Las fracturas por avulsión o arrancamiento de las espinas iliacas se consideran lesiones estables del anillo pélvico, curan con reposo relativo y analgésicos, y tienen un tiempo de recuperación que oscila entre 3 semanas y 4 meses1. Son lesiones con buen pronóstico, y solo se indica un tratamiento quirúrgico cuando el fragmento óseo se ha desplazado más de 2cm de su posición original, o cuando se observa dolor y limitación del movimiento de la cadera por exóstosis. Estas fracturas ocurren por un desequilibrio entre la fuerza de tracción del músculo o tendón, y la resistencia del cartílago apofisario donde se insertan, siendo verdaderos autotraumatismos. Son observadas generalmente en adolescentes, edad en la que comienza el proceso de osificación de los centros apofisarios de la pelvis, y en forma concurrente, es más común que ellos se involucren en actividades deportivas de mayor energía e impacto2. Los síntomas, la edad de presentación y el análisis biomecánico del accidente pueden sugerir una fractura por avulsión de alguna de las espinas iliacas, pero la confirmación diagnóstica es a través de una exploración radiológica.
El caso que exponemos, tiene la presentación típica del arrancamiento de la espina iliaca antero-inferior (EIA-I), pero la lesión no fue evidente en la proyección antero-posterior de la cadera. Se trata de un joven de 13 años, sin antecedentes patológicos de interés, que se presenta a la consulta de pediatría con cojera de 2h de evolución. Refiere un dolor a nivel de la región inguinal derecha de aparición súbita, justo cuando fue a golpear un balón de futbol durante el recreo escolar; el dolor no se irradia, es de intensidad leve y está bien localizado. El estado general del paciente es bueno, no tiene fiebre ni padeció enfermedades infecciosas en días previos. La cadera derecha no presenta actitud en flexión ni rotación externa. Los movimientos activos están limitados por dolor, pero la flexión y rotación pasiva no tenían limitación del arco del movimiento. No se palpaba ninguna masa ni era evidente ningún hematoma superficial a nivel de la región inguinal derecha. El resto de la exploración física era normal. Se le solicitó una radiografía de cadera antero-posterior (fig. 1) en la cual no se observó ninguna lesión, y una axial derecha (fig. 2) que permitió llegar al diagnóstico de una fractura por avulsión de la EIA-I. Notar que la lesión en esa proyección fue evidente porque la técnica fue más oblicua que axial, tal como lo demuestra la asimetría de los agujeros obturadores. Se realizó una interconsulta a traumatología infantil, indicando reposo relativo, uso de muletas durante los primeros 15 días para reducir la carga del peso durante la deambulación, analgésicos, y reincorporación a la actividad física controlada a partir del primer mes de evolución. Expresamente se le indicó que evite la práctica de futbol durante al menos 3 meses. Se le realizó el primer control clínico a las 2 semanas del traumatismo, y el paciente ya conseguía caminar y subir escaleras sin presentar molestias.
La avulsión de la EIA-I tiene como probable mecanismo de producción la tracción del recto anterior sobre su apófisis de inserción (EIA-I), y el futbol es el deporte que se asocia con más frecuencia a esta lesión. Se ha observado en otros deportes (tenis, atletismo, béisbol, y gimnasia deportiva), aunque en estos casos también habría que considerar la lesión de la espina iliaca antero-superior o la lesión de la tuberosidad isquiática3.
Algunos pacientes describen una sensación de estallido o rotura en el momento previo a la aparición del dolor, que en general les impide continuar con la práctica deportiva. También es posible palpar el fragmento óseo desprendido u observar un hematoma superficial, en especial cuando se fractura la espina iliaca antero-superior. El movimiento activo y la palpación exacerban el dolor, pero no hay ningún hallazgo al examen físico que sea patognomónico. Más bien, es importante que el médico tenga un alto índice de sospecha frente a un adolescente o adulto joven que se presenta con una clínica e historia similar, y solicite una proyección radiológica oblicua (alar) complementaria a la antero-posterior, para valorar especialmente las lesiones de la EIA-I.
