mismo fin, validadas en distintos países y aplicables a distintas poblaciones etarias, hace compleja la universalización de los resultados en investigación. Proyectos internacionales como Ghent Global Incontinence Associated Dermatitis (IAD) Categorization Tool (GLOBIAD), validada en 30 países para población adulta, deberían ser el futuro de los procesos de validación. La utilización de una sola escala, modificada, adaptada y validada en población adulta e infantil facilitaría su aplicación clínica, homogeneizando los criterios diagnósticos y gestionando de forma efectiva los recursos preventivos en los centros sanitarios24,25.

Aplicando la escala de gravedad de la dermatitis de forma multicéntrica obtuvimos que 3 de cada 10 neonatos ingresados presentaban algún grado de DAI. Los estudios en neonatos hospitalizados muestran incidencias variables. Los estudios de Meszes et al.16 y Csoma et al.15, en los que la valoración de la dermatitis la realizó un dermatólogo, mostraban una incidencia del 4,7% (n=211) y el 5,4% (n=460), respectivamente. Visscher et al.14, en un estudio donde la valoración se realizó por enfermeras mediante el uso de escalas numéricas estandarizadas de eritema y sequedad y medidas fisiológicas, muestra cifras de incidencia del 60% (n=130). Alonso et al.13 determinaron una incidencia del 19,7% (n=213) en base a la valoración de pediatras y el uso de la escala propuesta por Lane y Drost y modificada por Kiechl-Kohlendorfer. Malik et al.17 realizan un estudio retrospectivo sobre 1.241 neonatos ingresados, obteniendo un 23% de incidencia de DP registradas en la historia clínica. La variabilidad de los modelos de valoración hace difícilmente comparable nuestros resultados con los demás estudios. El elevado porcentaje de valoraciones leves (71,4%) podría no ser considerado como DAI por un juicio clínico. Consideramos necesaria la detección precoz de este tipo de lesiones en la práctica clínica, pues, como se ha podido observar en nuestros resultados, medidas preventivas como son los productos barrera (productos con óxido de zinc, productos de silicona o poliuretano, productos con ácidos grasos, etc.) actúan como factor de riesgo en nuestro análisis porque no se aplican hasta que no se detecta la lesión.

Con respecto a los factores relacionados con la DAI en nuestro estudio, ni la edad gestacional, ni el sexo ni el peso al nacimiento tuvieron relación estadísticamente significativa. Estos resultados van en consonancia a los obtenidos en otros estudios, donde la fragilidad de la piel del prematuro no parece ser un factor que se relacione con un aumento de DAI, siendo los grupos de más semanas de vida los que más episodios de eritema presentaban13,14,26. En nuestro caso, tanto los días de ingreso como la edad cronológica al alta fueron significativamente mayores en el grupo DAI. Esta relación entre más semanas de vida y más episodios de DAI se relaciona en la bibliografía con el aumento del número de deposiciones y orina13,14,26, que en nuestro estudio también son significativamente mayores en el grupo DAI.

Con respecto al pH, no se obtuvieron diferencias significativas en la media (cuantitativa) de pH de las heces o la orina durante el ingreso entre grupos. Otros estudios han valorado el pH de la piel que cubre el pañal14,26,27, encontrando que un pH más alcalino se relaciona con aparición de DAI. Al obtener un pH medio de ingreso tanto de heces como de orina en torno a 6, consideramos explorar cuántos neonatos obtuvieron medias 0,5 a 1 punto por encima o por debajo de este pH, obteniendo que un porcentaje significativo de neonatos con dermatitis presentaba pH <5,5 y >7 en sus heces. Es probable que las lesiones cutáneas dependan más de fluctuaciones significativas tanto ácidas como alcalinas de las excretas. No encontramos esta relación de pH y DAI en el caso de la orina, lo que nos hace pensar que el irritante que actúa sobre el pH de las heces no lo hace sobre el pH de la orina.

Al analizar la relación entre tratamiento y presencia de dermatitis, se evidenció un aumento de riesgo en neonatos con tratamientos orales (suplementos nutricionales, antibioterapia, antifúngico, etc.). Si bien la relación entre antibióticos y presencia de dermatitis ha sido planteada con anterioridad por otros autores28, nuestros resultados amplían esta relación a otros tipos de fármacos orales. Cualquier fármaco oral puede observarse con más frecuencia en los neonatos con DAI. La significativa presencia de DAI observada en los neonatos suplementados con vitaminaD puede estar distorsionada por la acción de la edad, dado que los días de vida al alta de los neonatos suplementados con vitaminaD (22,2días) fue significativamente mayor (p=0,000) que los días de vida al alta de los neonatos no suplementados con vitaminaD (11,16días).

