La enfermedad por Bordetella pertussis es un problema de salud pública a nivel mundial. Se estiman de 20 a 40 millones de casos y 200.000 a 400.000 muertes con un aumento en lactantes y adultos.
ObjetivoEvaluar las características clinicoepidemiológicas de la enfermedad por B. pertussis en el Hospital del Niño de Panamá.
Materiales y métodosEstudio observacional-retrospectivo. Se revisaron los formularios de notificación obligatoria del Departamento de Epidemiología del hospital. Fueron seleccionados aquellos con diagnóstico de enfermedad por B. pertussis mediante reacción en cadena de la polimerasa (RCP) y cultivo.
ResultadosDe 759 notificaciones por sospecha de tosferina, se obtuvo la confirmación de 180 casos por RCP y cultivo. La tasa de hospitalización fue de 14,4 por 10.000 admisiones, siendo mayor en el grupo de (3 meses [42,76 por 10.000 admisiones]). El 75% ocurrió en sujetos de 3 meses. La cianosis, la leucocitosis y linfocitosis fueron los hallazgos característicos al comparar aquellos sujetos con enfermedad confirmada vs. descartada. El 75% de los de 3 meses no recibieron dosis de vacuna al momento de la admisión hospitalaria. El porcentaje de letalidad fue de un 8,3%, más de la mitad en los de 1 mes.
ConclusionesLa enfermedad por B. pertussis es un problema importante en salud pública. La vacunación posparto se plantea como una estrategia para reducir la morbimortalidad en el grupo de lactantes menores de 3 meses de edad.
Bordetella pertussis (whooping cough) is a worldwide public health problem. It is estimated that there are about 20 to 40 million cases with 200,000–400,000 deaths and is increasing in infants and adults.
Materials and methodsAn observational, retrospective study was made. We reviewed the epidemiologic surveillance notification forms from 2001 to 2008 period at the Epidemiology Department of Hospital Del Niño, a tertiary paediatric reference centre in Panama City. All pertussis (whooping cough) cases confirmed by PCR and cultures were selected.
ResultsFrom a total of 759 notifications of suspected whooping cough cases, 180 confirmed cases using PCR and culture were analyzed for this study. The admission rate in all ages was 14.4/10,000 admissions, predominantly in ≤3 months with 42.76/10,000 admissions and which accounted for 75% of the cases. Cough was the most important symptom (91%). Cyanosis, leucocytosis and lymphocytosis were the most characteristic clinical findings when comparing positive pertussis with negative. More than two thirds of the subjects less than 3 months of age had not been vaccinated at the time of admission. The death rate was 8.3%, more than half of them in subjects less than 1 month of age.
ConclusionsWhooping cough is an important public health problem. Post-partum vaccination could be a strategy to reduce morbidity and mortality in infants less than 3 months of age.
La tos ferina es una enfermedad causada por Bordetella pertussis, cocobacilo gramnegativo, capsulado, inmóvil, aerobio facultativo que tiene al ser humano como único reservorio. Se trata de una enfermedad altamente contagiosa que se transmite por las secreciones respiratorias, con una tasa de ataque secundaria del 70–100% en convivientes susceptibles. El periodo de incubación es de aproximadamente 5–10 días, con un máximo de 21 días. La evolución clínica de la enfermedad se divide en 3 etapas sucesivas: catarral, paroxística y de convalecencia. Presenta una evolución de 4 a 6 semanas. En lactantes de <6 meses, niños inmunizados, adolescentes y adultos, pueden presentarse cuadros atípicos1.
Es una enfermedad con morbimortalidad significativa, especialmente en el niño menor de un año, la B. pertussis ocupa el quinto puesto en las causas de muerte prevenible por vacunas en menores de 5 años, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS)2. A pesar de la amplia inmunización con la vacuna, aún se registran entre 20 y 40 millones de casos por año en todo el mundo (el 90% de estos en países en desarrollo) y se producen entre 200.000 y 300.000 muertes anuales2.
La introducción de la vacunación extendida en el mundo desarrollado en los años 40 causó una disminución marcada del número de casos y muertes debido a la enfermedad, sin embargo, la incidencia de la misma ha ido aumentando durante los últimos 15 a 20 años a nivel mundial, especialmente en los preadolescentes, adolescentes y en menores de 5 meses de edad3.
