Evaluar un programa de apoyo telefónico a madres que dan lactancia materna los 6 primeros meses.
MétodosEnsayo clínico aleatorizado no enmascarado. Colaboraron 5 centros de salud de medio urbano. Se incluyeron madres con recién nacidos sanos que tomaban lactancia materna exclusiva (LME) o parcial (LMP). El grupo control recibió la atención habitual. El grupo intervención recibió además apoyo telefónico semanal los 2primeros meses y quincenal hasta el sexto mes. Se valoró el tipo de lactancia en las revisiones habituales (1, 2, 4 y 6 meses).
ResultadosGrupo intervención n = 193, grupo control n = 187. La mayor diferencia en porcentaje de LME se apreció a los 6 meses: 21,4% de grupo control frente al 30,1% del grupo intervención. No obstante, en el análisis ajustado de las odds ratio los intervalos de confianza no mostraron significación estadística. Las odds ratio al mes, 2 meses, 4 meses y 6 meses para LME fueron respectivamente: 1,45 (0,91-2,31); 1,35 (0,87-2,08); 1,21 (0,80-1,81) y 1,58 (0,99-2,53). Las odds ratio en los mismos cortes para cualquier tipo de lactancia materna (LME+LMP) fueron: 1,65 (0,39-7,00); 2,08 (0,94-4,61); 1,37 (0,79-2,38) y 1,60 (0,98-2,61).
ConclusionesLa intervención telefónica no fue suficientemente efectiva como para generalizarla.
To evaluate a telephone support programme for mothers who breastfeed for the first 6 months.
MethodsA randomised unmasked clinical trial was conducted in 5 urban Primary Care centres that included mothers with healthy newborns who were breastfeeding exclusively (EBF) or partially (PBF). The control group received the usual care. The intervention group also received telephone support for breastfeeding on a weekly basis for the first 2months and then every 2weeks until the sixth month. The type of breastfeeding was recorded in the usual check-up visit (1, 2, 4 and 6 months).
ResultsThe study included 193 patients in the intervention group, and 187 in a control group. The greatest increase in the percentage of EBF was observed at 6 months: 21.4% in the control group compared to 30.1% in the intervention group. However, in the adjusted odds ratios analysis, confidence intervals did not show statistical significance. The odds ratio at 1 month, 2 months, 4 months, and 6 months for EBF were 1.45 (0.91-2.31), 1.35 (0.87-2.08), 1.21 (0.80-1.81), and 1.58 (0.99-2.53), respectively. The odds ratio in the same age groups for any type of breastfeeding (EBF + PBF) were 1.65 (0.39-7.00), 2.08 (0.94-4.61), 1.37 (0.79-2.38), and 1.60 (0.98-2.61), respectively.
ConclusionsTelephone intervention was not effective enough to generalise it.
La lactancia materna es la forma natural de alimentación de los lactantes y se recomienda que los primeros 6 meses se haga de forma exclusiva1. Sus beneficios están bien establecidos tanto para las madres como para los lactantes2, mientras que la alimentación con fórmula se asocia a una serie de problemas de salud3. Son pocos los países que consiguen tasas aceptables de lactancia materna exclusiva (LME) a los 6 meses de vida. En los países desarrollados se aprecia en los últimos años un incremento en el inicio de la LME, pero después aparece un descenso progresivo a lo largo del tiempo, con unos porcentajes muy bajos de LME a los 6 meses4. Según la última Encuesta Nacional de Salud, la prevalencia de LME en España es del 28,5% a los 6 meses5.
Los motivos de estas tasas tan bajas son muy variados y, muchas veces, obedecen a cuestiones que van mucho más allá de nuestra labor asistencial o de promoción de la salud. Hay descritos una serie de factores de riesgo de abandono de la lactancia: ciertos grupos étnicos, madres adolescentes, familias monoparentales o los nacimientos por cesárea3,6,7. El conocimiento de estos grupos de riesgo de abandono posibilita que los profesionales estén más atentos a la hora de apoyar la LME en ellos.