Se valoró el tipo de alimentación de los neonatos, resultando significativamente mayor el número de niños con dermatitis en los alimentados con lactancia mixta y significativamente menor en los alimentados con lactancia materna exclusiva. En esta línea, el estudio de Ersoy-Evans et al.29 obtuvo sobre una muestra de 63 niños comunitarios de entre 0 y 24meses de vida, con distintos grados de dermatitis, que los niños que habían sido alimentados con lactancia materna presentaron menos episodios de dermatitis previas. Los autores justifican este hecho con el menor pH de las heces (pH lactancia materna =5,28 /pH lactancia artificial =6,82) y la menor actividad de las lipasas y proteasas de la lactancia materna29 descrito en el estudio de Berg et al.6, llevado a cabo sobre muestras congeladas de 20 lactantes comunitarios de 1 a 5meses de edad, 10 de los cuales fueron amamantados con lactancia materna exclusiva. En nuestro estudio se realizó la media del pH de la orina y las heces de todos los días de ingreso en el momento de la excreta, observando que las heces de los neonatos alimentados con lactancia materna exclusiva presentaban un pH significativamente menor. Sin embargo, presentaban un pH significativamente mayor en la orina. Por otro lado, la lactancia mixta, claro factor de riesgo en nuestro estudio, no presentó diferencias significativas en pH de heces con la lactancia materna exclusiva. El rango etario, el tamaño de las muestras y las condiciones contextuales de los estudios de Ersoy-Evans et al.29 y Berg et al.6 difieren en gran medida de nuestro estudio, hecho que podría justificar las diferencias observadas. Buscamos posibles diferencias significativas entre lactancias en nuestra muestra, encontrando un pH de orina más alcalino en lactancia materna exclusiva y un mayor porcentaje de niños que había utilizado bolsas colectoras durante el ingreso en los alimentados con lactancia mixta. A nuestro entender, factores importantes, pero insuficientes para justificar el comportamiento protector y de riesgo de los diferentes modelos de alimentación. A día de hoy no existe una clara evidencia que relacione la introducción precoz de lactancia artificial o la lactancia mixta con otros problemas de la piel, como la dermatitis atópica30,31. Habría que considerar si los ya conocidos cambios que se producen en la microbiota en función del tipo de alimentación (diferente concentración de ácidos de cadena corta y diferentes colonias bacterianas)32-34 podrían tener relación con nuestros resultados.

Conforme los neonatos avanzan en su desarrollo, se produce un aumento en el número de deposiciones y micciones que incrementa el riesgo de DAI derivado de un aumento de exposición a irritantes.

Los neonatos ingresados en unidades de cuidados intensivos neonatales y/u hospitalización neonatal que presenten un aumento en el número de deposiciones, sean portadores de lactancia mixta, consuman fármacos orales y sean portadores de dispositivos locales en la zona perianal (bolsas colectoras), tienen un elevado riesgo de presentar dermatitis del pañal, siendo recomendable la utilización de productos barrera de forma preventiva.

Por otro lado, los productos barrera se aplican con más frecuencia una vez detectada la lesión en la piel que de forma preventiva. La utilización de escalas de valoración clínica de dermatitis puede favorecer la detección de la DAI en estadios tempranos y anticipar el uso de productos que impidan la progresión de las lesiones a estadios más graves.

La presente investigación no ha recibido ayudas específicas de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.

El estudio fue presentado y aceptado por el Comité Ético de Investigación Clínica de cada hospital participante. A los padres/tutores se les facilitó una hoja de información y se les solicitó la firma del consentimiento informado (revocable en cualquier momento del estudio). En ningún caso se incluyeron datos que pudieran identificar directa o indirectamente al paciente según la según la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales. Los investigadores de los centros participantes son garantes de la seguridad de las bases de datos, sin otro fin que el señalado como objetivo del estudio.

El protocolo de estudio fue enviado a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), siendo clasificado como «Estudio Observacional No Posautorización» (No-EPA).

Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.