Carta al Editor
Actinomicetoma por nocardia brasiliensis
Actinomycetoma by Nocardia brasiliensis
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Es una enfermedad ocupacional que aparece habitualmente en personas de mediana edad de países tropicales que caminan descalzos, especialmente en Méjico y Brasil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En los niños los micetomas son infrecuentes, y existen pocas publicaciones en la literatura como el caso que presentamos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En nuestro medio ha aumentado el número de casos en los últimos años, principalmente en viajeros e inmigrantes procedentes de zonas endémicas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una niña de 10 años de edad, natural de Méjico y sin otros antecedentes personales de interés, presentaba desde hacía unos 18 meses una lesión papulo-nodular, de crecimiento progresivo y asintomática en el miembro inferior izquierdo. La madre refería como único antecedente traumático un golpe en la zona, 3 años antes, tras caerse de la bicicleta. En la exploración física destacaba una lesión nodular de 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro, de bordes bien definidos, con una ulceración central. A la presión se evidenció la salida de un material seropurulento con presencia de abundantes granos. Se observaban, además, dos placas hipopigmentadas y atróficas aparecidas tras la resolución de unas lesiones similares en episodios anteriores, localizadas a nivel del maleolo externo de la pierna izquierda (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). No presentaba otras lesiones muco-cutáneas ni clínica sistémica asociada. El examen directo del exudado con lugol mostró múltiples estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología arriñonada con presencia de numerosos filamentos en la periferia (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). La radiografía simple de la zona no mostró signos de afectación ósea y en la radiografía de tórax no se evidenciaron hallazgos de significación patológica. En el cultivo microbiológico se observó el crecimiento de colonias blanquecinas plegadas que desprendían un fuerte olor a tierra mojada y presentó una hidrólisis positiva en agar caseína. Estableciéndose el diagnóstico definitivo de actinomicetoma atípico (minimicetoma) por <span class="elsevierStyleItalic">Nocardia brasiliensis.</span> Se inició tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con lo que se obtuvo la remisión completa del cuadro a los 3 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el actinomicetoma es una enfermedad frecuente en países tropicales, es una entidad excepcional en niños de nuestro medio. La inoculación suele ser traumática tras un contacto directo con espinas o plantas contaminadas, aunque en ocasiones puede pasar desapercibida. La localización más frecuente son los miembros inferiores (60–75%), sobre todo el pie, seguido por el tronco, la espalda y los miembros superiores debido al hábito de transportar diversos objetos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. El micetoma clínicamente se presenta como nódulos o placas con múltiples fístulas que drenan un material sero-purulento, en el que se encuentran las formas parasitarias denominadas <span class="elsevierStyleItalic">granos.