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La BA es un buen ejemplo de expresi&#243;n de la variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica en pediatr&#237;a&#44; existiendo numerosos estudios que lo demuestran tanto a nivel de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Servicios de Urgencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; pacientes hospitalizados en planta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; como en casos graves ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Esta variabilidad&#44; en ocasiones&#44; significa un uso excesivo de recursos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; son elaboradas con el objetivo de asistir a los m&#233;dicos en la toma de decisiones acerca de qu&#233; cuidados aplicar a sus pacientes en situaciones cl&#237;nicas concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de sus recomendaciones&#44; podemos evitar la utilizaci&#243;n de aquellos procedimientos no respaldados por las mejores pruebas disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; disminuyendo la variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; homogenizando las actuaciones de los cl&#237;nicos&#44; obteni&#233;ndose as&#237; un proceso asistencial m&#225;s seguro y de mejor calidad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pudiendo adem&#225;s ahorrar en costes para el sistema&#44; consiguiendo una organizaci&#243;n sanitaria m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Existen investigaciones que demuestran la persistencia de variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica y el uso excesivo de recursos en el manejo de la BA tras la publicaci&#243;n de las GPC&#44; subray&#225;ndose una falta de adherencia a las mismas por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; El objetivo del estudio ha sido evaluar si la implementaci&#243;n de una GPC en bronquiolitis&#44; mediante un m&#233;todo sistematizado y organizado de difusi&#243;n del conocimiento&#44; transforma la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales&#44; ajust&#225;ndola a las recomendaciones de las GPC&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de recursos asistenciales y diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio experimental de seguimiento pre- y posintervenci&#243;n formativa&#44; sobre los m&#233;dicos que desarrollaban su actividad asistencial en los Servicios de Urgencias y Pediatr&#237;a&#44; en lo referente a la atenci&#243;n de una poblaci&#243;n de lactantes con bronquiolitis atendidos en urgencias e ingresados con posterioridad en el Servicio de Pediatr&#237;a del Hospital Universitario Virgen de la Luz &#40;HVL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Anexo 1</a>&#41;&#46; Las variables de la poblaci&#243;n y el resto de mediciones se recogieron de forma prospectiva entre 2009 y 2017&#44; mientras que desde 2006 a 2008 fue retrospectiva&#44; mediante revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas con el diagn&#243;stico de BA seg&#250;n la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; 9&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; revisi&#243;n &#40;CIE-9&#41; 466&#44;11 y 466&#44;19&#44; y con edad &#8804; 12 meses&#46; Se complet&#243; el estudio con los pacientes que ingresaron por BA en 11 temporadas epid&#233;micas&#44; consider&#225;ndose cada una de ellas desde octubre de un a&#241;o hasta mayo del siguiente&#44; ambos incluidos&#46; De esta manera quedaron tres periodos claramente delimitados en nuestro estudio&#46; El preintervenci&#243;n&#44; desde octubre de 2006 a octubre de 2010&#44; el posintervenci&#243;n&#44; desde octubre del 2011 a mayo del 2017 y un periodo de transici&#243;n entre ambos&#44; desde octubre del 2010 a octubre de 2011&#46; Esto es&#44; entre las dos intervenciones formativas&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes con edad igual o inferior a los 12 meses que ingresaban con el diagn&#243;stico de BA &#40;seg&#250;n los criterios de McConnochie modificados para la edad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de prematuridad&#44; &#60; 35 semanas&#59; o pacientes con alguno de los diagn&#243;sticos siguientes&#58; cardiopat&#237;a cong&#233;nita cr&#243;nica con alteraciones hemodin&#225;micas&#59; neumopat&#237;a cr&#243;nica &#40;displasia pulmonar&#44; fibrosis qu&#237;stica&#41;&#59; enfermedad neuromuscular que cursara con hipoton&#237;a como s&#237;ndrome de Down o s&#237;ndrome de Prader-Willi&#59; inmunosupresi&#243;n cr&#243;nica y tambi&#233;n todos aquellos pacientes que durante su ingreso en nuestro hospital eran trasladados&#44; por diferentes motivos&#44; a otro centro hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intervenci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos intervenciones en un periodo de un a&#241;o&#59; una en octubre de 2010 y otra en octubre de 2011&#46; Lo recomendado en las mismas se bas&#243; en la GPC en BA de la American Academy of Pediatrics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en dos publicaciones espa&#241;olas similares aparecidas posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La estructura&#44; contenido y objetivo de las mismas se detalla en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Anexo 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de octubre de 2009 comenz&#243; la recogida de variables de inter&#233;s mediante una hoja de recogida de datos dise&#241;ada a tal efecto&#46; En cada temporada epid&#233;mica&#44; a partir de esta primera&#44; se recogieron las variables de forma prospectiva&#46; Se recopilaron adem&#225;s de variables demogr&#225;ficas&#44; las variables principales de resultado relacionadas con el uso de recursos diagn&#243;sticos y susceptibles de ser modificadas&#44; que fueron las siguientes&#58; realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; extracci&#243;n de anal&#237;tica sangu&#237;nea &#40;hemograma&#44; PCR y gasometr&#237;a venosa&#41;&#44; extracci&#243;n de muestra sangu&#237;nea para hemocultivo y detecci&#243;n mediante inmunoan&#225;lisis cromatogr&#225;fico de membrana del ant&#237;geno de la prote&#237;na de fusi&#243;n del virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; en secreciones nasales&#46; Otras variables secundarias analizadas fueron la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y el porcentaje de reingresos&#46; Se consider&#243; reingreso relacionado con el episodio de BA aquel que se produc&#237;a en los primeros 10 d&#237;as tras el alta hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento estad&#237;stico de los datos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar si las intervenciones formativas reduc&#237;an la utilizaci&#243;n de recursos&#44; se compararon los porcentajes de utilizaci&#243;n de las herramientas diagn&#243;sticas previamente indicadas&#44; antes y despu&#233;s de las intervenciones&#46; Las variables cualitativas se muestran como valores absolutos y porcentajes&#44; y su cambio se analiz&#243; mediante ji cuadrado&#46; Las cuantitativas&#44; en caso de que sigan una distribuci&#243;n normal&#44; se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y su cambio se analiz&#243; mediante t de student&#46; En caso de no seguir una distribuci&#243;n normal&#44; se muestran como mediana y su rango intercuart&#237;lico&#44; utilizando en este caso el estad&#237;stico de la U de Mann-Whitney&#46; Con el programa Epidat 3&#46;0&#44; se calcul&#243; el tama&#241;o muestral para medidas no apareadas en grupos diferentes&#44; de tal forma que aceptando un riesgo alfa &#40;error tipo I&#41; de 0&#44;05 y una precisi&#243;n absoluta de &#177; 5&#37; en un contraste bilateral&#44; se precisaban 34 sujetos&#44; asumiendo que la proporci&#243;n inicial de acontecimientos era del 0&#44;6 y la final del 0&#44;2 &#40;solicitud de radiograf&#237;a de t&#243;rax para el diagn&#243;stico de BA&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS para Windows versi&#243;n 21&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica para la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del HVL con fecha de 15 febrero de 2011&#46; Durante el proceso de recogida&#44; recopilaci&#243;n y tratamiento de los datos y en todo momento en el que se estableci&#243; para ello contacto con el paciente o familiares&#44; se cumplieron