La obesidad infanto-juvenil constituye, en nuestro medio, la enfermedad crónica más prevalente en la infancia. Su etiología es multifactorial y en su desarrollo subyace la acción de factores ambientales sobre una base genética predisponente. Su curso evolutivo determina un incremento del riesgo de desarrollar múltiples comorbilidades, entre las que destacan: diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial, dislipemia y limitaciones físicas con impacto psicológico, tanto en la infancia como en la adolescencia1,2. Además, el desarrollo de obesidad en edad infantil se asocia con la persistencia de la enfermedad en la vida adulta, que alcanza el 80% de los casos cuando subyacen elementos psicosociales determinantes3,4.

Su elevada prevalencia está influida por los hábitos dietéticos y de actividad física, así como por las dinámicas sociales y relacionales cotidianas1, con particular incidencia de eventos con repercusión global, como la pandemia por SARS-CoV-2, determinante de un incremento en la prevalencia y gravedad de obesidad en niños y adolescentes5.

Aunque ya existen algunos fármacos disponibles para el tratamiento de la obesidad juvenil, estos son aún limitados en nuestro entorno y no aplicables o accesibles para la mayoría de los pacientes6, fundamentándose el tratamiento en estrategias de modificaciones comportamentales, alimentarias y de la actividad física, con monitorización periódica de dichos cambios conductuales7. Este abordaje terapéutico, habitualmente, determina una reducción ponderal discreta (aunque variable entre pacientes) y está asociado a una alta tasa de abandono del seguimiento8.

El conocimiento actual acerca de los potenciales predictores de una mayor probabilidad de éxito es limitado y, aunque contempla aspectos demográficos, antropométricos, metabólicos o del propio seguimiento, no existe evidencia acerca de cuáles pueden ser los principales determinantes del mismo; con limitaciones adicionales derivadas de la variabilidad metodológica, el diseño de la intervención y la recopilación de datos en los estudios disponibles4,9. A ello se unen la dificultad para explorar estas variables objetivamente debido al sesgo que supone el interrogatorio directo y la frecuente recuperación del peso perdido, que resulta en la cronificación del exceso ponderal10.

La tasa de abandono en las intervenciones sobre estos pacientes es elevada (superior al 40% en algunas series) constituyendo en sí misma un factor de mal pronóstico y limitante, tanto para la mejoría de los pacientes como para la estimación del resultado de las intervenciones11. Esto se reproduce en nuestro entorno, constatándose un abandono superior al 10% tras la primera evaluación y cercano al 50% en el primer año de intervención8, en un claro exponente de la falta de autoconciencia de la enfermedad. La evidencia sugiere que los pacientes con mayor exceso ponderal y/o menor nivel socioeconómico presentan una mayor tasa de abandono12 y que otras variables, como la etnia, el sexo y la edad parecen también influir sobre este; mientras que existe escasa información acerca de la eventual influencia del estadio de desarrollo del niño o de la presencia de comorbilidades metabólicas sobre la adherencia al seguimiento8,11,12.

Así, la elevada prevalencia, la alta tasa de abandono del seguimiento y los limitados resultados de las intervenciones en obesidad infanto-juvenil justifican la investigación de variables que permitan individualizar las estrategias de tratamiento y seguimiento, para optimizar sus resultados.

Se empleó el test de X2 (variables cualitativas) o U de Mann-Whitney (variables cuantitativas), para la comparación de las características de los pacientes en su primera visita entre los siguientes grupos:

• 1)

  Pacientes que continuaban el seguimiento tras el primer año vs. aquellos que habían abandonado antes del primer año (AP), así como entre los pacientes que permanecían en seguimiento tras cinco años de intervención frente a los que no lo hacían.

• 2)

  Pacientes que, en algún momento, consiguieron una reducción ponderal intensa (RPI) frente a los que no la consiguieron.

• 3)

  Pacientes que lograron una reducción ponderal superior a 0,5 de su IMC Z-score (éxito terapéutico [ET]) frente a los que no la lograron, en cada uno de los momentos de seguimiento (seis meses, uno, tres y/o cinco años).

