Carta al editor
Fractura pancreática con ascitis masiva como manifestación clínica de maltrato
Pancreatic fracture with massive ascites secondary to child abuse
M. Vera Estradaa,
, D. Muñoz-Santaracha, S. Pinillos Pisónb, L. Krauel Giménez Salinasc, J. Blanch Giménezd, J. Pou Fernándeza
Autor para correspondencia
a Servicio de Pediatría, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
b Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
c Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
d Servicio de Radiología, Hospital Universitari Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España
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Se presenta el caso clínico de una paciente de 3 años con una fractura pancreática y ascitis secundaria a un maltrato infantil.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acudió al servicio de urgencias por dolor y distensión abdominal de 15 días de evolución con vómitos no biliosos, a los que se añadió fiebre y diarrea en las últimas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. A la exploración física se demostró una distensión abdominal moderada con dolor a la palpación profunda sin signos de irritación peritoneal; no se observaron masas ni visceromegalias. El resto del examen físico fue anodino. La analítica sanguínea mostró una elevación de enzimas pancreáticas (amilasa de 2.220<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l, lipasa de 4.550<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l), con una hemoglobina de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/l, un recuento de plaquetas de 676.000/μl<span class="elsevierStyleSup">3</span> y un recuento de leucocitos de 11.300/μl<span class="elsevierStyleSup">3</span>, sin hallarse otras alteraciones significativas. Con la orientación diagnóstica de pancreatitis ingresó en la unidad de cuidados intensivos, donde se instauró nutrición enteral por sonda transyeyunal con dieta baja en lípidos, somatostatina y tratamiento antibiótico. La tomografía computarizada abdominal mostró una fractura en la unión de la cabeza y el cuerpo pancreáticos con ascitis moderada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>), hallazgo que se confirmó posteriormente mediante colangiopancreatografía con resonancia magnética nuclear. La paracentesis mostró exudado con 2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>leucocitos/μl<span class="elsevierStyleSup">3</span> (el 80% de polimorfonucleares) y amilasa de 64.130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/l. La tinción de Gram y el cultivo fueron negativos. En el examen ecográfico al decimoséptimo día de ingreso mostró un seudoquiste pancreático de 9×9×9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm. La evolución clínica de la paciente fue favorable: se inició un descenso lento de las enzimas pancreáticas al octavo día de ingreso, que se normalizó totalmente a los 2 meses del episodio. El día 31 de ingreso se inició alimentación enteral que fue bien tolerada y se pudo retirar la sonda transyeyunal. Se dio de alta a la paciente tras 7 semanas de ingreso, y se siguieron controles en consultas externas. El seguimiento ecográfico mostró una resolución progresiva de la ascitis y del seudoquiste, que fue normal pasados 2 meses.