estrictamente las normas &#233;ticas en base a la Declaraci&#243;n de Helsinki y la Ley Org&#225;nica 15&#47;99 de Protecci&#243;n de datos de car&#225;cter personal&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el periodo de estudio&#44; desde octubre de 2006 hasta mayo de 2017 se incluyeron inicialmente un total de 277 pacientes que ingresaron durante las 11 temporadas epid&#233;micas consideradas&#46; De todos ellos se eliminaron 18 por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#44; de tal forma que el an&#225;lisis se llev&#243; a cabo con una muestra final de 259 pacientes&#46; De ellos&#44; 98 quedaron incluidos en el grupo del periodo preintervenci&#243;n &#40;4 temporadas epid&#233;micas 2006-2010&#41; y 131 en el grupo posintervenci&#243;n &#40;6 temporadas epid&#233;micas 2011-2017&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La mediana de edad de los pacientes de nuestra muestra fue de 2&#44;5 &#40;1&#44;5-5&#41; meses&#44; predominando los varones&#44; 56&#44;8&#37;&#46; Tal y como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> los pacientes ingresados por BA en el periodo posintervenci&#243;n son de menor edad que los de los a&#241;os previos&#46; La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria del total de pacientes pertenecientes al grupo preintervenci&#243;n fue de 4&#44;9 &#40;DE 2&#44;4&#41; d&#237;as&#44; mientras que esta se redujo a 4&#44;3 &#40;DE 2&#44;1&#41; d&#237;as en el total de pacientes del grupo posintervenci&#243;n&#44; aunque estas diferencias no son estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;09&#41;&#46; Otras caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra muestra pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En cuanto a los reingresos no hubo diferencias entre ambos periodos&#44; hubo 2 en el periodo preintervenci&#243;n y otros 2 en el posintervenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los porcentajes de utilizaci&#243;n de recursos en el grupo preintervenci&#243;n con los pacientes del periodo considerado de transici&#243;n&#44; se observ&#243; reducci&#243;n en la utilizaci&#243;n &#250;nicamente de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; pero no de los dem&#225;s&#44; tal y como puede comprobarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; No obstante al realizar el an&#225;lisis comparando el mismo grupo preintervenci&#243;n con el posintervenci&#243;n&#44; se observaron reducciones en la utilizaci&#243;n de los recursos diana de nuestra intervenci&#243;n&#46; Esto puede observarse tanto si analizamos los resultados en dos grandes grupos de pacientes comparados&#44; tal y como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; como si se analiza el cambio en la utilizaci&#243;n de los recursos a&#241;o a a&#241;o tras la intervenci&#243;n&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En este sentido se observa c&#243;mo se pasa de estudiar casi de forma sistem&#225;tica mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax a un 73&#44;5&#37; de los lactantes con BA que son ingresados&#44; a utilizar este recurso diagn&#243;stico tan solo en un 3&#44;7&#44; 7&#44;7 y 4&#37; de los casos en el 4&#46;&#176;&#44; 5&#46;&#176; y 6&#46;&#176; a&#241;o respectivamente tras la doble intervenci&#243;n formativa&#46; Algo similar ocurre con la utilizaci&#243;n de otros de los recursos diagn&#243;sticos como el hemograma&#44; la PCR y los hemocultivos&#46; Sin embargo no se observa reducci&#243;n alguna en la utilizaci&#243;n de otras pruebas como la gasometr&#237;a venosa y determinaci&#243;n de VRS en secreciones nasales&#46; Finalmente es importante destacar que&#44; se produjo un reascenso de los porcentajes de utilizaci&#243;n de algunos recursos varios a&#241;os tras la doble intervenci&#243;n formativa&#44; en concreto en el a&#241;o epid&#233;mico 2015-16&#44; esto fue&#44; 5 a&#241;os tras la realizaci&#243;n de la implementaci&#243;n de las recomendaciones de la GPC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC son unas de las herramientas m&#225;s importantes creadas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria&#44; transformando pruebas cient&#237;ficas s&#243;lidas en medidas de impacto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Con nuestra investigaci&#243;n se ha conseguido demostrar que&#44; la difusi&#243;n del conocimiento en las organizaciones sanitarias&#44; a trav&#233;s de un m&#233;todo sistematizado de intervenci&#243;n directa&#44; repetida y multimodal sobre los m&#233;dicos&#44; presentando los indicadores referentes a c&#243;mo se estaba realizando la atenci&#243;n y en qu&#233; aspectos concretos se buscaban modificaciones&#44; se puede disminuir de forma mantenida la utilizaci&#243;n de aquellos recursos diagn&#243;sticos no recomendados en las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#44; tales como radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; PCR y hemocultivo&#44; no reduci&#233;ndose por contra&#44; la utilizaci&#243;n de aquellos que no hab&#237;an sido previamente marcados como objetivos de reducci&#243;n&#44; como la gasometr&#237;a venosa y la determinaci&#243;n de VRS en secreciones nasales&#46; Adem&#225;s esta disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos ha podido determinar tambi&#233;n consecuentemente la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n de nuestros pacientes&#44; aunque esta es una relaci&#243;n a la que no podemos atribuirle causalidad directa con nuestro estudio&#46; Esta disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de los recursos diagn&#243;sticos y disminuci&#243;n de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; no ha provocado un aumento de los reingresos en el periodo posintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos interesante destacar que a pesar de una 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; intervenci&#243;n en octubre de 2010&#44; no fue hasta su repetici&#243;n y refuerzo un a&#241;o despu&#233;s&#44; octubre de 2011&#44; cuando comenzaron a observarse los resultados buscados&#46; Estos&#44; no solo superan a los obtenidos en otras investigaciones en donde se estudia la repercusi&#243;n de la mera publicaci&#243;n de las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;21&#44;22</span></a>&#44; sino que adem&#225;s son superiores a los obtenidos en otras intervenciones con una difusi&#243;n sistematizada&#44; con objetivos concretos y multimodal&#44; del conocimiento incluido en las GPC&#46; Tal es el caso de la investigaci&#243;n de Mittal et al&#46;&#44; donde se consigue un descenso de la utilizaci&#243;n de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; de un 59&#44;7 a 39&#37;&#44; diferencias importantes aunque inferiores a las obtenidas en el presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De igual forma que en la investigaci&#243;n de Ralston et al&#46; con un descenso en la utilizaci&#243;n de este recurso de un 36&#37; respecto a la situaci&#243;n preintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los motivos por los que los m&#233;dicos no siguen las recomendaciones de las GPC se encuentran&#44; desconocimiento de la existencia de las mismas&#44; falta de familiaridad en su utilizaci&#243;n como herramienta de trabajo&#44; tratarse de documentos con una extensi&#243;n y complejidad excesivas&#44; falta de tiempo para dedicarse individualmente a la lectura y s&#237;ntesis de su contenido&#44; no estar de acuerdo con algunas de sus recomendaciones&#44; no tener unas expectativas favorables en cuanto a los resultados cl&#237;nicos a obtener&#44; existencia de barreras internas y externas en la propia organizaci&#243;n que dificultan su implementaci&#243;n a mayor escala y tambi&#233;n dificultades para superar la inercia a seguir realizando una pr&#225;ctica cl&#237;nica como se aprendi&#243; y se lleva realizando durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no tenemos constancia que se haya descrito en la literatura cient&#237;fica una p&#233;rdida del efecto beneficioso obtenido tras la implementaci&#243;n de las recomendaciones de una GPC&#46; Esto puede ser debido a que no existen investigaciones con un seguimiento tan a largo plazo como el que presentamos&#46; Nuestra hip&#243;tesis es que en este tipo intervenciones se precisan refuerzos peri&#243;dicos y tras la doble intervenci&#243;n