</span> Las lesiones en su evolución presentan un crecimiento lento, progresivo y pueden afectar al tejido subcutáneo, fascia y huesos. Suele observarse lesiones cicatriciales retractiles asociadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,5,6</span></a>. Se han descrito formas de presentación atípicas o inusuales bien por su localización, por el número de áreas anatómicas afectadas o por el tamaño de las lesiones. Los minimicetomas son generalmente únicos, con una o 2 fístulas, sin aumento de volumen y de evolución crónica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se puede establecer mediante la observación en el examen directo de unas estructuras polilobuladas de coloración amarillenta y morfología reniforme, denominadas <span class="elsevierStyleItalic">granos</span>. En aquellos casos donde exista una sospecha clínica y no se observen, se debe realizar un estudio histológico que se caracteriza por un infiltrado granulomatoso mixto y la presencia de pequeños granos actinomicóticos, que son parcialmente ácido alcohol resistente. El cultivo del material obtenido de las lesiones, en medio de agar Saboraud a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C durante 7–10 días, permite el crecimiento de las características colonias blanco calcáreas de aspecto cerebriforme<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. A nivel clínico, el minimicetoma presenta un amplio diagnóstico diferencial con otras entidades semejantes como esporotricosis fija, granuloma a cuerpo extraño, micosis profundas, micobacteriosis atípicas, abscesos o celulitis entre otras. El tratamiento de primera elección es el sulfametoxazol-trimetoprim a dosis de 25/5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h vía oral, asociado con diaminodifenilsulfona a dosis de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/d. Aunque la duración óptima del tratamiento no ha sido establecida, se recomienda administrarlo durante un periodo entre 6 semanas y un año. Otras opciones terapéuticas empleadas son minociclina, amikacina, cefalosporinas, eritromicina, imipenem, y también se ha utilizado con éxito la amoxicilina-clavulánico en pacientes pediátricos. Se recomienda la asociación de diversos agentes terapéuticos debido a los efectos sinérgicos y a una disminución del desarrollo de resistencias debido a lo prolongado del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, en pacientes con lesiones nodulares o pequeñas úlceras de larga evolución y secundarias a pequeños traumatismos, que no responden al tratamiento antibiótico habitual, se debe pensar en esta entidad. Sobre todo en aquellos pacientes que provienen de zonas endémicas, incluso cuando se trate de niños, como el caso presentado.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 696 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 122120 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">a) y b) Lesión nodular en extremidad inferior de 18 meses de evolución.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 731 "Ancho" => 975 "Tamanyo" => 280015 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Grano amarillento con aspecto arriñonado. 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| 2024 Octubre | 751 | 54 | 805 |
| 2024 Septiembre | 583 | 59 | 642 |
| 2024 Agosto | 365 | 64 | 429 |
| 2024 Julio | 403 | 59 | 462 |
| 2024 Junio | 421 | 46 | 467 |
| 2024 Mayo | 402 | 63 | 465 |
| 2024 Abril | 416 | 43 | 459 |
| 2024 Marzo | 348 | 37 | 385 |
| 2024 Febrero | 322 | 34 | 356 |
| 2024 Enero | 601 | 52 | 653 |
| 2023 Diciembre | 415 | 41 | 456 |
| 2023 Noviembre | 615 | 56 | 671 |
| 2023 Octubre | 593 | 46 | 639 |
| 2023 Septiembre | 477 | 27 | 504 |
| 2023 Agosto | 220 | 23 | 243 |
| 2023 Julio | 235 | 52 | 287 |
| 2023 Junio | 349 | 55 | 404 |
| 2023 Mayo | 374 | 33 | 407 |
| 2023 Abril | 309 | 30 | 339 |
| 2023 Marzo | 344 | 37 | 381 |
| 2023 Febrero | 266 | 42 | 308 |
| 2023 Enero | 240 | 39 | 279 |
| 2022 Diciembre | 268 | 42 | 310 |
| 2022 Noviembre | 337 | 81 | 418 |
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| 2022 Septiembre | 276 | 65 | 341 |
| 2022 Agosto | 208 | 74 | 282 |
| 2022 Julio | 188 | 51 | 239 |
| 2022 Junio | 228 | 45 | 273 |
| 2022 Mayo | 268 | 69 | 337 |
| 2022 Abril | 252 | 83 | 335 |
| 2022 Marzo | 317 | 86 | 403 |