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante las características de las lesiones y la ausencia de un antecedente traumático previo se inició el protocolo de estudio de malos tratos que incluye serie esquelética, gammagrafía ósea, resonancia magnética nuclear craneal y fondo de ojo. La serie esquelética mostró una fractura de la epífisis distal del radio derecho y de la octava y novena costillas izquierdas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>), hallazgos que se confirmaron con la gammagrafía que, además, mostró fracturas antiguas de cúbito y radio izquierdos. El resto de los exámenes fueron normales y finalmente el padre de la paciente reconoció el maltrato.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las fracturas pancreáticas en el niño se producen con mayor facilidad que en el adulto, debido a que el cuerpo del páncreas está relativamente fijo a la columna vertebral; a pesar de esto, requieren alta energía para producirse, y se observan, sobre todo, en accidentes de tráfico, caídas con impacto abdominal directo (lesión provocada por el manillar de la bicicleta) y mecanismos de tracción (como las producidas por el cinturón de seguridad de los coches)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En lactantes y niños pequeños estos mecanismos son menos frecuentes, y el maltrato es la principal causa de lesiones traumáticas del páncreas en esta franja de edad. Estudios publicados hasta la fecha estiman que un tercio de las pancreatitis en edad pediátrica se deben a lesiones traumáticas secundarias a maltrato<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3–6</span></a>. La mayoría de los casos de lesiones pancreáticas presentan una buena evolución con tratamiento médico, que incluye alimentación parenteral o enteral mediante sonda transyeyunal, sueroterapia y tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7–9</span></a>, pero en muchas ocasiones, y como ocurre en el caso descrito, esto condiciona un ingreso hospitalario prolongado.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para finalizar, cabe comentar que ante la presencia de una lesión pancreática en un paciente menor de 2 años, sobre todo si se diagnostica en estados avanzados y que no concuerda con la historia clínica, debe hacer sospechar la existencia de un maltrato, que debe investigarse para asegurar la protección del menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Los pacientes con lesiones traumáticas del páncreas precisan una valoración multidisciplinaria y presentan, en la mayoría de los casos, una buena evolución con tratamiento médico.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 767 "Ancho" => 980 "Tamanyo" => 71070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tomografía computarizada abdominal. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 15 | 11 | 26 |
| 2024 Octubre | 116 | 39 | 155 |
| 2024 Septiembre | 72 | 36 | 108 |
| 2024 Agosto | 113 | 61 | 174 |
| 2024 Julio | 69 | 33 | 102 |
| 2024 Junio | 94 | 36 | 130 |
| 2024 Mayo | 100 | 30 | 130 |
| 2024 Abril | 77 | 33 | 110 |
| 2024 Marzo | 64 | 37 | 101 |
| 2024 Febrero | 62 | 28 | 90 |
| 2024 Enero | 126 | 27 | 153 |
| 2023 Diciembre | 124 | 27 | 151 |
| 2023 Noviembre | 136 | 40 | 176 |
| 2023 Octubre | 127 | 22 | 149 |
| 2023 Septiembre | 129 | 24 | 153 |
| 2023 Agosto | 66 | 24 | 90 |
| 2023 Julio | 113 | 34 | 147 |
| 2023 Junio | 76 | 32 | 108 |
| 2023 Mayo | 99 | 20 | 119 |
| 2023 Abril | 81 | 17 | 98 |
| 2023 Marzo | 135 | 31 | 166 |
| 2023 Febrero | 95 | 20 | 115 |
| 2023 Enero | 74 | 18 | 92 |
| 2022 Diciembre | 92 | 24 | 116 |
| 2022 Noviembre | 120 | 44 | 164 |
| 2022 Octubre | 93 | 33 | 126 |
| 2022 Septiembre | 95 | 42 | 137 |
| 2022 Agosto | 96 | 46 | 142 |
| 2022 Julio | 81 | 32 | 113 |
| 2022 Junio | 72 | 31 | 103 |
