Introducción
La amniocentesis es una técnica diagnóstica para el estudio de anomalías cromosómicas, defectos del tubo neural, errores innatos del metabolismo y hemoglobinopatías entre otras. Sus principales riesgos incluyen el traumatismo materno o fetal, la infección y el aborto o parto pretérmino1.
La punción del feto puede causar lesiones cutáneas en forma de depresiones puntiformes u hoyuelos. En la mayoría de pacientes estas lesiones no causan mayores problemas cosméticos o funcionales pero se recomienda valorar siempre la posibilidad de una posible lesión o afectación subyacente.
Antes del uso simultáneo con ecografía, la incidencia de lesiones cutáneas por amniocentesis era de hasta el 9 %2. Después de la introducción de la ecografía su incidencia real no se conoce con exactitud.
Casos clínicos
Se revisaron los pacientes visitados en el servicio de dermatología de nuestro centro que presentaban un hoyuelo cutáneo como posible complicación de una amniocentesis desde 1998 a 2006. Se hallaron 8 niños con una lesión cutánea compatible con esta entidad. Las características clínicas de los cuales se resumen en la tabla 1.
Nuestra serie estaba compuesta por 5 niños y 3 niñas de edades comprendidas entre los 3 meses y los 7 años en el momento de hacer la consulta. En todos los casos se realizó la amniocentesis durante el segundo trimestre de gestación por edad materna avanzada (> 35 años) excepto en 2 casos en que no se pudo determinar la indicación. Únicamente en 2 casos las lesiones cutáneas por amniocentesis fueron el motivo de consulta. El resto fueron remitidos por otras causas (angiomas, dermatitis atópica, manchas café con leche, exantema, erupción acneiforme y biopsia de fibroblastos) siendo el hoyuelo un hallazgo casual. En todos los casos la presentación de la lesión cutánea fue un hoyuelo único excepto en un paciente que presentó 3 hoyuelos. La localización más habitual fue el muslo (5 casos) (fig. 1), acorde con los resultados existentes en la literatura médica. En 2 casos el hoyuelo se presentaba en la extremidad superior (fig. 2), en otro en la mejilla y un último niño presentaba 3 hoyuelos en flanco, muslo y periumbilical. En este último la madre refería que el obstetra tuvo que realizar varias punciones/intentos para poder obtener líquido amniótico.
Figura 1. Hoyuelo por amniocentesis en muslo.
Figura 2. Cicatriz deprimida por amniocentesis en antebrazo.
Discusión
La amniocentesis se realiza para el diagnóstico prenatal de enfermedades congénitas al comienzo del segundo trimestre de gestación.
Las complicaciones de esta técnica se pueden diferenciar en aquellas que afectan a la madre y aquellas que afectan al feto.
Las complicaciones que afectan a la madre más importantes son la pérdida de líquido amniótico, dolores abdominales, hemorragia placentaria o materna, isoinmunización Rh e infecciones3,4.
Las complicaciones que afectan al feto más frecuentes son el riesgo de pérdida fetal y la punción fetal4. La lesión cutánea u hoyuelo constituye la complicación más frecuente de la punción fetal pero también se han descrito otras lesiones como: atresia intestinal5, alteraciones oculares6,7 como ceguera congénita por perforación ocular8, taponamiento cardíaco9, hemorragias intracraneales10, malformaciones ortopédicas11, disrupción de tendones y nervios periféricos12,13, fístulas ileocutáneas y arteriovenosas.
El hoyuelo cutáneo es una lesión puntiforme que raramente alcanza los 4 mm de diámetro. La localización más frecuente son los muslos pero también se describen en tórax, abdomen, espalda, nalgas, brazos, cuello, mejilla y genitales. Pueden presentarse de forma aislada o ser múltiples. Cuando son múltiples suelen aparecer en una línea recta, probablemente por punción fetal en el mismo plano14. La mayoría de lesiones están presentes en el nacimiento aunque algunas de ellas se hacen evidentes durante las primeras semanas de vida con el crecimiento del niño. Las lesiones más pequeñas pueden ponerse en evidencia pellizcando la piel de alrededor.
Antes del uso simultáneo con ecografía la incidencia de lesiones cutáneas por amniocentesis variaba del 0,1 al 9 % según las series2. Después de la introducción de la amniocentesis eco-dirigida, que permite la extracción de líquido amniótico a una distancia prudencial del cuerpo fetal, probablemente esta incidencia es mucho menor si bien no hemos encontrado ninguna referencia reciente en la literatura médica internacional. Las series de amniocentesis más amplias publicadas13 así como los textos clásicos de obstetricia apenas citan esta complicación15,16.
Los hoyuelos cutáneos por amniocentesis deben de diferenciarse básicamente de los sinus congénitos, diastematomielia y rubéola congénita13. La causa exacta de esta lesión cutánea congénita no es posible de establecer con certeza absoluta puesto que los eventos intrauterinos son por definición ocultos. A pesar de ello, diferenciar la lesión cutánea por amniocentesis del resto de entidades mencionadas es posible por la ausencia de otros hallazgos asociados, la localización de los hoyuelos y el antecedente de amniocentesis.
Los factores que influyen en la punción del feto durante la amniocentesis incluirían los intentos repetidos de punción, la experiencia del obstetra y la realización de la amniocentesis en el tercer trimestre por gran tamaño del feto en relación a la cavidad amniótica. Además no debemos olvidar que los movimientos fetales son impredecibles durante el acto diagnóstico de la amniocentesis.
La amniocentesis actual (eco-dirigida) no ha eliminado completamente el riesgo de punción del feto durante la técnica. La incidencia real no está establecida. Es posible que el examen cuidadoso en busca de hoyuelos cutáneos en todo niño cuya madre ha sido sometida a una amniocentesis pueda permitir una determinación más precisa de la frecuencia de esta complicación.
Creemos importante que dermatólogos, obstetras y pediatras conozcan esta entidad ya que puede conllevar consecuencias médico-legales.
Correspondencia: Dra. A. Vicente Villa.
Servicio de Dermatología. Hospital Sant Joan de Déu.
P.º Sant Joan de Déu, 2. 08950 Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.
Correo electrónico: avicente@hsjdbcn.org.
Recibido en junio de 2006.
Aceptado para su publicación en diciembre de 2006.
