La bronquiolitis aguda (BA) es una patología relevante dentro de la pediatría por sus consecuencias sobre la salud de los pacientes1, por el incremento brusco de la demanda asistencial que genera dada su incidencia estacional en todos los niveles (Asistencia Primaria, Urgencias y hospitalización)2 y por el impacto económico, social y familiar que esta produce también más allá del episodio agudo3. La BA es un buen ejemplo de expresión de la variabilidad en la práctica médica en pediatría, existiendo numerosos estudios que lo demuestran tanto a nivel de Atención Primaria4, Servicios de Urgencia4,5, pacientes hospitalizados en planta4,6, como en casos graves ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricas7,8. Esta variabilidad, en ocasiones, significa un uso excesivo de recursos diagnósticos y terapéuticos9. Las Guías de Práctica Clínica (GPC), son elaboradas con el objetivo de asistir a los médicos en la toma de decisiones acerca de qué cuidados aplicar a sus pacientes en situaciones clínicas concretas10. Con la aplicación práctica de sus recomendaciones, podemos evitar la utilización de aquellos procedimientos no respaldados por las mejores pruebas disponibles10, disminuyendo la variabilidad en la práctica médica, homogenizando las actuaciones de los clínicos, obteniéndose así un proceso asistencial más seguro y de mejor calidad para el paciente11. Pudiendo además ahorrar en costes para el sistema, consiguiendo una organización sanitaria más eficiente3. Existen investigaciones que demuestran la persistencia de variabilidad en la práctica médica y el uso excesivo de recursos en el manejo de la BA tras la publicación de las GPC, subrayándose una falta de adherencia a las mismas por parte de los profesionales12–15. El objetivo del estudio ha sido evaluar si la implementación de una GPC en bronquiolitis, mediante un método sistematizado y organizado de difusión del conocimiento, transforma la práctica clínica de los profesionales, ajustándola a las recomendaciones de las GPC, con la consiguiente disminución en la utilización de recursos asistenciales y diagnósticos.

En todo el periodo de estudio, desde octubre de 2006 hasta mayo de 2017 se incluyeron inicialmente un total de 277 pacientes que ingresaron durante las 11 temporadas epidémicas consideradas. De todos ellos se eliminaron 18 por no cumplir los criterios de inclusión, de tal forma que el análisis se llevó a cabo con una muestra final de 259 pacientes. De ellos, 98 quedaron incluidos en el grupo del periodo preintervención (4 temporadas epidémicas 2006-2010) y 131 en el grupo posintervención (6 temporadas epidémicas 2011-2017) (fig. 1). La mediana de edad de los pacientes de nuestra muestra fue de 2,5 (1,5-5) meses, predominando los varones, 56,8%. Tal y como puede observarse en la tabla 1 los pacientes ingresados por BA en el periodo posintervención son de menor edad que los de los años previos. La duración de la estancia hospitalaria del total de pacientes pertenecientes al grupo preintervención fue de 4,9 (DE 2,4) días, mientras que esta se redujo a 4,3 (DE 2,1) días en el total de pacientes del grupo posintervención, aunque estas diferencias no son estadísticamente significativas (p = 0,09). Otras características demográficas de nuestra muestra pueden observarse en la tabla 1. En cuanto a los reingresos no hubo diferencias entre ambos periodos, hubo 2 en el periodo preintervención y otros 2 en el posintervención.

Figura 1.

Diagrama de flujo que muestra la inclusión de los pacientes a estudio y su distribución en los grupos pre y posintervención. SG: semanas de gestación.

(0.12MB).