Según informes de los centros para el Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta (CDC), en Estados Unidos, se registró el triple de casos en 2005 con respecto a 20013, hecho que se ha evidenciado también en otras partes del mundo. Dicho aumento en la incidencia ha sido atribuido a factores tales como el incremento en la circulación de B.pertussis, disminución en la inmunidad inducida por la vacuna en adolescentes y adultos, disminución de las coberturas vacunales en ciertos países desarrollados, mayor número de notificaciones, el uso de pruebas diagnósticas más precisas4. Se destaca el papel de los adolescentes y los adultos jóvenes en la epidemiología de la enfermedad, ya que por lo general presentan una infección leve y poco sintomática, sirviendo de fuente de contagio a lactantes que, por ser muy pequeños, no han recibido las dosis de vacuna necesarias para gozar de protección contra B. pertussis5.
La vacunación rutinaria de lactantes y adolescentes es la estrategia preventiva más eficaz. Actualmente se aconseja la administración de 5 dosis de toxoides diftérico y tetánico sumado a pertussis acelular (Tdap) a los 2, 4, 6, 15–18 meses, 4 a 6 años y a los 11–12 años4. En la República de Panamá, la cobertura vacunal contra B. pertussis en la población menor de un año de vida, entre los años 2004 a 2007, osciló entre el 87,4–89,7%5. En el año 2008 se introdujo la vacunación a adolescentes, mujeres en puerperio inmediato y a sus parejas en el Programa Ampliado de Inmunizaciones de Panamá.
Estimaciones de la OMS revelaron que Latinoamérica fue responsable de aproximadamente el 7% de todos los casos de B. pertussis a nivel global en 20052. A pesar de la importante carga de enfermedad observada en América Latina, existen escasas publicaciones recientes sobre tos ferina en el continente7–17. Hasta el momento no tenemos constancia de que se haya realizado en Panamá ningún estudio similar, siendo el propósito de nuestra revisión el analizar y publicar datos epidemiológicos y clínicos de la población infantil con diagnóstico de tos ferina en el Hospital del Niño.
Materiales y métodosSe realizó un estudio descriptivo, retrospectivo. Fueron revisados los formularios estandarizados de notificación e investigación de problemas en salud pública del Departamento de Epidemiología del Hospital del Niño en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre de 2008. El Hospital del Niño es el hospital de III nivel más importante del país y centro de referencia nacional para pacientes pediátricos (0–14 años de edad). Cuenta con 461 camas pediátricas y egresan un promedio de 19.000 pacientes/año18.
Se incluyó en el análisis de datos a todos los pacientes menores de 14 años, hospitalizados, que cumplieron los criterios de definición de caso de tos ferina. Se definió como caso clínico a aquel paciente con cuadro de 14 días de duración con por lo menos uno de los siguientes síntomas: tos paroxística, estridor inspiratorio o vómito posterior a la tos, sin otra causa aparente y sin test de laboratorio confirmatorio19. Caso confirmado, es el paciente con aislamiento de B. pertussis (cultivo) o detección de material genético por técnica de reacción en cadena de polimerasa (RCP)19. Se consideró caso descartado aquel que no cumple con la definición de caso clínico ni confirmado. Las muestras fueron recogidas por hisopado nasofaríngeo o aspiración endotraqueal.
Para el diagnóstico confirmatorio se utilizó RCP con secuencia IS481 de B. pertussis y polimerasa AmpliTaq Gold DNA (Perkin-Elmer, Norwalk, Conn.). Dicha técnica, utilizada también en otros estudios presenta una sensibilidad del 93,5%, una especificidad del 97,1%, un valor predictivo positivo del 84,3% y un valor predictivo negativo del 98,9%20. En los dos únicos casos en los que se confirmó el diagnóstico con cultivo, este se realizó en medio Agar Bordet-Gengou, fabricado en el laboratorio del Hospital del Niño de Panamá, técnica no efectuada de rutina en la actualidad.