Tanto en estos grupos de riesgo como en población general se han ensayado múltiples medidas para aumentar el éxito de la lactancia. Los primeros días tras el nacimiento son cruciales y aquí juega un importante papel la concienciación y formación de los profesionales que trabajan en las maternidades8. Después del alta hospitalaria comienza un largo camino en el que una buena información y apoyo pueden marcar la diferencia entre el éxito o el fracaso de la LME. Existe una gran variedad de estrategias para fomentar la lactancia que se han ensayado, y muchas de ellas son beneficiosas7,9-11. La proactividad7 así como la actuación lo más temprana posible12-14 son importantes. Dentro de las estrategias de apoyo se ha probado el soporte por profesionales sanitarios (sobre todo comadronas15 o enfermeras)16 y por grupos de apoyo externos al sistema de salud17,18 y ambas intervenciones han resultado beneficiosas7,9. El apoyo «cara a cara» se ha visto que es útil7, mientras que el apoyo telefónico ha mostrado resultados favorables en ocasiones16,19-22, pero otras veces no ha mostrado efectos claros23-25. La utilización de varias de estas intervenciones en combinación potencia el efecto y ofrece mejores resultados12,26.
En España hay pocos estudios sobre promoción de la LME27. Los estudios encontrados28,29 muestran un beneficio de las intervenciones sobre la lactancia, aunque no existe ningún ensayo clínico al respecto. La peculiaridad de nuestro sistema de salud, con pediatras y enfermeras pediátricas en Atención Primaria, crea las condiciones óptimas para promocionar la LME y garantiza, además, la universalidad de la actuación. Por ello, nos planteamos evaluar un programa de apoyo telefónico realizado por enfermería pediátrica de Atención Primaria, para madres que lactan a sus hijos los 6 primeros meses con el fin de mejorar la duración de la lactancia materna.
Material y métodosTipo y periodo de estudioEnsayo clínico aleatorizado multicéntrico. Intervención y recogida de datos realizada entre octubre de 2014 y octubre de 2016.
Ámbito de realizaciónEl estudio se llevó a cabo en 3 centros de Atención Primaria de Cornellà de Llobregat (Sant Ildefons, Jaume Soler y Gavarra), 2 de Esplugues de Llobregat (Can Vidalet y Lluís Millet) y uno de Sant Boi (Montclar). Todas las enfermeras participantes tenían alguna formación específica en lactancia y trabajaban como enfermeras pediátricas de Atención Primaria con experiencia de, al menos, un año. En general, se trata de población urbana de barrios de nivel socioeconómico bajo/medio del área metropolitana de Barcelona.
Criterios de inclusiónMadres de recién nacidos sanos, a término (≥37 semanas), pertenecientes a los centros participantes y alimentados con lactancia materna (exclusiva o parcial).
Criterios de exclusiónIngreso en UCI del bebé o de la madre, embarazos gemelares, malformaciones congénitas importantes del recién nacido, madres con edad ≤ 18 años, madres sin teléfono y con barrera idiomática.
Tamaño de la muestraEn nuestra zona la LME a los 6 meses se sitúa en torno al 32%. Según los estudios similares en países desarrollados el riesgo relativo de mejora de la LME tras la intervención fue de 1,449. Los cálculos se realizaron con la macro !NSize para SPSS30 para obtener una relación 1:1 entre grupos, con un riesgo α del 5% y un riesgo β del 20%. De esta manera fueron necesarias 376 madres (188 en cada rama del estudio). Se estimó una pérdida del 10% de pacientes, por lo que la cifra total para seleccionar fue de 414.
Variables dependientes1: lactancia materna exclusiva (LME), lactantes que solo tomaban pecho. 2: lactancia materna parcial (LMP), lactantes que tomaban, además de pecho, cualquier cantidad de leche de fórmula u otro tipo de alimentos. 3: lactancia artificial (LA), lactantes que ya no tomaban nada de pecho. La valoración del tipo de lactancia se hizo según los criterios de la OMS: alimentación recibida por el lactante en las últimas 24 h.