| 2022 Mayo | 73 | 37 | 110 |
| 2022 Abril | 109 | 41 | 150 |
| 2022 Marzo | 141 | 45 | 186 |
| 2022 Febrero | 141 | 16 | 157 |
| 2022 Enero | 143 | 32 | 175 |
| 2021 Diciembre | 76 | 31 | 107 |
| 2021 Noviembre | 82 | 32 | 114 |
| 2021 Octubre | 92 | 43 | 135 |
| 2021 Septiembre | 64 | 46 | 110 |
| 2021 Agosto | 73 | 33 | 106 |
| 2021 Julio | 64 | 33 | 97 |
| 2021 Junio | 86 | 32 | 118 |
| 2021 Mayo | 67 | 29 | 96 |
| 2021 Abril | 164 | 71 | 235 |
| 2021 Marzo | 95 | 21 | 116 |
| 2021 Febrero | 77 | 15 | 92 |
| 2021 Enero | 57 | 17 | 74 |
| 2020 Diciembre | 62 | 27 | 89 |
| 2020 Noviembre | 55 | 21 | 76 |
| 2020 Octubre | 62 | 26 | 88 |
| 2020 Septiembre | 51 | 7 | 58 |
| 2020 Agosto | 55 | 18 | 73 |
| 2020 Julio | 71 | 14 | 85 |
| 2020 Junio | 56 | 14 | 70 |
| 2020 Mayo | 61 | 13 | 74 |
| 2020 Abril | 47 | 17 | 64 |
| 2020 Marzo | 38 | 16 | 54 |
| 2020 Febrero | 61 | 9 | 70 |
| 2020 Enero | 52 | 15 | 67 |
| 2019 Diciembre | 82 | 18 | 100 |
| 2019 Noviembre | 44 | 11 | 55 |
| 2019 Octubre | 61 | 11 | 72 |
| 2019 Septiembre | 71 | 20 | 91 |
| 2019 Agosto | 56 | 25 | 81 |
| 2019 Julio | 71 | 14 | 85 |
| 2019 Junio | 94 | 13 | 107 |
| 2019 Mayo | 131 | 29 | 160 |
| 2019 Abril | 130 | 28 | 158 |
| 2019 Marzo | 57 | 21 | 78 |
| 2019 Febrero | 76 | 14 | 90 |
| 2019 Enero | 50 | 22 | 72 |
| 2018 Diciembre | 61 | 16 | 77 |
| 2018 Noviembre | 112 | 20 | 132 |
| 2018 Octubre | 80 | 14 | 94 |
| 2018 Septiembre | 69 | 9 | 78 |
| 2018 Agosto | 2 | 0 | 2 |
| 2018 Julio | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2018 Mayo | 14 | 0 | 14 |
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| 2017 Diciembre | 29 | 0 | 29 |
| 2017 Noviembre | 27 | 0 | 27 |
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| 2017 Septiembre | 36 | 0 | 36 |
| 2017 Agosto | 33 | 0 | 33 |
| 2017 Julio | 37 | 1 | 38 |
| 2017 Junio | 52 | 5 | 57 |
| 2017 Mayo | 55 | 7 | 62 |
| 2017 Abril | 28 | 4 | 32 |
| 2017 Marzo | 46 | 39 | 85 |
| 2017 Febrero | 118 | 2 | 120 |
| 2017 Enero | 21 | 1 | 22 |
| 2016 Diciembre | 66 | 12 | 78 |
| 2016 Noviembre | 89 | 10 | 99 |
| 2016 Octubre | 115 | 24 | 139 |
| 2016 Septiembre | 187 | 3 | 190 |
| 2016 Agosto | 117 | 9 | 126 |
| 2016 Julio | 55 | 9 | 64 |
| 2016 Marzo | 0 | 9 | 9 |
| 2016 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Octubre | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Julio | 13 | 6 | 19 |
| 2015 Junio | 9 | 1 | 10 |
| 2015 Mayo | 17 | 0 | 17 |
| 2015 Abril | 15 | 8 | 23 |
| 2015 Marzo | 6 | 10 | 16 |
| 2015 Febrero | 9 | 5 | 14 |
| 2015 Enero | 17 | 1 | 18 |
| 2014 Diciembre | 17 | 4 | 21 |
| 2014 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
| 2014 Octubre | 25 | 4 | 29 |
| 2014 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2014 Agosto | 20 | 2 | 22 |
| 2014 Julio | 31 | 3 | 34 |
| 2014 Junio | 62 | 5 | 67 |
| 2014 Mayo | 74 | 4 | 78 |
| 2014 Abril | 71 | 2 | 73 |
| 2014 Marzo | 77 | 6 | 83 |
| 2014 Febrero | 78 | 12 | 90 |
| 2014 Enero | 54 | 6 | 60 |
| 2013 Diciembre | 51 | 13 | 64 |
| 2013 Noviembre | 65 | 11 | 76 |
| 2013 Octubre | 64 | 4 | 68 |
| 2013 Septiembre | 59 | 11 | 70 |
| 2013 Agosto | 43 | 10 | 53 |
| 2013 Julio | 36 | 3 | 39 |
| 2013 Junio | 7 | 4 | 11 |
| 2013 Mayo | 9 | 3 | 12 |
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| 2013 Marzo | 10 | 1 | 11 |
| 2013 Febrero | 36 | 3 | 39 |
| 2013 Enero | 66 | 3 | 69 |
| 2012 Diciembre | 44 | 1 | 45 |
| 2012 Noviembre | 60 | 2 | 62 |
| 2012 Octubre | 61 | 1 | 62 |
| 2012 Agosto | 3 | 2 | 5 |
| 2010 Septiembre | 834 | 0 | 834 |
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