A partir de los registros de notificación epidemiológica, se extrajo información relacionada con la edad, sexo, procedencia del paciente, síntomas, días de hospitalización, complicaciones, defunción, recuento leucocitario total y porcentaje de linfocitos en sangre periférica, dosis de vacunas anti-B. pertussis administradas y fecha de inoculación, resultados de pruebas diagnósticas y diagnóstico final al alta. Se definió como leucocitosis una cifra superior a 20.000leucocitos/mm3 y linfocitosis cuando existía más del 60% de linfocitos en sangre periférica. Se consideró dosis no aplicada si los síntomas iniciaron antes de recibir la dosis correspondiente o en los primeros 14 días posvacunación. Los grupos de edad fueron estratificados de forma mutuamente excluyente y de acuerdo al número de dosis de pentavalente aplicadas así: 0–1 mes, 2–3 meses, 4–5 meses, 6–11 meses, 12–24 meses, mayores de 24 meses.
El análisis se realizó con el paquete estadístico informático SPSS (versión16.0 para Windows; SPSS Inc). Se utilizaron los test de χ2 con corrección de Yates y prueba exacta de Fisher para variables cualitativas, considerando una p=0,05 como límite de la significación estadística y el test de t de Student de dos colas para comparar medias, tomando igualmente una p=0,05 como dintel de significación.
ResultadosUn total de 759 casos con sospecha de enfermedad por B. pertussis fueron notificados, de los cuales 180 (23,7%) fueron confirmados, 178 a través de RCP y 2 por cultivo. Noventa y seis cumplían con la definición de casos clínicos de la OMS y 483 fueron descartados.
Más del 60% de la muestra tanto en el grupo de casos confirmados como descartados, correspondió a lactantes menores de 3 meses de edad. En su mayoría, los casos provinieron de la provincia de Panamá (tabla 1). En más del 90% (164/180) de los sujetos, pudo documentarse el estatus vacunal (tabla 2). De las hospitalizaciones por todas las causas y edades en el periodo 2001–2008, las debidas a casos confirmados de tos ferina fueron 14,4/10.000. Por grupos de edad, las más elevadas correspondieron a los de 0–1 meses y a los de 2–3 meses con 29,9/10.000 y 88,1/10.000, respectivamente (tabla 3 y fig. 1). La tabla 4 muestra los días de síntomas previos a la admisión los cuales fueron mayores en el grupo de casos confirmados vs. descartados. La duración de la hospitalización fue también significativamente mayor en los casos confirmados (tabla 4). Al evaluarse las manifestaciones clínicas y de laboratorio, se observó que la cianosis fue mayor en el grupo de casos confirmados en comparación con los descartados, siendo la diferencia estadísticamente significativa (46,8% vs. 34,7% p=0,01). A su vez, hubo diferencias estadísticamente significativas relacionadas a la leucocitosis y linfocitosis. La letalidad del grupo de 12–24 meses (11,1% ) fue mayor que la correspondiente a la de 0–3 meses (9,7%), pero inferior a la de los menores de 1 mes (tabla 5).
Características demográficas de los pacientes con enfermedad por B. pertussis confirmados, clínicos y descartados. Hospital del Niño 2001–2008*
| Características | Casos confirmados | Casos clínicos | Casos descartados |
| n (%) | n (%) | n (%) | |
| Edad (meses) | |||
| 0–1 | 73 (40,5) | 19 (19,8) | 192 (39,8) |
| 2–3 | 61 (34,3) | 40 (41,7) | 163 (33,7) |
| 4–5 | 21 (11,8) | 19 (19,8) | 52 (10,8) |
| 6–11 | 13 (7,3) | 8 (8,3) | 50 (10,3) |
| 12–24 | 9 (5) | 6 (6,2) | 18 (3,7) |
| >24 | 3 (1,7) | 4 (4,2) | 8 (1,6) |
| Sexo | |||
| Femenino | 97 (53,9) | 45 (46,9) | 228 (47,2) |
| Masculino | 83 (46,1) | 51 (53,1) | 255 (52,8) |
| Provincia | |||
| Panamá | 157 (87,1) | 86 (89,6) | 426 (88,4) |
| Colón | 6 (3,3) | 3 (3,1) | 10 (2,1) |
| Otras provincias | 17 (9,5) | 7 (7,3) | 47 (9,5) |
*Fuente: Formulario de notificación e investigación de problemas de salud pública. Archivos epidemiológicos. Hospital del Niño.