Variables independientesEdad de la madre, lugar de nacimiento, estudios de la madre, tabaquismo, tipo de familia, apoyo de abuelos en la crianza, número de hijo en la fratria, experiencia anterior de amamantar, asistencia a grupo de preparación al parto, contacto con algún grupo de apoyo a la lactancia, fecha en que empieza a trabajar dentro del estudio (si empieza), embarazo controlado, enfermedad durante el embarazo con ingreso (si la hubo), edad gestacional, tipo de parto, hospital del parto, Apgar al minuto y a los 5 min, peso al nacimiento, peso en primera visita, tipo de lactancia al llegar a la primera visita.
Proceso de reclutamiento y asignación de la intervenciónFueron realizados por el pediatra el día de la primera visita de los recién nacidos a los centros. Se evaluaron los criterios de inclusión en todas las madres con recién nacidos en el periodo de estudio, y a aquellas que cumplían estos criterios se les ofreció participar. Las madres que aceptaron, tras firmar el consentimiento, fueron asignadas al grupo de intervención o al grupo control mediante una tabla de números aleatorios generada por ordenador.
Registro de datos y seguimientoEn la primera visita del recién nacido fueron registrados los datos de filiación, embarazo y parto. Durante el seguimiento, en las visitas rutinarias del Protocol d’Activitats Preventives i de Promoció de la Salut a l’Edat Pediàtrica (1, 2, 4 y 6 meses de vida), se registró si el lactante estaba siendo alimentado con LME, LMP o LA.
Descripción de la intervenciónAntes del inicio del estudio se realizó un encuentro con las enfermeras en cada centro con el fin de homogeneizar la información y los consejos ofrecidos a las madres, según el protocolo que se explica más adelante.
Tanto las madres del grupo control como las del grupo seguimiento asistieron a las visitas propias del protocolo de actividades preventivas: primera visita posnatal realizada por el pediatra (entre los 7 y 15 días de vida) y visitas de control al mes, los 2, 4 y 6 meses realizadas por la enfermera que tenía al paciente asignado, con la supervisión del pediatra. La enfermera, como es habitual en nuestro funcionamiento en las consultas, fue la encargada de ofrecer el consejo sobre alimentación en estas visitas. Las madres tuvieron la posibilidad de pedir cita espontáneamente o contactar por teléfono con la enfermera para recibir asesoramiento sobre problemas relacionados con la lactancia. Las madres asignadas al grupo intervención recibieron, además de las mismas visitas que el grupo control, una llamada telefónica semanal los 2primeros meses y quincenal entre los 2 y los 6 meses. La llamada la realizó la enfermera asignada a aquel lactante. De esta manera, la misma enfermera que realizó las visitas presenciales fue la que ofreció el consejo telefónico a las mismas madres.
Dada la dificultad de estructurar estas entrevistas, se establecieron unos temas básicos según la edad de los lactantes que se consideró importante tratar en la intervención telefónica. El primer mes: postura del bebé para mamar, frecuencia de las tomas, número y consistencia de las deposiciones, cuidados generales del pecho, ganancia de peso normal; en las madres que daban algún suplemento, consejo y apoyo para que intentaran la relactancia. Del segundo al tercer mes: consejos sobre extracción de leche para crear una reserva por si se incorporaban al trabajo o se habían de ausentar algún día de casa, instrucciones para técnica de manipulación y conservación de la leche. Del cuarto al sexto mes: cómo ir haciendo uso de la reserva (si se creó) y técnicas para administrar la leche guardada a los lactantes, importancia de mantener la LME y no conveniencia de ofrecer otro tipo de leche o alimentos.
En el caso de que una madre del grupo intervención abandonara totalmente la lactancia materna dejó de recibir llamadas.
