Las lesiones pancreáticas secundarias a traumatismo abdominal son infrecuentes y difíciles de detectar en la edad pediátrica. El maltrato infantil se ha descrito como una de sus posibles etiologías1; a pesar de esto, en algunas series se cita la presencia de hasta un 26,7% de pancreatitis idiopáticas en las que no se ha investigado la posibilidad de un maltrato2. Se presenta el caso clínico de una paciente de 3 años con una fractura pancreática y ascitis secundaria a un maltrato infantil.
La paciente acudió al servicio de urgencias por dolor y distensión abdominal de 15 días de evolución con vómitos no biliosos, a los que se añadió fiebre y diarrea en las últimas 48h. A la exploración física se demostró una distensión abdominal moderada con dolor a la palpación profunda sin signos de irritación peritoneal; no se observaron masas ni visceromegalias. El resto del examen físico fue anodino. La analítica sanguínea mostró una elevación de enzimas pancreáticas (amilasa de 2.220UI/l, lipasa de 4.550UI/l), con una hemoglobina de 11g/l, un recuento de plaquetas de 676.000/μl3 y un recuento de leucocitos de 11.300/μl3, sin hallarse otras alteraciones significativas. Con la orientación diagnóstica de pancreatitis ingresó en la unidad de cuidados intensivos, donde se instauró nutrición enteral por sonda transyeyunal con dieta baja en lípidos, somatostatina y tratamiento antibiótico. La tomografía computarizada abdominal mostró una fractura en la unión de la cabeza y el cuerpo pancreáticos con ascitis moderada (fig. 1), hallazgo que se confirmó posteriormente mediante colangiopancreatografía con resonancia magnética nuclear. La paracentesis mostró exudado con 2.400leucocitos/μl3 (el 80% de polimorfonucleares) y amilasa de 64.130UI/l. La tinción de Gram y el cultivo fueron negativos. En el examen ecográfico al decimoséptimo día de ingreso mostró un seudoquiste pancreático de 9×9×9cm. La evolución clínica de la paciente fue favorable: se inició un descenso lento de las enzimas pancreáticas al octavo día de ingreso, que se normalizó totalmente a los 2 meses del episodio. El día 31 de ingreso se inició alimentación enteral que fue bien tolerada y se pudo retirar la sonda transyeyunal. Se dio de alta a la paciente tras 7 semanas de ingreso, y se siguieron controles en consultas externas. El seguimiento ecográfico mostró una resolución progresiva de la ascitis y del seudoquiste, que fue normal pasados 2 meses.
Ante las características de las lesiones y la ausencia de un antecedente traumático previo se inició el protocolo de estudio de malos tratos que incluye serie esquelética, gammagrafía ósea, resonancia magnética nuclear craneal y fondo de ojo. La serie esquelética mostró una fractura de la epífisis distal del radio derecho y de la octava y novena costillas izquierdas (fig. 2), hallazgos que se confirmaron con la gammagrafía que, además, mostró fracturas antiguas de cúbito y radio izquierdos. El resto de los exámenes fueron normales y finalmente el padre de la paciente reconoció el maltrato.
Las fracturas pancreáticas en el niño se producen con mayor facilidad que en el adulto, debido a que el cuerpo del páncreas está relativamente fijo a la columna vertebral; a pesar de esto, requieren alta energía para producirse, y se observan, sobre todo, en accidentes de tráfico, caídas con impacto abdominal directo (lesión provocada por el manillar de la bicicleta) y mecanismos de tracción (como las producidas por el cinturón de seguridad de los coches)2. En lactantes y niños pequeños estos mecanismos son menos frecuentes, y el maltrato es la principal causa de lesiones traumáticas del páncreas en esta franja de edad. Estudios publicados hasta la fecha estiman que un tercio de las pancreatitis en edad pediátrica se deben a lesiones traumáticas secundarias a maltrato3–6. La mayoría de los casos de lesiones pancreáticas presentan una buena evolución con tratamiento médico, que incluye alimentación parenteral o enteral mediante sonda transyeyunal, sueroterapia y tratamiento antibiótico7–9, pero en muchas ocasiones, y como ocurre en el caso descrito, esto condiciona un ingreso hospitalario prolongado.
Para finalizar, cabe comentar que ante la presencia de una lesión pancreática en un paciente menor de 2 años, sobre todo si se diagnostica en estados avanzados y que no concuerda con la historia clínica, debe hacer sospechar la existencia de un maltrato, que debe investigarse para asegurar la protección del menor10. Los pacientes con lesiones traumáticas del páncreas precisan una valoración multidisciplinaria y presentan, en la mayoría de los casos, una buena evolución con tratamiento médico.