referida&#44; no ha habido otras&#46; Tampoco ha habido cambios sustanciales en la composici&#243;n del equipo m&#233;dico en los servicios cl&#237;nicos referidos en el estudio&#44; que pudieran explicar este reascenso en el uso de algunos recursos diagn&#243;sticos&#46; No obstante ser&#237;an necesarias otras investigaciones m&#225;s focalizadas a este fen&#243;meno para poder obtener una explicaci&#243;n plausible&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta como <span class="elsevierStyleItalic">fortalezas</span> el que tiene un dise&#241;o prospectivo en su mayor parte&#44; lo que har&#237;a posible una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los resultados que permitir&#237;a intervenciones correctivas si estas fueran necesarias&#59; se trata de un an&#225;lisis de 11 temporadas epid&#233;micas&#44; con seguimiento prospectivo en 8 de ellas&#44; lo cual nos parece un seguimiento prolongado en el tiempo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que dentro de las medidas ejecutadas para la consecuci&#243;n de nuestros objetivos&#44; la de mayor impacto ha podido ser el considerar al personal m&#233;dico de urgencias diana principal de nuestra intervenci&#243;n&#44; pues la solicitud de las pruebas diagn&#243;sticas estaba inicialmente siempre en sus manos&#46; El haber realizado una difusi&#243;n del conocimiento especialmente dirigida a ellos&#44; el haberles proporcionado una s&#237;ntesis del protocolo de actuaci&#243;n y el haberles expuesto los resultados del estudio de los recursos utilizados antes y tras la primera intervenci&#243;n &#40;octubre 2010&#41;&#44; con objeto de obtener un refuerzo positivo para su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; lo hemos considerado fundamental para el &#233;xito del proyecto&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin que se trate de una fortaleza de nuestro trabajo s&#237; que quisi&#233;ramos destacar la gran diferencia en el n&#250;mero de radiograf&#237;as de t&#243;rax realizadas antes y despu&#233;s de la doble intervenci&#243;n&#44; sin que esto tuviera repercusiones negativas en forma de errores diagn&#243;sticos o reingresos&#44; prestando de esta forma una atenci&#243;n m&#225;s segura para nuestra poblaci&#243;n de lactantes al someterlos a un menor grado de radiaci&#243;n ionizante&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante nuestra investigaci&#243;n presenta como <span class="elsevierStyleItalic">limitaci&#243;n</span> el que se trata de una muestra peque&#241;a&#44; dada la escasa poblaci&#243;n pedi&#225;trica dependiente de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n quisi&#233;ramos hacer la consideraci&#243;n de que la consecuci&#243;n exitosa de nuestro proyecto ha podido deberse&#44; en parte&#44; al reducido tama&#241;o de las plantillas de profesionales que manejan la BA en nuestro medio&#44; tanto en el Servicio de Urgencias como en el de Pediatr&#237;a&#46; Esto hace que exista una relaci&#243;n interprofesional m&#225;s cercana y fluida y que adem&#225;s puedan asistir con mayor facilidad un mayor n&#250;mero de m&#233;dicos a las acciones formativas&#46; Por este motivo nuestro trabajo podr&#237;a no ser aplicable a hospitales de gran tama&#241;o con plantillas mucho mayores&#46; A pesar de ello&#44; y dados los resultados positivos de nuestra intervenci&#243;n&#44; proponemos la realizaci&#243;n de actuaciones similares en hospitales y centros de atenci&#243;n primaria de nuestro pa&#237;s&#44; con objeto de valorar la efectividad de estas intervenciones para mejorar en &#250;ltima instancia la eficiencia en el manejo de la bronquiolitis aguda en los diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico publicado en las GPC mediante un m&#233;todo sistematizado&#44; directo y cercano a los m&#233;dicos&#44; con objetivos de resultados concretos y con refuerzos positivos repetidos&#44; en definitiva&#44; mediante una sistem&#225;tica multimodal&#44; es capaz de reducir en hospitales de peque&#241;o y mediano tama&#241;o&#44; la utilizaci&#243;n de los recursos diagn&#243;sticos para el manejo de la BA marcados como objetivos a priori&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; PCR y hemocultivo&#44; sin que se produzca una aumento en el porcentaje de reingresos&#46; Este tipo de proyectos convierten a la organizaci&#243;n sanitaria en una empresa m&#225;s eficiente&#44; que presta adem&#225;s un servicio de mayor calidad y m&#225;s seguro para sus pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica han demostrado ser herramientas valiosas para orientar las decisiones de los m&#233;dicos&#46; Su mera publicaci&#243;n no ha reducido la variabilidad en el manejo de la bronquiolitis aguda&#44; y se siguen utilizando de forma excesiva determinados recursos para su atenci&#243;n&#46;</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">M&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mediante una investigaci&#243;n con un dise&#241;o antes-despu&#233;s&#44; se estudi&#243; la efectividad de un m&#233;todo de difusi&#243;n de recomendaciones diagn&#243;sticas para el manejo de lactantes hospitalizados por bronquiolitis&#46; Pacientes con comorbilidades&#44; exprematuros y los que fueron trasladados a otros centros sanitarios fueron excluidos&#46; Los recursos diagn&#243;sticos estudiados fueron&#58; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; prote&#237;na <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span> reactiva&#44; hemocultivo&#44; gasometr&#237;a venosa y determinaci&#243;n de virus respiratorio sincitial&#46; Se analizaron un total de 11 temporadas epid&#233;micas&#46;</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se estudiaron 259 pacientes&#44; 98 en el periodo preintervenci&#243;n &#40;2006-10&#41; y 131 en el posintervenci&#243;n &#40;2011-17&#41;&#46; La intervenci&#243;n se llev&#243; a cabo en octubre de 2010 y 2011&#46; Comparando los dos periodos&#44; disminuy&#243; el uso de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; 73&#44;5 a 16&#37; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#59; hemograma 51 a 21&#44;4&#37; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#44; PCR 48 a 22&#44;1&#37; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; y hemocultivo 23&#44;5 a 7&#44;6&#37; &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; La duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n disminuy&#243; 0&#44;6 &#40;DE &#61; 1&#41; d&#237;as y no hubo diferencias en los reingresos&#46;</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La difusi&#243;n organizada y sistematizada&#44; mediante un m&#233;todo multimodal&#44; de las recomendaciones diagn&#243;sticas contenidas en una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica sobre bronquiolitis&#44; es capaz de transformar la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; reduciendo el uso de recursos diagn&#243;sticos&#44; sin incrementarse los reingresos&#46;</p></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">14-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">15-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">16-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2006-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">259&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#40;27&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#40;53&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;48&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&#40;43&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nacionalidad<br>&#40;espa&#241;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#40;96&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;94&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;79&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#40;88&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#40;85&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#40;84&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222&#40;85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#8804; 28 d&#237;as de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#60; 3 meses de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;82&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;70&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#62; 6 meses