Análisis estadísticoSe realizó análisis descriptivo de las variables analizando posibles diferencias entre los grupos control e intervención. Las variables cuantitativas se valoraron mediante la media y se compararon mediante la prueba t de Student y las categóricas se expresaron mediante proporciones y se compararon mediante la prueba de chi-cuadrado. Se calcularon las odds ratio (OR) brutas (con sus intervalos de confianza del 95%) del grupo intervención comparado con el grupo control para las variables LME (respecto a LMP+LA) y para cualquier forma de lactancia materna LME+LMP (respecto a LA). Este análisis se hizo al mes, a los 2, a los 4 y a los 6 meses. Se consideró la posibilidad de que algunas variables pudieran actuar como factores de confusión y alteraran el resultado de las OR. Para ello se utilizó el criterio de Maldonado y Greenland31. Estas variables se incluyeron en un modelo de regresión logística para obtener el resultado ajustado. También se calculó la reducción absoluta del riesgo (RAR) para la LME o cualquier tipo de lactancia (LME+LMP) en cada una de las edades evaluadas.
Se realizó análisis por intención de tratar. El análisis de los datos se realizó con el programa SPSS v. 19.0.
ÉticaEl estudio se desarrolló en concordancia con la Declaración de Helsinki y con la legislación vigente (Real Decreto 223/2004 sobre ensayos clínicos, la Ley 14/2007 de investigación biomédica y la Ley 15/1999 de protección de datos).
El estudio fue sometido a consideración del Comité Ético de Investigación Clínica del IDIAP Jordi Gol, que dio su aprobación con el número de expediente P14/047.
ResultadosLa población elegible para el estudio fue de 469 madres. El principal motivo para no participar en el estudio fue la barrera idiomática (5,5% de la población elegible). Se asignaron aleatoriamente 414 madres (207 en cada grupo). Finalizaron los 6 meses de seguimiento 193 madres del grupo intervención (93,2%) y 187 del grupo control (90,3%) (fig. 1). Las pérdidas en el seguimiento se debieron fundamentalmente a cambios de domicilio de las pacientes, que cambiaron también de centro de Atención Primaria. En el grupo intervención hubo una madre que pidió salir del estudio y 2 madres que salieron por imposibilidad de contactar telefónicamente con ellas.
En la tabla 1 se muestran las características diferenciales entre los 2grupos del estudio.
Características de los grupos control e intervención
| Grupo control n=187 | Grupo intervención n=193 | p | |
|---|---|---|---|
| Edad de la madre (años): media (DE) | 32,8 (6,3) | 31,5 (5,7) | 0,495 |
| Origen (%) | |||
| España | 51,9 | 58 | 0,498 |
| Latinoamérica | 31,6 | 26,4 | |
| Magreb | 9,6 | 7,3 | |
| Otros | 7,0 | 8,3 | |
| Estudios (%) | |||
| Superiores | 35,5 | 40,1 | 0,664 |
| Secundarios | 48,4 | 42,2 | |
| Primarios | 15,1 | 16,1 | |
| No tiene | 1,1 | 1,6 | |
| Madre fumadora (%) | 8,0 | 11,4 | 0,267 |
| Familia monoparental (%) | 4,8 | 5,7 | 0,699 |
| Soporte de abuelos (%) | 57,4 | 67,2 | 0,051 |
| Primer hijo (%) | 45,5 | 51,3 | 0,255 |
| Ha lactado anteriormente (%) | 48,1 | 46,1 | 0,694 |
| Asistió a grupo de preparación al parto (%) | 55,1 | 53,9 | 0,807 |
| Contacto con grupo apoyo lactancia (%) | 4,8 | 9,9 | 0,061 |
| Empieza a trabajar durante el estudio (%) | 28,3 | 31,6 | 0,488 |
| Embarazo controlado (%) | 99,5 | 98,4 | 0,330 |
| Patología embarazo con ingreso (%) | 1,1 | 4,7 | 0,037 |
| Edad gestacional (días): media (DE) | 276,5 (10,7) | 278,0 (8,1) | 0,007 |
| Tipo de parto (%) | |||
| Espontáneo | 61,0 | 65,8 | 0,649 |
| Instrumentado | 14,4 | 11,9 | |
| Cesárea electiva | 12,8 | 13,5 | |
| Cesárea urgente | 11,8 | 8,8 | |
| Hospital del parto (%) | |||
| Sant Joan de Déu | 73,3 | 74,6 | 0,800 |
| Otro público | 8,6 | 6,7 | |
| Privado | 18,1 | 18,7 | |
| APGAR al minuto: media (DE) | 8,8 (1,0) | 8,7 (0,9) | 0,874 |
| APGAR a los 5 min: media (DE) | 9,8 (0,6) | 9,8 (0,6) | 0,443 |
| Sexo varón (%) | 52,2 | 47,2 | 0,330 |
| Peso al nacimiento (gramos): media (DE) | 3.350 (406,5) | 3.268 (437,1) | 0,114 |
| Peso en primera visita (gramos): media (DE) | 3.461 (480,2) | 3.355 (478,4) | 0,721 |
| Edad en primera visita (días): media (DE) | 10,4 (6,1) | 11,1 (7,0) | 0,056 |
| Tipo de lactancia en primera visita (%) | |||
| LME | 78,1 | 82,8 | 0,245 |
| LMP | 21,9 | 17,2 | |
DE: desviación estándar; LME: lactancia materna exclusiva; LMP: lactancia materna parcial.