Dosis de vacunas aplicadas en pacientes con diagnóstico confirmado de infección por B. pertussis distribuidos por grupo etario. Hospital del Niño. 2001–2008*
| Edad (meses) | Dosis 0 | Dosis 1 | Dosis 2 | Dosis 3 | Sujetosa |
| n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | n (%) | |
| 0–1 | 73 (100) | 0 | 0 | 0 | 73 (100) |
| 2–3 | 42 (75) | 14 (25) | 0 | 0 | 56 (92) |
| 4–5 | 6 (33,3) | 7 (38,9) | 5 (27,8) | 0 | 18 (86) |
| 6–11 | 2 (20) | 4 (40) | 2 (20) | 2 (20) | 10 (77) |
| 12–24 | 4 (80) | 0 | 0 | 1 (20) | 5 (5,5) |
| >24 | 1 (50) | 0 | 0 | 1 (50) | 2 (67) |
| Total | 128 (78) | 25 (15,2) | 7 (4,3) | 4 (2,4) | 164 (91) |
*Fuente: Formulario de notificación e investigación de problemas de salud pública. Archivos epidemiológicos. Hospital del Niño.
Número de casos y tasa de hospitalización de casos confirmados de infección por B. pertussis. Hospital del Niño. 2001–2008*
| Edad (meses) | n | Número de egresos | Tasa X 10.000 |
| 0–1 | 73 | 24.409 | 29,9 |
| 2–3 | 61 | 6.923 | 88,1 |
| 4–5 | 21 | 7.358 | 28,5 |
| 6–11 | 13 | 27.029 | 4,8 |
| 12–24 | 9 | 33.566 | 2,7 |
| >24 | 3 | 56.749 | 0,5 |
| Total | 180 | 124.709 | 14,4 |
*Fuente: Formulario de notificación e investigación de problemas de salud pública. Archivos epidemiológicos. Hospital del Niño.
Manifestaciones clínicas y de laboratorio de casos confirmados y descartados de infección por B. pertussis Hospital del Niño 2001–2008
| Manifestaciones clínicas y de laboratorio | Casos confirmados n(%) | Casos descartadosn(%) | p |
| Tos | 164(91,1) | 445(92,1) | 0,6 |
| Disnea | 86(47,8) | 208(43,1) | 0,3 |
| Cianosis | 84(46,7) | 168(34,8) | 0,007 |
| Fiebre | 67(37,2) | 212(43,9) | 0,1 |
| Rinorrea | 62(34,4) | 204(42,2) | 0,07 |
| Neumonía | 46(25,6) | 127(26,3) | 0,6 |
| Vómitos | 18(10,9) | 43(8,9) | 0,7 |
| Apnea | 10(5,6) | 17(3,5) | 0,3 |
| Estridor | 2(1,1) | 13(2,7) | 0,3 |
| Convulsiones | 0 | 3(0,6) | 0,6 |
| Leucocitosis y linfocitosis | 53(29,4) | 38(7,9) | ≤0,001 |
| Días de síntomas (X±DE) | 8,47±9,1) | 4,95±4,8 | ≤0,001 |
| Días de hospitalización (X±DE) | 8,42±6,8 | 6,97±5,7 | 0,006 |
| Valor de leucocitos (X±DE) | 25.400±18.474,6 | 17.000±14.537,4 | ≤0,001 |
| Porcentaje de linfocitos (X±DE) | 53,9±20,2 | 48,9±20,4 | 0,005 |
Fuente: Formulario de notificación e investigación de problemas de salud pública. Archivos epidemiológicos. Hospital del Niño.
Defunciones y Porcentaje de letalidad de casos confirmados de infección por B. pertussis distribuidos por grupo etario. Hospital del Niño. 2001–2008
| Grupo etario (MESES) | Defunciones | % de letalidad | Total de casos |
| 0–1 | 9 | 12,3 | 73 |
| 2–3 | 4 | 6,5 | 61 |
| 4–5 | 1 | 4,8 | 21 |
| 6–11 | 0 | 0 | 13 |
| 12–24 | 1 | 11,1 | 9 |
| >24 | 0 | 0 | 3 |
| Total | 15 | 8,3 | 180 |
Fuente: Formulario de notificación e investigación de problemas de salud pública. Archivos epidemiológicos. Hospital del Niño.