Al comparar los porcentajes de utilización de recursos en el grupo preintervención con los pacientes del periodo considerado de transición, se observó reducción en la utilización únicamente de radiografía de tórax, pero no de los demás, tal y como puede comprobarse en la figura 2. No obstante al realizar el análisis comparando el mismo grupo preintervención con el posintervención, se observaron reducciones en la utilización de los recursos diana de nuestra intervención. Esto puede observarse tanto si analizamos los resultados en dos grandes grupos de pacientes comparados, tal y como se observa en la figura 3, como si se analiza el cambio en la utilización de los recursos año a año tras la intervención, como se muestra en la tabla 2. En este sentido se observa cómo se pasa de estudiar casi de forma sistemática mediante radiografía de tórax a un 73,5% de los lactantes con BA que son ingresados, a utilizar este recurso diagnóstico tan solo en un 3,7, 7,7 y 4% de los casos en el 4.°, 5.° y 6.° año respectivamente tras la doble intervención formativa. Algo similar ocurre con la utilización de otros de los recursos diagnósticos como el hemograma, la PCR y los hemocultivos. Sin embargo no se observa reducción alguna en la utilización de otras pruebas como la gasometría venosa y determinación de VRS en secreciones nasales. Finalmente es importante destacar que, se produjo un reascenso de los porcentajes de utilización de algunos recursos varios años tras la doble intervención formativa, en concreto en el año epidémico 2015-16, esto fue, 5 años tras la realización de la implementación de las recomendaciones de la GPC.

Figura 2.

Porcentajes de utilización de los recursos diagnósticos en el periodo preintervención en comparación con el periodo de transición.

HMG: hemograma; PCR: proteína C reactiva; Rx: radiografía; VRS: virus respiratorio sincitial.

(0.11MB).

Figura 3.

Porcentajes de utilización de los recursos diagnósticos en el periodo preintervención en comparación con el periodo posintervención.

HMG: hemograma; PCR: proteína C reactiva; Rx: radiografía; VRS: virus respiratorio sincitial.

(0.11MB).

Las GPC son unas de las herramientas más importantes creadas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atención sanitaria, transformando pruebas científicas sólidas en medidas de impacto clínico20. Con nuestra investigación se ha conseguido demostrar que, la difusión del conocimiento en las organizaciones sanitarias, a través de un método sistematizado de intervención directa, repetida y multimodal sobre los médicos, presentando los indicadores referentes a cómo se estaba realizando la atención y en qué aspectos concretos se buscaban modificaciones, se puede disminuir de forma mantenida la utilización de aquellos recursos diagnósticos no recomendados en las GPC17–19, tales como radiografía de tórax, hemograma, PCR y hemocultivo, no reduciéndose por contra, la utilización de aquellos que no habían sido previamente marcados como objetivos de reducción, como la gasometría venosa y la determinación de VRS en secreciones nasales. Además esta disminución en la utilización de recursos diagnósticos ha podido determinar también consecuentemente la reducción de la duración de la hospitalización de nuestros pacientes, aunque esta es una relación a la que no podemos atribuirle causalidad directa con nuestro estudio. Esta disminución en la utilización de los recursos diagnósticos y disminución de la duración de la hospitalización, no ha provocado un aumento de los reingresos en el periodo posintervención.

Creemos interesante destacar que a pesar de una 1.ª intervención en octubre de 2010, no fue hasta su repetición y refuerzo un año después, octubre de 2011, cuando comenzaron a observarse los resultados buscados. Estos, no solo superan a los obtenidos en otras investigaciones en donde se estudia la repercusión de la mera publicación de las GPC14,15,21,22, sino que además son superiores a los obtenidos en otras intervenciones con una difusión sistematizada, con objetivos concretos y multimodal, del conocimiento incluido en las GPC. Tal es el caso de la investigación de Mittal et al., donde se consigue un descenso de la utilización de la radiografía de tórax, de un 59,7 a 39%, diferencias importantes aunque inferiores a las obtenidas en el presente estudio23. De igual forma que en la investigación de Ralston et al. con un descenso en la utilización de este recurso de un 36% respecto a la situación preintervención24.

Entre los motivos por los que los médicos no siguen las recomendaciones de las GPC se encuentran, desconocimiento de la existencia de las mismas, falta de familiaridad en su utilización como herramienta de trabajo, tratarse de documentos con una extensión y complejidad excesivas, falta de tiempo para dedicarse individualmente a la lectura y síntesis de su contenido, no estar de acuerdo con algunas de sus recomendaciones, no tener unas expectativas favorables en cuanto a los resultados clínicos a obtener, existencia de barreras internas y externas en la propia organización que dificultan su implementación a mayor escala y también dificultades para superar la inercia a seguir realizando una práctica clínica como se aprendió y se lleva realizando durante años25–27.