Posteriormente, se realizó un análisis de regresión logística binaria múltiple, para las variables dependientes AP, RPI y para el ET en cada momento de seguimiento, siendo las variables independientes aquellas de entre las consideradas en la tabla 1 que mostraban una asociación significativa con cada una de las variables dependientes en un análisis univariante preliminar. El análisis de la calibración del modelo se efectuó mediante el estadístico de Hosmer-Lemeshow. El poder discriminatorio del modelo se evaluó mediante el área bajo la curva receiver-operator characteristics (ROC) obtenida analizando la probabilidad del valor pronosticado por el modelo multivariable. Los resultados del modelo multivariable se presentan ajustados y en forma de odds ratio (OR) (intervalo de confianza [IC] del 95%).

El análisis estadístico se realizó utilizando el software STATA/SE v16.0 (Stata Corporatio, College Station, Texas, USA) y se consideraron los contrastes estadísticamente significativos a un nivel de significación del 5%.

Se reclutó una cohorte de 1.300 pacientes afectos de obesidad, con edad media de 10,46±3,48 años e IMC Z-score medio de 4,01±1,49; 52,8% de sexo masculino y 47,2% femenino; 693 (53,3%) eran prepuberales mientras que 607 (46,7%) ya habían iniciado su desarrollo puberal. La etnia predominante fue la caucásica (75,8%), seguida de la hispana (19%), con representación de otras etnias inferior al 2%14.

Antes del primer año de seguimiento, 592 pacientes (45,54%) habían abandonado el mismo. Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia étnica (siendo la etnia hispana más prevalente en AP) y en la prevalencia de ingesta compulsiva (que fue superior en los pacientes con AP). Asimismo, existían diferencias estadísticamente significativas en los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) y de glucemia a los 120 minutos en el test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG), ambas inferiores en el grupo de AP (tabla 2).

El estudio de regresión logística binaria múltiple mostró que el antecedente familiar en primer grado de DM2 constituía un factor protector frente al AP. En contraposición, el origen étnico hispano se confirmó como factor de riesgo para el AP (tabla 3).

Como imagen especular al AP, entre los pacientes que mantuvieron el seguimiento hasta los cinco años (8,2% de la cohorte inicial, n=107) se observó, respecto a los que habían interrumpido el mismo, una menor proporción de etnia hispana, menor edad en su primera consulta y al inicio de la obesidad, mayor prevalencia de estadio prepuberal y menor índice HOMA inicial, sin objetivarse diferencias en el resto de las variables estudiadas (tabla 4).

Se constató un IMC Z-score inferior al inicial en, al menos 0,5, en el 44,44% de los pacientes que mantenían seguimiento a los seis meses (413/930); 43,18% al año (306/708); 47,79% a los tres años (119/250) y 58,88% a los cinco años (63/107), respectivamente.

La gravedad de la obesidad (IMC Z-score) en la primera visita, fue la única variable significativamente diferencial entre los pacientes que alcanzaban o no ET, siendo el IMC Z-score inicial superior en aquellos que lograban el ET a los seis meses (4,31±1,61 vs. 3,72±1,33; p <0,001); un año (4,23±1,62 vs. 3,77±1,50; p <0,001); tres años (4,44±1,60 vs. 3,78±1,43; p <0,001) y cinco años (4,41±1,65 vs. 3,66±1,25; p <0,01), respecto a los que no lo conseguían.

El estudio de regresión logística binaria múltiple corroboró que un mayor IMC Z-score inicial constituye un factor asociado al éxito en la reducción ponderal a partir de los dos años del inicio (OR: 1,67, p <0,01; IC 95% [1,15 a 2,41]). Asimismo, se observaba una mayor proporción de pacientes prepuberales entre aquellos que obtenían una reducción ponderal a los seis meses (X2: 34,40; p <0,001) y al año (X2: 10,71; p <0,001), si bien esta significación estadística desaparecía a los tres y cinco años de seguimiento.