En la figura 2 se pueden ver los porcentajes de los distintos tipos de lactancia según edad en los 2grupos en estudio y su evolución a lo largo de los 6 meses de seguimiento.
A continuación, y según el criterio expuesto, se comprobó cuáles de estas variables podían alterar el efecto de la intervención y eran susceptibles de entrar en el modelo de regresión. La única variable que cumplió estas condiciones fue: «Contacto con algún grupo de apoyo de lactancia» (resultados no mostrados).
Las OR brutas y ajustadas se muestran en la tabla 2. Se ofrecen las OR del grupo intervención respecto al grupo control para LME y para cualquier tipo de lactancia (LME+LMP).
Efecto de la intervención sobre la lactancia
| LME | LME+LMP | |||
|---|---|---|---|---|
| OR (IC 95%) | ORa (IC 95%) | OR (IC 95%) | ORa (IC 95%) | |
| 1 mes | 1,49 (0,94-2,37) | 1,45 (0,91-2,31) | 1,74 (0,41-7,39) | 1,65 (0,39-7,00) |
| 2 meses | 1,40 (0,91-2,16) | 1,35 (0,87-2,08) | 2,07 (0,94-4,58) | 2,08 (0,94-4,61) |
| 4 meses | 1,23 (0,82-1,84) | 1,21 (0,80-1,81) | 1,42 (0,82-2,45) | 1,37 (0,79-2,38) |
| 6 meses | 1,58 (0,99-2,52) | 1,58 (0,99-2,53) | 1,65 (1,01-2,67) | 1,60 (0,98-2,61) |
IC: intervalo de confianza; LME: lactancia materna exclusiva; LMP: lactancia materna parcial; OR: odds ratio bruta; ORa: odds ratio ajustada.
Ajuste realizado por la variable «contacto con grupo de apoyo a la lactancia».
Por último, en la tabla 3 aparece la RAR para la LME y para cualquier tipo de lactancia materna (LME+LMP) para cada edad del lactante.
RAR (IC 95%)
| LME | LME+LMP | |
|---|---|---|
| 1 mes | 0,08 (−0,01 a 0,16) | 0,01 (−0,02 a 0,05) |
| 2 meses | 0,07 (−0,02 a 0,17) | 0,05 (−0,01 a 0,11) |
| 4 meses | 0,05 (−0,05 a 0,15) | 0,05 (−0,03 a 0,12) |
| 6 meses | 0,09 (−0,01 a 0,17) | 0,09 (0,01 a 0,17) |
LME: lactancia materna exclusiva; LMP: lactancia materna parcial; RAR: reducción absoluta del riesgo.
Los porcentajes de lactancia materna en todos los grupos de edad son superiores en el grupo intervención que en el control, pero la valoración ajustada de la OR y sus intervalos de confianza no demuestra un efecto claro de la intervención. Tanto para la LME como para cualquier tipo de lactancia materna (LME+LMP) nuestra intervención no ha ofrecido los resultados esperados. La mayoría de los estudios similares al nuestro demuestra un efecto positivo de las intervenciones, al menos, en los primeros meses de vida y luego este efecto se va diluyendo13,17,19. En nuestro caso no ha sido así. Seguramente los diferentes estilos de crianza y los diferentes parámetros sociales y culturales pueden hacer que una misma intervención tenga efectos distintos en diferentes lugares7,19. La generalización de los estudios sobre educación para la salud en general y sobre la lactancia materna en particular resulta complicada precisamente porque se ve influida por todos estos factores.