Por otro lado, no tenemos constancia que se haya descrito en la literatura científica una pérdida del efecto beneficioso obtenido tras la implementación de las recomendaciones de una GPC. Esto puede ser debido a que no existen investigaciones con un seguimiento tan a largo plazo como el que presentamos. Nuestra hipótesis es que en este tipo intervenciones se precisan refuerzos periódicos y tras la doble intervención referida, no ha habido otras. Tampoco ha habido cambios sustanciales en la composición del equipo médico en los servicios clínicos referidos en el estudio, que pudieran explicar este reascenso en el uso de algunos recursos diagnósticos. No obstante serían necesarias otras investigaciones más focalizadas a este fenómeno para poder obtener una explicación plausible.

Nuestro trabajo presenta como fortalezas el que tiene un diseño prospectivo en su mayor parte, lo que haría posible una evaluación periódica de los resultados que permitiría intervenciones correctivas si estas fueran necesarias; se trata de un análisis de 11 temporadas epidémicas, con seguimiento prospectivo en 8 de ellas, lo cual nos parece un seguimiento prolongado en el tiempo.

Consideramos que dentro de las medidas ejecutadas para la consecución de nuestros objetivos, la de mayor impacto ha podido ser el considerar al personal médico de urgencias diana principal de nuestra intervención, pues la solicitud de las pruebas diagnósticas estaba inicialmente siempre en sus manos. El haber realizado una difusión del conocimiento especialmente dirigida a ellos, el haberles proporcionado una síntesis del protocolo de actuación y el haberles expuesto los resultados del estudio de los recursos utilizados antes y tras la primera intervención (octubre 2010), con objeto de obtener un refuerzo positivo para su práctica clínica, lo hemos considerado fundamental para el éxito del proyecto.

Sin que se trate de una fortaleza de nuestro trabajo sí que quisiéramos destacar la gran diferencia en el número de radiografías de tórax realizadas antes y después de la doble intervención, sin que esto tuviera repercusiones negativas en forma de errores diagnósticos o reingresos, prestando de esta forma una atención más segura para nuestra población de lactantes al someterlos a un menor grado de radiación ionizante.

No obstante nuestra investigación presenta como limitación el que se trata de una muestra pequeña, dada la escasa población pediátrica dependiente de nuestro hospital.

También quisiéramos hacer la consideración de que la consecución exitosa de nuestro proyecto ha podido deberse, en parte, al reducido tamaño de las plantillas de profesionales que manejan la BA en nuestro medio, tanto en el Servicio de Urgencias como en el de Pediatría. Esto hace que exista una relación interprofesional más cercana y fluida y que además puedan asistir con mayor facilidad un mayor número de médicos a las acciones formativas. Por este motivo nuestro trabajo podría no ser aplicable a hospitales de gran tamaño con plantillas mucho mayores. A pesar de ello, y dados los resultados positivos de nuestra intervención, proponemos la realización de actuaciones similares en hospitales y centros de atención primaria de nuestro país, con objeto de valorar la efectividad de estas intervenciones para mejorar en última instancia la eficiencia en el manejo de la bronquiolitis aguda en los diferentes ámbitos asistenciales.

La difusión del conocimiento científico publicado en las GPC mediante un método sistematizado, directo y cercano a los médicos, con objetivos de resultados concretos y con refuerzos positivos repetidos, en definitiva, mediante una sistemática multimodal, es capaz de reducir en hospitales de pequeño y mediano tamaño, la utilización de los recursos diagnósticos para el manejo de la BA marcados como objetivos a priori, radiografía de tórax, hemograma, PCR y hemocultivo, sin que se produzca una aumento en el porcentaje de reingresos. Este tipo de proyectos convierten a la organización sanitaria en una empresa más eficiente, que presta además un servicio de mayor calidad y más seguro para sus pacientes.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.