| 2022 Febrero | 234 | 54 | 288 |
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| 2021 Octubre | 249 | 77 | 326 |
| 2021 Septiembre | 231 | 61 | 292 |
| 2021 Agosto | 181 | 49 | 230 |
| 2021 Julio | 188 | 44 | 232 |
| 2021 Junio | 265 | 63 | 328 |
| 2021 Mayo | 307 | 73 | 380 |
| 2021 Abril | 627 | 128 | 755 |
| 2021 Marzo | 516 | 45 | 561 |
| 2021 Febrero | 201 | 62 | 263 |
| 2021 Enero | 245 | 63 | 308 |
| 2020 Diciembre | 379 | 65 | 444 |
| 2020 Noviembre | 470 | 73 | 543 |
| 2020 Octubre | 445 | 54 | 499 |
| 2020 Septiembre | 279 | 49 | 328 |
| 2020 Agosto | 259 | 21 | 280 |
| 2020 Julio | 274 | 24 | 298 |
| 2020 Junio | 311 | 18 | 329 |
| 2020 Mayo | 534 | 48 | 582 |
| 2020 Abril | 333 | 22 | 355 |
| 2020 Marzo | 250 | 29 | 279 |
| 2020 Febrero | 315 | 21 | 336 |
| 2020 Enero | 207 | 23 | 230 |
| 2019 Diciembre | 265 | 34 | 299 |
| 2019 Noviembre | 352 | 16 | 368 |
| 2019 Octubre | 472 | 38 | 510 |
| 2019 Septiembre | 453 | 37 | 490 |
| 2019 Agosto | 273 | 36 | 309 |
| 2019 Julio | 248 | 26 | 274 |
| 2019 Junio | 298 | 23 | 321 |
| 2019 Mayo | 525 | 33 | 558 |
| 2019 Abril | 389 | 49 | 438 |
| 2019 Marzo | 303 | 37 | 340 |
| 2019 Febrero | 305 | 24 | 329 |
| 2019 Enero | 205 | 30 | 235 |
| 2018 Diciembre | 244 | 24 | 268 |
| 2018 Noviembre | 376 | 21 | 397 |
| 2018 Octubre | 421 | 16 | 437 |
| 2018 Septiembre | 201 | 15 | 216 |
| 2018 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2018 Julio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Mayo | 64 | 0 | 64 |
| 2018 Abril | 281 | 0 | 281 |
| 2018 Marzo | 235 | 0 | 235 |
| 2018 Febrero | 244 | 0 | 244 |
| 2018 Enero | 204 | 0 | 204 |
| 2017 Diciembre | 145 | 0 | 145 |
| 2017 Noviembre | 251 | 0 | 251 |
| 2017 Octubre | 350 | 0 | 350 |
| 2017 Septiembre | 244 | 0 | 244 |
| 2017 Agosto | 196 | 0 | 196 |
| 2017 Julio | 190 | 0 | 190 |
| 2017 Junio | 236 | 10 | 246 |
| 2017 Mayo | 339 | 13 | 352 |
| 2017 Abril | 258 | 7 | 265 |
| 2017 Marzo | 350 | 5 | 355 |
| 2017 Febrero | 486 | 4 | 490 |
| 2017 Enero | 230 | 5 | 235 |
| 2016 Diciembre | 203 | 8 | 211 |
| 2016 Noviembre | 346 | 11 | 357 |
| 2016 Octubre | 340 | 6 | 346 |
| 2016 Septiembre | 369 | 6 | 375 |
| 2016 Agosto | 264 | 3 | 267 |
| 2016 Julio | 139 | 7 | 146 |
| 2016 Junio | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Mayo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2016 Enero | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Diciembre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Octubre | 5 | 0 | 5 |
| 2015 Septiembre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Agosto | 3 | 0 | 3 |
| 2015 Julio | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Junio | 51 | 0 | 51 |
| 2015 Mayo | 73 | 0 | 73 |
| 2015 Abril | 62 | 0 | 62 |
| 2015 Marzo | 55 | 0 | 55 |
| 2015 Febrero | 58 | 0 | 58 |
| 2015 Enero | 65 | 0 | 65 |
| 2014 Diciembre | 69 | 2 | 71 |
| 2014 Noviembre | 69 | 0 | 69 |
| 2014 Octubre | 83 | 0 | 83 |
| 2014 Septiembre | 77 | 1 | 78 |
| 2014 Agosto | 87 | 1 | 88 |
| 2014 Julio | 92 | 1 | 93 |
| 2014 Junio | 129 | 4 | 133 |
| 2014 Mayo | 237 | 4 | 241 |
| 2014 Abril | 226 | 5 | 231 |
| 2014 Marzo | 248 | 8 | 256 |
| 2014 Febrero | 183 | 10 | 193 |
| 2014 Enero | 179 | 7 | 186 |
| 2013 Diciembre | 229 | 12 | 241 |
| 2013 Noviembre | 289 | 9 | 298 |
| 2013 Octubre | 302 | 10 | 312 |
| 2013 Septiembre | 218 | 25 | 243 |
| 2013 Agosto | 199 | 16 | 215 |
| 2013 Julio | 129 | 11 | 140 |
| 2013 Junio | 53 | 8 | 61 |
| 2013 Mayo | 57 | 5 | 62 |
| 2013 Abril | 55 | 4 | 59 |
| 2013 Marzo | 53 | 4 | 57 |
| 2013 Febrero | 49 | 7 | 56 |
| 2013 Enero | 26 | 4 | 30 |
| 2012 Diciembre | 28 | 4 | 32 |
| 2012 Noviembre | 56 | 4 | 60 |
| 2012 Octubre | 35 | 3 | 38 |
| 2012 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2010 Septiembre | 2838 | 0 | 2838 |
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