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principalmente en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas end&#233;micas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una ni&#241;a de 10 a&#241;os de edad&#44; natural de M&#233;jico y sin otros antecedentes personales de inter&#233;s&#44; presentaba desde hac&#237;a unos 18 meses una lesi&#243;n papulo-nodular&#44; de crecimiento progresivo y asintom&#225;tica en el miembro inferior izquierdo&#46; La madre refer&#237;a como &#250;nico antecedente traum&#225;tico un golpe en la zona&#44; 3 a&#241;os antes&#44; tras caerse de la bicicleta&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica destacaba una lesi&#243;n nodular de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de di&#225;metro&#44; de bordes bien definidos&#44; con una ulceraci&#243;n central&#46; A la presi&#243;n se evidenci&#243; la salida de un material seropurulento con presencia de abundantes granos&#46; Se observaban&#44; adem&#225;s&#44; dos placas hipopigmentadas y atr&#243;ficas aparecidas tras la resoluci&#243;n de unas lesiones similares en episodios anteriores&#44; localizadas a nivel del maleolo externo de la pierna izquierda &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; No presentaba otras lesiones muco-cut&#225;neas ni cl&#237;nica sist&#233;mica asociada&#46; El examen directo del exudado con lugol mostr&#243; m&#250;ltiples estructuras polilobuladas de coloraci&#243;n amarillenta y morfolog&#237;a arri&#241;onada con presencia de numerosos filamentos en la periferia &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; La radiograf&#237;a simple de la zona no mostr&#243; signos de afectaci&#243;n &#243;sea y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax no se evidenciaron hallazgos de significaci&#243;n patol&#243;gica&#46; En el cultivo microbiol&#243;gico se observ&#243; el crecimiento de colonias blanquecinas plegadas que desprend&#237;an un fuerte olor a tierra mojada y present&#243; una hidr&#243;lisis positiva en agar case&#237;na&#46; Estableci&#233;ndose el diagn&#243;stico definitivo de actinomicetoma at&#237;pico &#40;minimicetoma&#41; por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis&#46;</span> Se inici&#243; tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con lo que se obtuvo la remisi&#243;n completa del cuadro a los 3 meses&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el actinomicetoma es una enfermedad frecuente en pa&#237;ses tropicales&#44; es una entidad excepcional en ni&#241;os de nuestro medio&#46; La inoculaci&#243;n suele ser traum&#225;tica tras un contacto directo con espinas o plantas contaminadas&#44; aunque en ocasiones puede pasar desapercibida&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente son los miembros inferiores &#40;60&#8211;75&#37;&#41;&#44; sobre todo el pie&#44; seguido por el tronco&#44; la espalda y los miembros superiores debido al h&#225;bito de transportar diversos objetos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; El micetoma cl&#237;nicamente se presenta como n&#243;dulos o placas con m&#250;ltiples f&#237;stulas que drenan un material sero-purulento&#44; en el que se encuentran las formas parasitarias denominadas <span class="elsevierStyleItalic">granos&#46;</span> Las lesiones en su evoluci&#243;n presentan un crecimiento lento&#44; progresivo y pueden afectar al tejido subcut&#225;neo&#44; fascia y huesos&#46; Suele observarse lesiones cicatriciales retractiles asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Se han descrito formas de presentaci&#243;n at&#237;picas o inusuales bien por su localizaci&#243;n&#44; por el n&#250;mero de &#225;reas anat&#243;micas afectadas o por el tama&#241;o de las lesiones&#46; Los minimicetomas son generalmente &#250;nicos&#44; con una o 2 f&#237;stulas&#44; sin aumento de volumen y de evoluci&#243;n cr&#243;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico se puede establecer mediante la observaci&#243;n en el examen directo de unas estructuras polilobuladas de coloraci&#243;n amarillenta y morfolog&#237;a reniforme&#44; denominadas <span class="elsevierStyleItalic">granos</span>&#46; En aquellos casos donde exista una sospecha cl&#237;nica y no se observen&#44; se debe realizar un estudio histol&#243;gico que se caracteriza por un infiltrado granulomatoso mixto y la presencia de peque&#241;os granos actinomic&#243;ticos&#44; que son parcialmente &#225;cido alcohol resistente&#46; El cultivo del material obtenido de las lesiones&#44; en medio de agar Saboraud a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante 7&#8211;10 d&#237;as&#44; permite el crecimiento de las caracter&#237;sticas colonias blanco calc&#225;reas de aspecto cerebriforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; A nivel cl&#237;nico&#44; el minimicetoma presenta un amplio diagn&#243;stico diferencial con otras entidades semejantes como esporotricosis fija&#44; granuloma a cuerpo extra&#241;o&#44; micosis profundas&#44; micobacteriosis at&#237;picas&#44; abscesos o celulitis entre otras&#46; El tratamiento de primera elecci&#243;n es el sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 25&#47;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h v&#237;a oral&#44; asociado con diaminodifenilsulfona a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#46; Aunque la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento no ha sido establecida&#44; se recomienda administrarlo durante un periodo entre 6 semanas y un a&#241;o&#46; Otras opciones terap&#233;uticas empleadas son minociclina&#44; amikacina&#44; cefalosporinas&#44; eritromicina&#44; imipenem&#44; y tambi&#233;n se ha utilizado con &#233;xito la amoxicilina-clavul&#225;nico en pacientes pedi&#225;tricos&#46; Se recomienda la asociaci&#243;n de diversos agentes terap&#233;uticos debido a los efectos sin&#233;rgicos y a una disminuci&#243;n del desarrollo de resistencias debido a lo prolongado del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; en pacientes con lesiones nodulares o peque&#241;as &#250;lceras de larga evoluci&#243;n y secundarias a peque&#241;os traumatismos&#44; que no responden al tratamiento antibi&#243;tico habitual&#44; se debe pensar en esta entidad&#46; Sobre todo en aquellos pacientes que provienen de zonas end&#233;micas&#44; incluso cuando se trate de ni&#241;os&#44; como el caso presentado&#46;</p></span>"
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Vol. 73. Núm. 4.
Páginas 213-214 (octubre 2010)
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Actinomicetoma por nocardia brasiliensis
Actinomycetoma by Nocardia brasiliensis
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P. Hernández-Bela,
Autor para correspondencia
pablohernandezbel@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, J. Mayorgab, M. Elva Pérezb
a Servicio de Dermatología, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España
b Centro Estatal de Referencia de Micología Médica de Méjico (CEREMI), Méjico DF, Méjico
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El actinomicetoma es una infección granulomatosa crónica causada por diversas bacterias filamentosas, siendo las más frecuentes Nocardia brasilensis y Nocardia asteroides1,2. Es una enfermedad ocupacional que aparece habitualmente en personas de mediana edad de países tropicales que caminan descalzos, especialmente en Méjico y Brasil3. En los niños los micetomas son infrecuentes, y existen pocas publicaciones en la literatura como el caso que presentamos1. En nuestro medio ha aumentado el número de casos en los últimos años, principalmente en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas endémicas.