de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#40;2-6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;0&#44;5-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&#40;1&#44;5-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&#40;1&#44;8-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&#40;2&#44;3-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1-6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1&#44;5-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;0&#44;5-3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#40;1&#44;5-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DuEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7&#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;6&#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRUEBA DIAGN&#211;STICA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rx T&#211;RAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HEMOCULTIVO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GASOMETR&#205;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;73&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92 &#40;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primera tempo posintervenci&#243;n<br>&#40;2011-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;41&#44;7&#41;<br>P &#60; 0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;569&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;95&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;631&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Segunda tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2012-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;20&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;24&#41;<br>P &#61; 0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;28&#41;<br>P &#61; 0&#44;060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;<br>P &#61; 0&#44;332&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;492&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;96&#41;<br>P &#61; 0&#44;613&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tercera tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2013-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;17&#44;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;100&#41;<br>P &#61; 0&#44;410&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuarta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2014-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;615&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;92&#44;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;487&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quinta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2015-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;7&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;7&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;<br>P &#61; 0&#44;484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;100&#41;<br>P &#61; 0&#44;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2016-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;4&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;<br>P &#61; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;<br>P &#61; 0&#44;003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#41;<br>P &#61; 0&#44;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#40;92&#41;<br>P &#61; 0&#44;450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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ORIGINAL
Implementación multimodal de una guía de práctica clínica en bronquiolitis: acabando con el uso excesivo de recursos diagnósticos
Multimodal implementation of clinical practice guidelines on bronchiolitis: ending the overuse of diagnostic resources
Ana Isabel Maraña Péreza, Juan Manuel Rius Perisa,
Autor para correspondencia
riusjua@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Cristina Rivas Juesasb, Javier Torrecilla Cañasa, Sara Hernández Muelasa, Alberto de la Osa Langreoa
a Servicio de Pediatría, Hospital Virgen de la Luz, Cuenca, España
b Servicio de Pediatría, Hospital de Sagunto, Valencia, España
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La BA es un buen ejemplo de expresi&#243;n de la variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica en pediatr&#237;a&#44; existiendo numerosos estudios que lo demuestran tanto a nivel de Atenci&#243;n Primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; Servicios de Urgencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; pacientes hospitalizados en planta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; como en casos graves ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Esta variabilidad&#44; en ocasiones&#44; significa un uso excesivo de recursos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Las Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#44; son elaboradas con el objetivo de asistir a los m&#233;dicos en la toma de decisiones acerca de qu&#233; cuidados aplicar a sus pacientes en situaciones cl&#237;nicas concretas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Con la aplicaci&#243;n pr&#225;ctica de sus recomendaciones&#44; podemos evitar la utilizaci&#243;n de aquellos procedimientos no respaldados por las mejores pruebas disponibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; disminuyendo la variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; homogenizando las actuaciones de los cl&#237;nicos&#44; obteni&#233;ndose as&#237; un proceso asistencial m&#225;s seguro y de mejor calidad para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Pudiendo adem&#225;s ahorrar en costes para el sistema&#44; consiguiendo una organizaci&#243;n sanitaria m&#225;s eficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Existen investigaciones que demuestran la persistencia de variabilidad en la pr&#225;ctica m&#233;dica y el uso excesivo de recursos en el manejo de la BA tras la publicaci&#243;n de las GPC&#44; subray&#225;ndose una falta de adherencia a las mismas por parte de los profesionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12&#8211;15</span></a>&#46; El objetivo del estudio ha sido evaluar si la implementaci&#243;n de una GPC en bronquiolitis&#44; mediante un m&#233;todo sistematizado y organizado de difusi&#243;n del conocimiento&#44; transforma la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los profesionales&#44; ajust&#225;ndola a las recomendaciones de las GPC&#44; con la consiguiente disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de recursos asistenciales y diagn&#243;sticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todos</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dise&#241;o y poblaci&#243;n a estudio</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio experimental de seguimiento pre- y posintervenci&#243;n formativa&#44; sobre los m&#233;dicos que desarrollaban su actividad asistencial en los Servicios de Urgencias y Pediatr&#237;a&#44; en lo referente a la atenci&#243;n de una poblaci&#243;n de lactantes con bronquiolitis atendidos en urgencias e ingresados con posterioridad en el Servicio de Pediatr&#237;a del Hospital Universitario Virgen de la Luz &#40;HVL&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0060">Anexo 1</a>&#41;&#46; Las variables de la poblaci&#243;n y el resto de mediciones se recogieron de forma prospectiva entre 2009 y 2017&#44; mientras que desde 2006 a 2008 fue retrospectiva&#44; mediante revisi&#243;n de las historias cl&#237;nicas con el diagn&#243;stico de BA seg&#250;n la Clasificaci&#243;n Internacional de Enfermedades&#44; 9&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; revisi&#243;n &#40;CIE-9&#41; 466&#44;11 y 466&#44;19&#44; y con edad &#8804; 12 meses&#46; Se complet&#243; el estudio con los pacientes que ingresaron por BA en 11 temporadas epid&#233;micas&#44; consider&#225;ndose cada una de ellas desde octubre de un a&#241;o hasta mayo del siguiente&#44; ambos incluidos&#46; De esta manera quedaron tres periodos claramente delimitados en nuestro estudio&#46; El preintervenci&#243;n&#44; desde octubre de 2006 a octubre de 2010&#44; el posintervenci&#243;n&#44; desde octubre del 2011 a mayo del 2017 y un periodo de transici&#243;n entre ambos&#44; desde octubre del 2010 a octubre de 2011&#46; Esto es&#44; entre las dos intervenciones formativas&#46; Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes con edad igual o inferior a los 12 meses que ingresaban