Es difícil valorar por qué nuestra intervención no ha tenido el efecto buscado. La gran accesibilidad que en la actualidad existe en Atención Primaria posiblemente hace que las madres que de verdad están concienciadas sobre la lactancia materna y tienen algún problema tengan iniciativa para acudir a resolverlo de manera espontánea con el pediatra o la enfermera. No podemos saber qué pasa con las madres que no tienen esta capacidad de buscar ayuda cuando la necesitan y que precisan de la proactividad de los profesionales. Aquí es donde se tendría que haber marcado la diferencia a la hora de valorar el resultado de nuestro estudio. Y parece ser que el efecto sobre estas madres no ha sido lo suficientemente importante.
La valoración de la RAR muestra unas cifras bajas y su intervalo de confianza también es indicativo de que la intervención no ha resultado eficaz. Teniendo en cuenta que cada madre precisa en torno a 15 llamadas hasta los 6 meses, con la consecuente inversión de tiempo que supone por parte del personal de enfermería, se tenían que haber conseguido unas RAR mucho mejores para considerar que la intervención merece la pena.
Se ha visto que la combinación de diferentes formas de promoción de la lactancia materna simultáneas pueden reforzarse entre sí7,10. Por ello, aunque los resultados de nuestro estudio no hayan sido significativos, podría plantearse que nuestra intervención sumada a otra forma de promoción tuviera un efecto beneficioso. Además, algunas intervenciones muestran efecto sobre grupos de población con peculiaridades sociales, étnicas o económicas17,18,24, por lo que también sería posible que nuestra intervención no produjera efecto sobre la población general, pero sí que fuera positiva sobre algún estrato poblacional. Pero todo esto, evidentemente, tendría que ser comprobado en otro estudio.
El principal factor limitante de nuestro estudio es la imposibilidad de enmascarar la intervención. La intervención se planteó como una actuación desde Atención Primaria, donde uno de los valores principales es el conocimiento y la confianza existente entre los usuarios y los profesionales. Por eso, consideramos importante que fuera la enfermera que tenía al paciente asignado la que hiciera la intervención, de manera que este vínculo de confianza quedara reforzado y sirviera a la vez como elemento de mayor fuerza motivadora para las madres.
Otro factor limitante de nuestro estudio ha sido encontrar una cifra de LME a los 6 meses inferior a la esperada. El cálculo de la muestra se realizó con base en el 32% de LME que habíamos observado en los últimos años a los 6 meses en nuestro entorno. Sorpresivamente hemos encontrado una cifra de LME a los 6 meses en el grupo control de tan solo el 21,4%. Debe de haber algún factor externo que haya hecho que esta cifra haya bajado de manera tan importante en los últimos años. Con el número de pacientes que hemos estudiado, solo tenemos un 67% de potencia estadística a la hora de valorar si este aumento observado es relevante. Una muestra mayor nos hubiera permitido obtener más información con las cifras de LME que hemos obtenido finalmente con la intervención. De todas maneras, en los estudios similares al nuestro que han obtenido mejoras en los porcentajes de LME se aprecia un incremento de, como mínimo, el 10% en el grupo intervención13,17,19 y nosotros no hemos llegado a esas cifras en ningún grupo de edad.
De esta manera, concluimos que la intervención telefónica realizada en nuestro estudio no mostró un efecto suficientemente importante como para que sea una medida útil y generalizable para mejorar las tasas de lactancia materna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A las madres que han participado en el estudio, a las enfermeras pediátricas que han puesto todo su empeño desinteresadamente y a los pediatras participantes.
Los resultados de este estudio han sido presentados en el 31 Congreso Nacional de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria de la SEPEAP. Santander, del 19 al 21 de octubre de 2017.