Una niña de 10 años de edad, natural de Méjico y sin otros antecedentes personales de interés, presentaba desde hacía unos 18 meses una lesión papulo-nodular, de crecimiento progresivo y asintomática en el miembro inferior izquierdo. La madre refería como único antecedente traumático un golpe en la zona, 3 años antes, tras caerse de la bicicleta. En la exploración física destacaba una lesión nodular de 0,4cm de diámetro, de bordes bien definidos, con una ulceración central. A la presión se evidenció la salida de un material seropurulento con presencia de abundantes granos. Se observaban, además, dos placas hipopigmentadas y atróficas aparecidas tras la resolución de unas lesiones similares en episodios anteriores, localizadas a nivel del maleolo externo de la pierna izquierda (fig. 1). No presentaba otras lesiones muco-cutáneas ni clínica sistémica asociada. El examen directo del exudado con lugol mostró múltiples estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología arriñonada con presencia de numerosos filamentos en la periferia (fig. 2). La radiografía simple de la zona no mostró signos de afectación ósea y en la radiografía de tórax no se evidenciaron hallazgos de significación patológica. En el cultivo microbiológico se observó el crecimiento de colonias blanquecinas plegadas que desprendían un fuerte olor a tierra mojada y presentó una hidrólisis positiva en agar caseína. Estableciéndose el diagnóstico definitivo de actinomicetoma atípico (minimicetoma) por Nocardia brasiliensis. Se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con lo que se obtuvo la remisión completa del cuadro a los 3 meses.