con el diagn&#243;stico de BA &#40;seg&#250;n los criterios de McConnochie modificados para la edad&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de prematuridad&#44; &#60; 35 semanas&#59; o pacientes con alguno de los diagn&#243;sticos siguientes&#58; cardiopat&#237;a cong&#233;nita cr&#243;nica con alteraciones hemodin&#225;micas&#59; neumopat&#237;a cr&#243;nica &#40;displasia pulmonar&#44; fibrosis qu&#237;stica&#41;&#59; enfermedad neuromuscular que cursara con hipoton&#237;a como s&#237;ndrome de Down o s&#237;ndrome de Prader-Willi&#59; inmunosupresi&#243;n cr&#243;nica y tambi&#233;n todos aquellos pacientes que durante su ingreso en nuestro hospital eran trasladados&#44; por diferentes motivos&#44; a otro centro hospitalario&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Intervenci&#243;n</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron dos intervenciones en un periodo de un a&#241;o&#59; una en octubre de 2010 y otra en octubre de 2011&#46; Lo recomendado en las mismas se bas&#243; en la GPC en BA de la American Academy of Pediatrics<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y en dos publicaciones espa&#241;olas similares aparecidas posteriormente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; La estructura&#44; contenido y objetivo de las mismas se detalla en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0065">Anexo 2</a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Variables</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de octubre de 2009 comenz&#243; la recogida de variables de inter&#233;s mediante una hoja de recogida de datos dise&#241;ada a tal efecto&#46; En cada temporada epid&#233;mica&#44; a partir de esta primera&#44; se recogieron las variables de forma prospectiva&#46; Se recopilaron adem&#225;s de variables demogr&#225;ficas&#44; las variables principales de resultado relacionadas con el uso de recursos diagn&#243;sticos y susceptibles de ser modificadas&#44; que fueron las siguientes&#58; realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; extracci&#243;n de anal&#237;tica sangu&#237;nea &#40;hemograma&#44; PCR y gasometr&#237;a venosa&#41;&#44; extracci&#243;n de muestra sangu&#237;nea para hemocultivo y detecci&#243;n mediante inmunoan&#225;lisis cromatogr&#225;fico de membrana del ant&#237;geno de la prote&#237;na de fusi&#243;n del virus respiratorio sincitial &#40;VRS&#41;&#44; en secreciones nasales&#46; Otras variables secundarias analizadas fueron la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria y el porcentaje de reingresos&#46; Se consider&#243; reingreso relacionado con el episodio de BA aquel que se produc&#237;a en los primeros 10 d&#237;as tras el alta hospitalaria&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Tratamiento estad&#237;stico de los datos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para determinar si las intervenciones formativas reduc&#237;an la utilizaci&#243;n de recursos&#44; se compararon los porcentajes de utilizaci&#243;n de las herramientas diagn&#243;sticas previamente indicadas&#44; antes y despu&#233;s de las intervenciones&#46; Las variables cualitativas se muestran como valores absolutos y porcentajes&#44; y su cambio se analiz&#243; mediante ji cuadrado&#46; Las cuantitativas&#44; en caso de que sigan una distribuci&#243;n normal&#44; se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y su cambio se analiz&#243; mediante t de student&#46; En caso de no seguir una distribuci&#243;n normal&#44; se muestran como mediana y su rango intercuart&#237;lico&#44; utilizando en este caso el estad&#237;stico de la U de Mann-Whitney&#46; Con el programa Epidat 3&#46;0&#44; se calcul&#243; el tama&#241;o muestral para medidas no apareadas en grupos diferentes&#44; de tal forma que aceptando un riesgo alfa &#40;error tipo I&#41; de 0&#44;05 y una precisi&#243;n absoluta de &#177; 5&#37; en un contraste bilateral&#44; se precisaban 34 sujetos&#44; asumiendo que la proporci&#243;n inicial de acontecimientos era del 0&#44;6 y la final del 0&#44;2 &#40;solicitud de radiograf&#237;a de t&#243;rax para el diagn&#243;stico de BA&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el programa SPSS para Windows versi&#243;n 21&#46;0 &#40;SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; Illinois&#44; Estados Unidos&#41;&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Aspectos &#233;ticos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica para la Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del HVL con fecha de 15 febrero de 2011&#46; Durante el proceso de recogida&#44; recopilaci&#243;n y tratamiento de los datos y en todo momento en el que se estableci&#243; para ello contacto con el paciente o familiares&#44; se cumplieron estrictamente las normas &#233;ticas en base a la Declaraci&#243;n de Helsinki y la Ley Org&#225;nica 15&#47;99 de Protecci&#243;n de datos de car&#225;cter personal&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todo el periodo de estudio&#44; desde octubre de 2006 hasta mayo de 2017 se incluyeron inicialmente un total de 277 pacientes que ingresaron durante las 11 temporadas epid&#233;micas consideradas&#46; De todos ellos se eliminaron 18 por no cumplir los criterios de inclusi&#243;n&#44; de tal forma que el an&#225;lisis se llev&#243; a cabo con una muestra final de 259 pacientes&#46; De ellos&#44; 98 quedaron incluidos en el grupo del periodo preintervenci&#243;n &#40;4 temporadas epid&#233;micas 2006-2010&#41; y 131 en el grupo posintervenci&#243;n &#40;6 temporadas epid&#233;micas 2011-2017&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La mediana de edad de los pacientes de nuestra muestra fue de 2&#44;5 &#40;1&#44;5-5&#41; meses&#44; predominando los varones&#44; 56&#44;8&#37;&#46; Tal y como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> los pacientes ingresados por BA en el periodo posintervenci&#243;n son de menor edad que los de los a&#241;os previos&#46; La duraci&#243;n de la estancia hospitalaria del total de pacientes pertenecientes al grupo preintervenci&#243;n fue de 4&#44;9 &#40;DE 2&#44;4&#41; d&#237;as&#44; mientras que esta se redujo a 4&#44;3 &#40;DE 2&#44;1&#41; d&#237;as en el total de pacientes del grupo posintervenci&#243;n&#44; aunque estas diferencias no son estad&#237;sticamente significativas &#40;p &#61; 0&#44;09&#41;&#46; Otras caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de nuestra muestra pueden observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; En cuanto a los reingresos no hubo diferencias entre ambos periodos&#44; hubo 2 en el periodo preintervenci&#243;n y otros 2 en el posintervenci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al comparar los porcentajes de utilizaci&#243;n de recursos en el grupo preintervenci&#243;n con los pacientes del periodo considerado de transici&#243;n&#44; se observ&#243; reducci&#243;n en la utilizaci&#243;n &#250;nicamente de radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; pero no de los dem&#225;s&#44; tal y como puede comprobarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a>&#46; No obstante al realizar el an&#225;lisis comparando el mismo grupo preintervenci&#243;n con el posintervenci&#243;n&#44; se observaron reducciones en la utilizaci&#243;n de los recursos diana de nuestra intervenci&#243;n&#46; Esto puede observarse tanto si analizamos los resultados en dos grandes grupos de pacientes comparados&#44; tal y como se observa en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; como si se analiza el cambio en la utilizaci&#243;n de los recursos a&#241;o a a&#241;o tras la intervenci&#243;n&#44; como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; En este sentido se observa c&#243;mo se pasa de estudiar casi de forma sistem&#225;tica mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax a un 73&#44;5&#37; de los lactantes con BA que son ingresados&#44; a utilizar este recurso diagn&#243;stico tan solo en un 3&#44;7&#44; 7&#44;7 y 4&#37; de los casos en el 4&#46;&#176;&#44; 5&#46;&#176; y 6&#46;&#176; a&#241;o respectivamente tras la doble intervenci&#243;n formativa&#46; Algo similar ocurre con la utilizaci&#243;n de otros de los recursos diagn&#243;sticos como el hemograma&#44; la PCR y los hemocultivos&#46; Sin embargo no se observa reducci&#243;n alguna en la utilizaci&#243;n de otras pruebas como la gasometr&#237;a venosa y