Entre los parámetros metabólicos estudiados, se observó exclusivamente una menor prevalencia de pacientes con niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) iniciales entre los que obtenían una reducción ponderal a los seis meses (X2: 4,64; p <0,05) y menor prevalencia de cualquier alteración del perfil lipídico entre los que conseguían ET al año de seguimiento (X2: 6,30; p <0,05).

Alcanzaron RPI 252 pacientes (19,4% de la cohorte), en un tiempo medio de 0,94±0,86 años (tabla 5)8.

Se hallaron diferencias significativas en la prevalencia de sexo (más varones en el grupo con RPI); en el IMC Z-score (superior en RPI) y en la asistencia al comedor escolar (menor en RPI). Se hallaron diferencias estadísticamente significativas en los niveles de HbA1c y de glucemia a los 120 minutos en el TTOG (ambas superiores en el grupo RPI). Estas dos variables se encontraron asociadas significativamente con una mayor probabilidad de RPI en al análisis de regresión logística binaria múltiple; siendo negativa la asociación con la asistencia al comedor escolar (tabla 3).

No se hallaron diferencias ni otras asociaciones con la RPI del resto de las variables estudiadas.

Los resultados del presente estudio muestran que algunas características identificables entre los antecedentes familiares y personales, la antropometría y el estado metabólico de los niños y adolescentes afectos de obesidad estudiados se asociaron con una mayor tasa de AP o con una mayor probabilidad de reducción ponderal, incluso intensa. Entre ellos, destacan la gravedad de la obesidad, la etnia y la edad en el momento de la intervención, con influencia del sexo, del estado metabólico del paciente y de los antecedentes familiares de DM2.

Existe evidencia del potencial papel de la etnia como predictor del AP en el tratamiento de la obesidad infantil, sugiriéndose que los pacientes de etnia negra e hispana presentan mayor riesgo de AP y pérdida de seguimiento que los de etnia caucásica, en relación con diferencias educativas, socioeconómicas y/o comportamentales15–17. Nuestros resultados confirman dichas observaciones, extendiéndolas a la menor prevalencia de pacientes de etnia hispana en el seguimiento a cinco años y reforzándolas por la asociación objetivada en el estudio de regresión logística binaria múltiple. Estas diferencias están, probablemente, influidas por una menor conciencia de enfermedad ante la obesidad influida por factores culturales y educativos, así como por las posibles dificultades de conciliación de las obligaciones laborales y familiares con la asistencia a las visitas, maximizadas en el entorno urbano en el que se desarrolla el estudio16. Una aportación relevante de esta investigación radica en la ausencia de diferencias en la prevalencia étnica en los grupos de ET y RPI, sugiriendo que la etnia no constituye, per se, un factor limitante para el ET entre los pacientes que permanecen en seguimiento, por lo que deberían considerarse estrategias de seguimiento con mayor flexibilidad para evitar el abandono en esta u otras etnias con singularidades socioeconómicas y culturales.

En ausencia de entidades sindrómicas o causas monogénicas raras de obesidad, la ingesta compulsiva (más prevalente en el grupo de AP), suele observarse en especial en adolescentes, frecuentemente en asociación con alteraciones emocionales, que se describen hasta en un 30% de los mismos18. Este condicionante psicológico favorece la perpetuación de patrones patológicos de ingesta, lo cual determina menor éxito del tratamiento19 y el mantenimiento del exceso de peso a largo plazo20. Esto, junto con la mayor autonomía del adolescente en su elección de la ingesta frente al niño12, podrían subyacer al menor porcentaje de pacientes puberales entre los que consiguen ET inicial en nuestro estudio, en concordancia con los datos previamente comunicados21.