Figura 1.

a) y b) Lesión nodular en extremidad inferior de 18 meses de evolución.

(0.12MB).
Figura 2.

Grano amarillento con aspecto arriñonado. Examen directo con lugol, 400×.

(0.27MB).

Aunque el actinomicetoma es una enfermedad frecuente en países tropicales, es una entidad excepcional en niños de nuestro medio. La inoculación suele ser traumática tras un contacto directo con espinas o plantas contaminadas, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida. La localización más frecuente son los miembros inferiores (60–75%), sobre todo el pie, seguido por el tronco, la espalda y los miembros superiores debido al hábito de transportar diversos objetos3,4. El micetoma clínicamente se presenta como nódulos o placas con múltiples fístulas que drenan un material sero-purulento, en el que se encuentran las formas parasitarias denominadas granos. Las lesiones en su evolución presentan un crecimiento lento, progresivo y pueden afectar al tejido subcutáneo, fascia y huesos. Suele observarse lesiones cicatriciales retractiles asociadas1,5,6. Se han descrito formas de presentación atípicas o inusuales bien por su localización, por el número de áreas anatómicas afectadas o por el tamaño de las lesiones. Los minimicetomas son generalmente únicos, con una o 2 fístulas, sin aumento de volumen y de evolución crónica6.

El diagnóstico se puede establecer mediante la observación en el examen directo de unas estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología reniforme, denominadas granos. En aquellos casos donde exista una sospecha clínica y no se observen, se debe realizar un estudio histológico que se caracteriza por un infiltrado granulomatoso mixto y la presencia de pequeños granos actinomicóticos, que son parcialmente ácido alcohol resistente. El cultivo del material obtenido de las lesiones, en medio de agar Saboraud a 37°C durante 7–10 días, permite el crecimiento de las características colonias blanco calcáreas de aspecto cerebriforme1,2. A nivel clínico, el minimicetoma presenta un amplio diagnóstico diferencial con otras entidades semejantes como esporotricosis fija, granuloma a cuerpo extraño, micosis profundas, micobacteriosis atípicas, abscesos o celulitis entre otras. El tratamiento de primera elección es el sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 25/5mg/kg/12h vía oral, asociado con diaminodifenilsulfona a dosis de 25mg/d. Aunque la duración óptima del tratamiento no ha sido establecida, se recomienda administrarlo durante un periodo entre 6 semanas y un año. Otras opciones terapéuticas empleadas son minociclina, amikacina, cefalosporinas, eritromicina, imipenem, y también se ha utilizado con éxito la amoxicilina-clavulánico en pacientes pediátricos. Se recomienda la asociación de diversos agentes terapéuticos debido a los efectos sinérgicos y a una disminución del desarrollo de resistencias debido a lo prolongado del tratamiento3,5.

En resumen, en pacientes con lesiones nodulares o pequeñas úlceras de larga evolución y secundarias a pequeños traumatismos, que no responden al tratamiento antibiótico habitual, se debe pensar en esta entidad. Sobre todo en aquellos pacientes que provienen de zonas endémicas, incluso cuando se trate de niños, como el caso presentado.

Bibliografía
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Contribución al conocimiento de los micetomas en el estado de Guerreo, México. Origen, distribución geográfica y evolución de 100 casos de micetomas..
Dermatol Rev Mex, 42 (1998), pp. 233-238
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