determinaci&#243;n de VRS en secreciones nasales&#46; Finalmente es importante destacar que&#44; se produjo un reascenso de los porcentajes de utilizaci&#243;n de algunos recursos varios a&#241;os tras la doble intervenci&#243;n formativa&#44; en concreto en el a&#241;o epid&#233;mico 2015-16&#44; esto fue&#44; 5 a&#241;os tras la realizaci&#243;n de la implementaci&#243;n de las recomendaciones de la GPC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las GPC son unas de las herramientas m&#225;s importantes creadas para mejorar la calidad y la eficiencia de la atenci&#243;n sanitaria&#44; transformando pruebas cient&#237;ficas s&#243;lidas en medidas de impacto cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Con nuestra investigaci&#243;n se ha conseguido demostrar que&#44; la difusi&#243;n del conocimiento en las organizaciones sanitarias&#44; a trav&#233;s de un m&#233;todo sistematizado de intervenci&#243;n directa&#44; repetida y multimodal sobre los m&#233;dicos&#44; presentando los indicadores referentes a c&#243;mo se estaba realizando la atenci&#243;n y en qu&#233; aspectos concretos se buscaban modificaciones&#44; se puede disminuir de forma mantenida la utilizaci&#243;n de aquellos recursos diagn&#243;sticos no recomendados en las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a>&#44; tales como radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; PCR y hemocultivo&#44; no reduci&#233;ndose por contra&#44; la utilizaci&#243;n de aquellos que no hab&#237;an sido previamente marcados como objetivos de reducci&#243;n&#44; como la gasometr&#237;a venosa y la determinaci&#243;n de VRS en secreciones nasales&#46; Adem&#225;s esta disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de recursos diagn&#243;sticos ha podido determinar tambi&#233;n consecuentemente la reducci&#243;n de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n de nuestros pacientes&#44; aunque esta es una relaci&#243;n a la que no podemos atribuirle causalidad directa con nuestro estudio&#46; Esta disminuci&#243;n en la utilizaci&#243;n de los recursos diagn&#243;sticos y disminuci&#243;n de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n&#44; no ha provocado un aumento de los reingresos en el periodo posintervenci&#243;n&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creemos interesante destacar que a pesar de una 1&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#170; intervenci&#243;n en octubre de 2010&#44; no fue hasta su repetici&#243;n y refuerzo un a&#241;o despu&#233;s&#44; octubre de 2011&#44; cuando comenzaron a observarse los resultados buscados&#46; Estos&#44; no solo superan a los obtenidos en otras investigaciones en donde se estudia la repercusi&#243;n de la mera publicaci&#243;n de las GPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;21&#44;22</span></a>&#44; sino que adem&#225;s son superiores a los obtenidos en otras intervenciones con una difusi&#243;n sistematizada&#44; con objetivos concretos y multimodal&#44; del conocimiento incluido en las GPC&#46; Tal es el caso de la investigaci&#243;n de Mittal et al&#46;&#44; donde se consigue un descenso de la utilizaci&#243;n de la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; de un 59&#44;7 a 39&#37;&#44; diferencias importantes aunque inferiores a las obtenidas en el presente estudio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; De igual forma que en la investigaci&#243;n de Ralston et al&#46; con un descenso en la utilizaci&#243;n de este recurso de un 36&#37; respecto a la situaci&#243;n preintervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los motivos por los que los m&#233;dicos no siguen las recomendaciones de las GPC se encuentran&#44; desconocimiento de la existencia de las mismas&#44; falta de familiaridad en su utilizaci&#243;n como herramienta de trabajo&#44; tratarse de documentos con una extensi&#243;n y complejidad excesivas&#44; falta de tiempo para dedicarse individualmente a la lectura y s&#237;ntesis de su contenido&#44; no estar de acuerdo con algunas de sus recomendaciones&#44; no tener unas expectativas favorables en cuanto a los resultados cl&#237;nicos a obtener&#44; existencia de barreras internas y externas en la propia organizaci&#243;n que dificultan su implementaci&#243;n a mayor escala y tambi&#233;n dificultades para superar la inercia a seguir realizando una pr&#225;ctica cl&#237;nica como se aprendi&#243; y se lleva realizando durante a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no tenemos constancia que se haya descrito en la literatura cient&#237;fica una p&#233;rdida del efecto beneficioso obtenido tras la implementaci&#243;n de las recomendaciones de una GPC&#46; Esto puede ser debido a que no existen investigaciones con un seguimiento tan a largo plazo como el que presentamos&#46; Nuestra hip&#243;tesis es que en este tipo intervenciones se precisan refuerzos peri&#243;dicos y tras la doble intervenci&#243;n referida&#44; no ha habido otras&#46; Tampoco ha habido cambios sustanciales en la composici&#243;n del equipo m&#233;dico en los servicios cl&#237;nicos referidos en el estudio&#44; que pudieran explicar este reascenso en el uso de algunos recursos diagn&#243;sticos&#46; No obstante ser&#237;an necesarias otras investigaciones m&#225;s focalizadas a este fen&#243;meno para poder obtener una explicaci&#243;n plausible&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta como <span class="elsevierStyleItalic">fortalezas</span> el que tiene un dise&#241;o prospectivo en su mayor parte&#44; lo que har&#237;a posible una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de los resultados que permitir&#237;a intervenciones correctivas si estas fueran necesarias&#59; se trata de un an&#225;lisis de 11 temporadas epid&#233;micas&#44; con seguimiento prospectivo en 8 de ellas&#44; lo cual nos parece un seguimiento prolongado en el tiempo&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consideramos que dentro de las medidas ejecutadas para la consecuci&#243;n de nuestros objetivos&#44; la de mayor impacto ha podido ser el considerar al personal m&#233;dico de urgencias diana principal de nuestra intervenci&#243;n&#44; pues la solicitud de las pruebas diagn&#243;sticas estaba inicialmente siempre en sus manos&#46; El haber realizado una difusi&#243;n del conocimiento especialmente dirigida a ellos&#44; el haberles proporcionado una s&#237;ntesis del protocolo de actuaci&#243;n y el haberles expuesto los resultados del estudio de los recursos utilizados antes y tras la primera intervenci&#243;n &#40;octubre 2010&#41;&#44; con objeto de obtener un refuerzo positivo para su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; lo hemos considerado fundamental para el &#233;xito del proyecto&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin que se trate de una fortaleza de nuestro trabajo s&#237; que quisi&#233;ramos destacar la gran diferencia en el n&#250;mero de radiograf&#237;as de t&#243;rax realizadas antes y despu&#233;s de la doble intervenci&#243;n&#44; sin que esto tuviera repercusiones negativas en forma de errores diagn&#243;sticos o reingresos&#44; prestando de esta forma una atenci&#243;n m&#225;s segura para nuestra poblaci&#243;n de lactantes al someterlos a un menor grado de radiaci&#243;n ionizante&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante nuestra investigaci&#243;n presenta como <span class="elsevierStyleItalic">limitaci&#243;n</span> el que se trata de una muestra peque&#241;a&#44; dada la escasa poblaci&#243;n pedi&#225;trica dependiente de nuestro hospital&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n quisi&#233;ramos hacer la consideraci&#243;n de que la consecuci&#243;n exitosa de nuestro proyecto ha podido deberse&#44; en parte&#44; al reducido tama&#241;o de las plantillas de profesionales que manejan la BA en nuestro medio&#44; tanto en el Servicio de Urgencias como en el de Pediatr&#237;a&#46; Esto hace que exista una relaci&#243;n interprofesional m&#225;s cercana y fluida y que adem&#225;s puedan asistir con mayor facilidad un mayor n&#250;mero de m&#233;dicos a las acciones formativas&#46; Por este motivo nuestro trabajo podr&#237;a no ser aplicable a hospitales de gran tama&#241;o con plantillas mucho mayores&#46; A pesar de ello&#44; y dados los resultados positivos de nuestra intervenci&#243;n&#44; proponemos la realizaci&#243;n de actuaciones