La esquistosomiasis (o bilharziasis) es una enfermedad parasitaria producida por un trematodo platelminto del género Schistosoma. De ellas, tan solo S. haematobium origina fibrosis y granulomas vesicales. La infección es endémica en 74 países de África subsahariana y Asia, donde se estima que afecta cada año a 200 millones de personas, de los que 120 millones permanecen asintomáticos y 20 millones padecen una enfermedad grave1. S. haematobium, se adquiere tras su penetración en la piel durante el baño en aguas contaminadas, posteriormente puede afectar vejiga, porción distal de los uréteres, vesículas seminales, útero, cérvix y vagina. Las lesiones histológicas de los esquistosomas resultan del depósito de los huevos en los tejidos, donde inducen la formación de granulomas, hiperplasia de la mucosa y formación de nódulos y pólipos que tienden a ulcerarse y sangrar (fig. 1). La hematuria es mas intensa al final de la micción, y la disuria es la manifestación mas frecuente, en áreas endémicas o tras viaje a estas áreas, tienen un alto valor predictivo de infestación por esquistosomas.
Presentamos el caso de un paciente de 9 años con residencia habitual en España, que desde hace 2 semanas presenta en todas las micciones orinas hematúricas con emisión al final de las mismas de varias gotas de sangre fresca. No refiere fiebre ni disuria. En el transcurso de la última semana consulta en varias ocasiones en Urgencia hospitalaria por hematuria persistente, donde tras realizar sedimento urinario y toma de urocultivo se remite a consulta de nefrología con cefixima oral como tratamiento. Al no evidenciar mejoría acude a consulta de Atención Primaria donde al realizar anamnesis, refiere el antecedente de un viaje hace 3 meses a Senegal y en este periodo, el baño en un río de Senegal.
Antecedentes familiares y personales. Familia de inmigrantes originarios de Senegal, residentes en España desde hace 5 años. Sin antecedentes patológicos hasta la fecha.
Exploración física. Varón de raza negra con desarrollo somatométrico acorde a su edad. Presenta buen estado general. ACR: tonos cardiacos rítmicos, no soplo, ventilación pulmonar simétrica. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, fosas renales libres y no dolorosas a la palpación. No visceromegalias. No se palpan adenopatías axilares ni inguinales. Boca y faringe normal. No focalidad neurológica. Pupilas isocóricas, reactivas con reflejo pupilar normal. Piel sin estigmas cutáneos, ni rash. Osteoarticular normal. Exploración genital normal. Exploración neurológica normal.
Exploraciones complementarias. Hemograma con 11.700 leucocitos/μl (P: 69%, L: 16%, M: 6%, E: 6%. Serie roja normal con 14g/dl de hemoglobina, Hto: 42%. Plaquetas: 396.000/μl. Glucosa: 74mg/dl, urea: 17,1mg/dl, creatinina: 0,5mg/dl, bilirrubina total: 0,43mg/dl, AST: 25UI/l, ALT: 13UI/l, sodio: 139mEq/l, potasio: 4.4mEq/l. Mantoux negativo. Examen en fresco de orina donde se visualizan huevos de S. haematobium (fig. 2). Determinación de parásitos en heces negativa.
Evolución. Tras confirmarse diagnóstico de esquistosomiasis urinaria se pauta tratamiento con praziquantel oral a dosis de 600mg/12h, dos dosis en total. Se repite control analítico a los 15 días de tratamiento que consiste en determinación de eosinófilos en sangre y examen en fresco de tres muestras seriadas de orina en días consecutivos descartándose la presencia de S. haematobium en orina con hemograma normal.
S. haematobium es la causa mas frecuente de hematuria en países donde esta enfermedad es endémica. Todos los protocolos de atención al niño inmigrante recogen la búsqueda de S. haematobium ante una hematuria persistente; pensamos que esta búsqueda debe ampliarse a los casos de hematuria persistente con antecedente de baño en ríos de zonas endémicas para S. haematobium. Al tratarse de un niño residente en España en los últimos 5 años, el caso que presentamos recoge una vez más la importancia de la anamnesis en la práctica pediátrica.
La existencia de hematuria al final de la micción se relaciona con la presencia de huevos viables de deposición tisular en la pared de la vejiga, lo que se relaciona en procesos de larga evolución con la presencia de granulomas en la submucosa vesical y porción distal del uréter1. En infecciones repetidas y graves se afecta también la mucosa de la pared ureteral, pudiendo evolucionar a una uropatía obstructiva e hidronefrosis.
El tratamiento de elección es el prazicuantel a una dosis de 40mg/kg/d, en dos tomas a intervalos de 12h, con esta dosis la tasa de curación a las 6 semanas es del 88%; la administración de una segunda dosis de prazicuantel a las 4–6 semanas aumenta la tasa de curaciones al 100% de los casos2. Para evitar resistencias, algunos autores recomiendan dosis de prazicuantel de 60mg/kg/8h, durante 3 días3. Durante los estadios inmaduros, los esquistosomas son moderadamente refractarios al prazicuantel, aumentando su sensibilidad al alcanzar el estado de madurez con la puesta de huevos. Esto supone que en las 10–12 primeras semanas tras la infección por S. haematobium, el prazicuantel puede no ser útil4.
La elevada prevalencia de esquistosomiasis en algunos países del África subsahariana unido al fenómeno de la inmigración hace que en muchos países europeos se observen de forma cada más frecuente casos de esquistosomiasis urinaria. Una adecuada anamnesis en los casos de hematuria de larga duración, permite descubrir el antecedente de viajes a áreas endémicas y solicitar el examen en fresco de la orina. Existen referencias de esquistosomiasis urinaria en inmigrantes procedentes de áreas endémicas o tras estancias prolongadas en estos países y baño en aguas contaminadas5,6, el caso que presentamos subraya la importancia de la anamnesis como elemento clave en el incremento del índice de sospecha de esta enfermedad en Atención Primaria.