Del mismo modo, la mayor supervisión parental de las indicaciones terapéuticas puede explicar, al menos en parte, por qué los pacientes más pequeños (prepuberales) están asimismo más representados en los grupos de ET y entre los que mantienen su seguimiento tras cinco años desde su inicio respecto a los puberales. En este contexto, es plausible que el cambio de hábitos alimentarios, con control parental más estricto de la ingesta, necesario para obtener RPI, influya en la menor tasa de asistencia al comedor escolar objetivada en dicho grupo.

La mayor proporción de pacientes de sexo masculino en el grupo con RPI puede verse sesgada por la mayor prevalencia de este sexo entre los sujetos prepuberales de la cohorte (aproximadamente 60%)14, pudiendo actuar como factor de confusión. No obstante, existe evidencia de que los programas de intervención nutricional y de ejercicio físico pueden ser más efectivos en varones debido a una actitud más competitiva y mayor participación en actividades deportivas22.

Nuestro estudio avala que la gravedad de la obesidad puede considerarse uno de los principales predictores de ET en la intervención en cualquier momento del seguimiento, ya reportado en observaciones previas21,23, pero extendiéndolo de forma novedosa al logro de la reducción ponderal particularmente intensa. Esto podría explicarse por una mayor percepción de enfermedad ante el más intenso deterioro de la calidad de vida y bienestar psicosocial del niño cuanto más grave es su obesidad. Por el contrario, ni el nivel sociocultural parental, ni la importancia conferida por el paciente y sus progenitores a la obesidad como problema de salud, ni su predisposición al cambio de hábitos de ingesta o actividad física mostraron relación con el mantenimiento del seguimiento ni la reducción ponderal (como era nuestra presunción a priori). Sin embargo, no se debe desestimar la posible influencia de estas últimas variables ya que, al tratarse de valoraciones subjetivas evaluadas mediante un interrogatorio directo, puede existir un sesgo en las respuestas (a favor del interés del médico, al tener conciencia de que se está siendo observado) que no permita discriminar adecuadamente entre pacientes.

Otra de nuestras hipótesis previas era que la demostración de alteraciones metabólicas en los pacientes o su presencia en los progenitores podría incrementar la conciencia de enfermedad y determinar un mayor cumplimiento del seguimiento y de las recomendaciones. La asociación negativa de la presencia de DM2 en los progenitores con el AP en el estudio de regresión múltiple apoyaría esta hipótesis, como también lo harían los niveles de HbA1c y de glucemia a los 120 minutos en el TTOG (ambos menores en AP y mayores en RPI) observados. Estos hallazgos aportan nuevos datos a un área de incertidumbre, pues la evidencia disponible referente a la asociación entre la presencia de alteraciones metabólicas y la posibilidad y magnitud de la reducción ponderal muestra resultados contrapuestos24,25. El resto de las diferencias observadas en los parámetros metabólicos estudiados (menor HOMA inicial en los pacientes con seguimiento a cinco años y menor prevalencia de alteraciones lipídicas iniciales entre aquellos con ET en el primer año) podrían estar sesgadas por la mayor prevalencia de pacientes prepuberales en ambos grupos debido a las variaciones fisiológicas de los niveles de triglicéridos, lipoproteínas e insulina a lo largo del desarrollo puberal y menor prevalencia de alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad en niños de menor edad.

De acuerdo con los resultados obtenidos podemos concluir que, en el tratamiento ambulatorio conservador de la obesidad infanto-juvenil, algunas características de los pacientes pueden predecir un mayor riesgo de AP de la intervención o bien una mayor probabilidad de ET (especialmente la gravedad de la obesidad). Aunque la capacidad predictora de estas variables es limitada, la planificación del seguimiento debe ser particularmente cuidadosa en los pacientes de etnia latina y en aquellos con ingesta compulsiva, para intentar disminuir su tasa de AP, así como durante el periodo puberal, especialmente en pacientes del sexo femenino, con el objetivo de incrementar el ET.

Instituto de Salud Carlos III, Madrid (España): Proyectos Individuales (PI) números PI09/91060, PI10/00747, PI13/02195, PI16/00485, PI19/00166 y PI 22/01820, y Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (Grupo CB06/03).

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.