La tosferina ha sido una enfermedad prevalente en nuestro medio y de un impacto no objetable, principalmente en la población de lactantes menores de 3 meses que no ha completado su esquema de vacunación, demostrándose en este grupo, la mayor tasa de hospitalización y letalidad. Estos resultados se correlacionan con el estudio de Tanaka et al21 en el que se demostró que los lactantes menores de 4 meses fueron los más afectados en estos mismos parámetros. Los estudios de Grant22 y Kola23 demuestran una asociación directa entre el atraso de la vacunación y el riesgo de hospitalización por tosferina. En nuestro estudio, el 75% de los sujetos de 2–3 meses no habían recibido ninguna dosis de vacuna y el 72% en el grupo de 4–5 meses habían recibido menos de 2 dosis.
La característica insidiosa y la morbilidad producida de la enfermedad por B. pertussis24, podría explicar la diferencia evidenciada en relación a los días de los síntomas y al tiempo de hospitalización prolongado. La leucocitosis con linfocitosis resultó ser más frecuente en la población de casos confirmados, hallazgos que se correlacionan con la literatura25,26. La cianosis fue el hallazgo clínico más frecuente en el grupo de casos confirmados en relación a los descartados. La resolución clínica de este parámetro junto con el de la tos paroxística han sido asociados de forma reciente como criterio de egreso en la mayoría de los lactantes con la enfermedad27.
La OMS19 establece como caso confirmado por clínica aquel paciente con cuadro de tos de más de 2 semanas de duración que se acompañe de paroxismos, estridor o vómito posterior, sin otra causa aparente y sin prueba de laboratorio confirmatoria. El promedio de los síntomas de los sujetos de nuestro estudio con RCP positiva fue de aproximadamente 8 días por lo que circunscribirnos a esta definición hubiese subestimado un importante número de casos. Este aspecto debe ser tomando en consideración en el momento de evaluar carga de enfermedad por B. pertussis28,29.
Se observó un incremento de casos y defunciones en el año 2006, año en el que a nivel nacional se registró una tasa de incidencia de 132/100.0006. En Panamá, los brotes anteriores de tos ferina ocurrieron en los años 2002 y 1998 con tasas de incidencia de 88/100.000 y 226/100.000, respectivamente, lo que denota el carácter cíclico de la enfermedad, probablemente por acúmulo de población susceptible, primordialmente preescolares y adultos jóvenes6.
Estrategias y recomendaciones recientes han sido establecidas para reducir el impacto de la enfermedad por B. pertussis en la población infantil. Por ejemplo, la vacunación de adolescentes en Canadá redujo la incidencia de tos ferina en el menor de un año. Estudios han demostrado que los adolescentes y adultos tienen un riesgo elevado de infección dada la perdida de la inmunidad inducida por la vacuna30,31. Greenberg32 observó un incremento de la tosferina en adolescentes en los Estados Unidos, explicado por la disminución de los anticuerpos protectores de la vacuna, cambios antigénicos de algunas proteínas (pertactina)33 y la pobre protección provista por una o dos dosis de la vacuna de células enteras contra B. pertussis24.
De Serres et al34 encontraron que el 51% de los adolescentes fueron infectados por sus compañeros y sugiere que en el futuro, los adolescentes deben recibir un refuerzo antes de su entrada al nivel de educación media o universidad. La madre adolescente con tos aguda ha sido asociada como un factor de riesgo para el desarrollo de tosferina en el lactante35.
La vacunación en la madre durante el posparto inmediato permite la elevación de anticuerpos de 2 a 3 semanas postinmunización, reduciendo el riesgo de infección en la madre y por ende la transmisión al recién nacido. Esta ha sido una recomendación reciente por el Comité Asesor en Prácticas de Inmunización de los Estados Unidos36. Ambas estrategias fueron introducidas de forma reciente en Panamá, dado el incremento en la tasa de incidencia y mortalidad en el menor de 3 meses, a pesar de mantener una adecuada cobertura de vacunación en el menor de un año (un 88% en los últimos cinco años, Programa Ampliado de Inmunizaciones, Ministerio de Salud, Panamá)6.
Esta investigación tiene limitantes relacionadas a la calidad de la muestra y tiempo de evolución, así como ausencia de otros datos de interés epidemiológico y clínicos como la fuente de contagio, patologías asociadas a la muerte, hallazgos radiográficos y ecocardiográficos. No obstante, consideramos que este estudio servirá como parámetro basal de comparación del impacto en la morbimortalidad por B. pertussis en la población infantil.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