similares en hospitales y centros de atenci&#243;n primaria de nuestro pa&#237;s&#44; con objeto de valorar la efectividad de estas intervenciones para mejorar en &#250;ltima instancia la eficiencia en el manejo de la bronquiolitis aguda en los diferentes &#225;mbitos asistenciales&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conclusiones</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La difusi&#243;n del conocimiento cient&#237;fico publicado en las GPC mediante un m&#233;todo sistematizado&#44; directo y cercano a los m&#233;dicos&#44; con objetivos de resultados concretos y con refuerzos positivos repetidos&#44; en definitiva&#44; mediante una sistem&#225;tica multimodal&#44; es capaz de reducir en hospitales de peque&#241;o y mediano tama&#241;o&#44; la utilizaci&#243;n de los recursos diagn&#243;sticos para el manejo de la BA marcados como objetivos a priori&#44; radiograf&#237;a de t&#243;rax&#44; hemograma&#44; PCR y hemocultivo&#44; sin que se produzca una aumento en el porcentaje de reingresos&#46; Este tipo de proyectos convierten a la organizaci&#243;n sanitaria en una empresa m&#225;s eficiente&#44; que presta adem&#225;s un servicio de mayor calidad y m&#225;s seguro para sus pacientes&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n multimodal para la difusi&#243;n del conocimiento en cuanto al manejo diagn&#243;stico de la BA llevada a cabo en el HVL&#46;</p> <p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n n&#46;&#176; 1&#44; octubre de 2010&#58;</p> <p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Sesi&#243;n cl&#237;nica de consenso para facultativos del Servicio de Pediatr&#237;a de 45 min de duraci&#243;n&#46;</p> <p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">b&#41; Sesi&#243;n cl&#237;nica de consenso conjunta para facultativos del Servicio de Pediatr&#237;a y Unidad de Urgencias de 45 min de duraci&#243;n&#46;</p> <p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El contenido de ambas sesiones formativas&#44; basado en las recomendaciones de la GPC de la American Academy of Pediatrics del 2006<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; se centraba en destacar que la BA era un proceso de diagn&#243;stico cl&#237;nico&#44; no recomend&#225;ndose la realizaci&#243;n de radiograf&#237;a de t&#243;rax ni de anal&#237;ticas sangu&#237;neas tipo hemograma&#44; PCR y hemocultivo con objeto de descartar otros or&#237;genes del proceso&#46;</p> <p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ambas sesiones fueron impartidas por el coordinador de proyecto&#46;</p> <p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Intervenci&#243;n n&#46;&#176; 2&#44; octubre de 2011&#58;</p> <p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">a&#41; Sesi&#243;n cl&#237;nica de consenso conjunta entre los Servicios de Pediatr&#237;a&#44; Radiodiagn&#243;stico y la Unidad de Urgencias de 45 min de duraci&#243;n&#46; Impartida por el coordinador del proyecto&#46; En esta segunda intervenci&#243;n se reforzaron las recomendaciones impulsadas en el 2010&#44; present&#225;ndose adem&#225;s las recomendaciones de dos publicaciones espa&#241;olas similares aparecidas recientemente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; se entreg&#243; a los representantes de la Unidad de Urgencias un protocolo por escrito resumido de las citadas recomendaciones y cu&#225;ndo se deb&#237;a considerar la solicitud de radiograf&#237;a de t&#243;rax espec&#237;ficamente &#40;ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0070">Anexo 3</a>&#41;&#44; se presentaron los datos de los recursos diagn&#243;sticos utilizados en el primer a&#241;o tras la intervenci&#243;n n&#46;&#176; 1 &#40;octubre de 2010&#41; y se compararon con los utilizados en el periodo preintervenci&#243;n&#44; con un objetivo de refuerzo positivo y correcci&#243;n&#46; Finalmente se inst&#243; a todo el personal m&#233;dico a implementar los cambios sugeridos de forma definitiva en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; se comunic&#243; a los m&#233;dicos de la Unidad de Urgencias que ellos eran pieza clave para la consecuci&#243;n del proyecto&#46;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Situaciones cl&#237;nicas para plantearse la solicitud de una radiograf&#237;a de t&#243;rax ante un caso de bronquiolitis aguda&#46;</p> <p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">1&#46; Fiebre constatada de &#62; 38&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C durante m&#225;s de 12 h&#46;</p> <p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">2&#46; Deterioro significativo del distr&#233;s respiratorio&#46;</p> <p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">3&#46; Hipoventilaci&#243;n focal como signo cl&#237;nico de posible consolidaci&#243;n pulmonar&#46;</p> <p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">4&#46; Casos de bronquiolitis aguda con criterios cl&#237;nicos de gravedad&#58;</p> <p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#46; Presencia de letargia&#46;</p> <p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b&#46; Historia de apneas&#46;</p> <p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c&#46; Aleteo nasal&#44; tiraje grave&#44; quejido o cianosis&#46;</p>"
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          "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo que muestra la inclusi&#243;n de los pacientes a estudio y su distribuci&#243;n en los grupos pre y posintervenci&#243;n&#46; SG&#58; semanas de gestaci&#243;n&#46;</p>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cada columna corresponde a una temporada epid&#233;mica&#44; comenzando en 2006-07 y finalizando en 2016-17&#46; La columna m&#225;s a la derecha se refiere al total de los pacientes incluidos en el estudio&#46; Las variables cualitativas se muestran como valores absolutos y porcentajes&#46; La variable cuantitativa edad&#44; al no seguir una distribuci&#243;n normal&#44; se muestra como mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; La duraci&#243;n de la estancia &#40;DuEs&#41; se ha expresado como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46;</p><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">n&#58; n&#250;mero de casos de bronquiolitis aguda ingresados en cada temporada epid&#233;mica&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o<br><br>Variable&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2006-07&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">07-08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">08-09&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">09-10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">10-11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11-12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">12-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">13-14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">14-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">15-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">16-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">2006-17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">259&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexo &#40;mujer&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#40;27&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#40;53&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;29&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;41&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;48&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;53&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;52&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">112&#40;43&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Nacionalidad<br>&#40;espa&#241;ola&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#40;96&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;94&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21&#40;84&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;83&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;79&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20&#40;80&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#40;88&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#40;85&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#40;84&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">222&#40;85&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#8804; 28 d&#237;as de vida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;5&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;10&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;3&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;8&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;30&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30&#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#60; 3 meses de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;63&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;56&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12&#40;40&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#40;64&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14&#40;82&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19&#40;70&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">150&#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes &#62; 6 meses de edad&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7&#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#40;28&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#40;26&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;16&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;11&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#40;7&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">49&#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;meses&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#40;2-6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;0&#44;5-11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#40;2-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&#40;1&#44;5-7&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&#40;1&#44;8-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;2&#40;2&#44;3-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1-6&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1&#44;5-2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1&#44;5&#40;1-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;0&#44;5-3&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#40;1-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2&#44;5&#40;1&#44;5-5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">DuEs&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;7&#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;9&#40;2&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;3&#40;2&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;6&#40;1&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;4&#40;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;7&#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;6&#40;1&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4&#44;5&#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PRUEBA DIAGN&#211;STICA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rx T&#211;RAX&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HMG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">PCR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">HEMOCULTIVO&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GASOMETR&#205;A&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">VRS&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Preintervenci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">72 &#40;73&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">50 &#40;51&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;23&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;11&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">92 &#40;94&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Primera tempo posintervenci&#243;n<br>&#40;2011-12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;41&#44;7&#41;<br>P &#60; 0&#44;007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;232&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;37&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;324&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;378&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;569&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;95&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;631&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Segunda tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2012-13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;20&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;24&#41;<br>P &#61; 0&#44;014&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;28&#41;<br>P &#61; 0&#44;060&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;<br>P &#61; 0&#44;332&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#44;5&#41;<br>P &#61; 0&#44;492&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;96&#41;<br>P &#61; 0&#44;613&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tercera tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2013-14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;17&#44;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;11&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;063&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;139&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#40;100&#41;<br>P &#61; 0&#44;410&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cuarta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2014-15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;11&#41;<br>P &#61; 0&#44;615&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25&#40;92&#44;6&#41;<br>P &#61; 0&#44;487&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Quinta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2015-16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;7&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;169&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;30&#44;8&#41;<br>P &#61; 0&#44;224&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;7&#44;7&#41;<br>P &#61; 0&#44;142&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;15&#44;4&#41;<br>P &#61; 0&#44;484&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13&#40;100&#41;<br>P &#61; 0&#44;500&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Sexta tempo<br>posintervenci&#243;n<br>&#40;2016-17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;4&#41;<br>P &#61; 0&#44;000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;16&#41;<br>P &#61; 0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0<br>P &#61; 0&#44;005&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;12&#41;<br>P &#61; 0&#44;595&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#40;92&#41;<br>P &#61; 0&#44;450&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 17 22
2024 Octubre 43 26 69
2024 Septiembre 30 28 58
2024 Agosto 47 52 99
2024 Julio 42 30 72
2024 Junio 40 29 69
2024 Mayo 45 29 74
2024 Abril 48 31 79
2024 Marzo 48 24 72
2024 Febrero 48 26 74
2024 Enero 57 15 72
2023 Diciembre 50 17 67
2023 Noviembre 54 33 87
2023 Octubre 45 24 69
2023 Septiembre 34 27 61
2023 Agosto 36 13 49
2023 Julio 55 28 83
2023 Junio 49 29 78
2023 Mayo 53 22 75
2023 Abril 52 10 62
2023 Marzo 71 29 100
2023 Febrero 57 33 90
2023 Enero 46 17 63
2022 Diciembre 75 29 104
2022 Noviembre 92 31 123
2022 Octubre 74 53 127
2022 Septiembre 41 42 83
2022 Agosto 63 47 110
2022 Julio 63 39 102
2022 Junio 56 36 92
2022 Mayo 71 30 101
2022 Abril 119 32 151
2022 Marzo 146 56 202
2022 Febrero 137 27 164
2022 Enero 140 41 181
2021 Diciembre 82 41 123
2021 Noviembre 99 53 152
2021 Octubre 85 85 170
2021 Septiembre 44 45 89
2021 Agosto 71 38 109
2021 Julio 48 37 85
2021 Junio 49 41 90
2021 Mayo 45 50 95
2021 Abril 131 65 196
2021 Marzo 89 36 125
2021 Febrero 61 20 81
2021 Enero 76 29 105
2020 Diciembre 74 33 107
2020 Noviembre 47 25 72
2020 Octubre 58 26 84
2020 Septiembre 65 31 96
2020 Agosto 40 15 55
2020 Julio 48 14 62
2020 Junio 45 21 66
2020 Mayo 57 20 77
2020 Abril 54 19 73
2020 Marzo 63 39 102
2020 Febrero 81 27 108
2020 Enero 82 29 111
2019 Diciembre 84 31 115
2019 Noviembre 65 15 80
2019 Octubre 69 34 103
2019 Septiembre 65 21 86
2019 Agosto 79 34 113
2019 Julio 64 24 88
2019 Junio 55 32 87
2019 Mayo 139 34 173
2019 Abril 77 55 132
2019 Marzo 99 34 133
2019 Febrero 169 69 238
2019 Enero 159 79 238
2018 Diciembre 1483 394 1877
2018 Noviembre 129 37 166
2018 Octubre 96 41 137
2018 Septiembre 54 53 107
2018 Agosto 0 1 1
2018 Julio 0 2 2
2018 Junio 0 5 5
2018 Mayo 0 3 3
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