Presentamos el caso de un varón de 14 años diagnosticado de hidrocefalia obstructiva y lesión ocupante de espacio en mesencéfalo, en contexto del estudio de cefalea de un mes de evolución. Trasladado a nuestra UCIP por cefalea, sono-fotofobia, adormecimiento de miembros superiores y detección de papiledema en su hospital de origen. Al ingreso está estable hemodinámica y respiratoriamente. Se realiza fondo de ojo por oftalmología que resulta normal (sin papiledema). En ecografía de la vaina del nervio óptico (VNO) realizada por el intensivista pediátrico se objetiva dilatación bilateral (fig. 1b y c) compatible con hipertensión intracraneal (HTIC) observada en resonancia magnética (fig. 1a).
La ecografía de la VNO se realiza con el paciente en decúbito supino, aplicando sobre el párpado un transductor lineal de alta frecuencia (5-10MHz) e identificándose en este plano transversal/axial la VNO como una imagen hipoecoica retrobulbar, cuyo diámetro debe ser medido a 3mm de profundidad desde la retina. El punto de corte de normalidad es variable según la edad del paciente y la persistencia de la fontanela permeable o no; en los primeros 4 años se pueden detectar aumentos de la VNO de 4 a 4,5mm, mientras que en niños mayores se consideran normales valores <5mm1–3. Resonancia magnética al ingreso (a): se observa aumento de tamaño del sistema ventricular bilateral. En la ecografía de la VNO presenta un diámetro en lado derecho de 0,73cm (dilatada) (b) y en lado izquierdo 0,51cm (límite de la normalidad) (c).
A las 36h del ingreso se realiza ventriculostomía endoscópica con buena evolución clínica posterior. Los controles ecográficos seriados durante las 24h tras la cirugía, objetivan disminución progresiva del diámetro de la VNO (fig. 2)1.
Ecografía de la VNO posdrenaje: diámetro lado derecho (a) 0,68-0,65cm (disminución en relación con inicial) y lado izquierdo (b) 0,44-0,42cm (normal). Resonancia magnética de control al mes (c): disminución del tamaño del sistema ventricular con disminución de la hiperintensidad circundante.
La fundoscopia para evidenciar papiledema en los casos sospechosos de HTIC puede ser difícil, aun en manos expertas. La medición ecográfica de la VNO se plantea como una posible alternativa ya que no precisa dilatación pupilar (no interfiere en la exploración neurológica), es sencilla, reproducible y muestra una adecuada correlación con las mediciones de la presión intracraneal2; además, refleja el aumento de esta de modo más precoz que la fundoscopia, que requiere unas horas de HTIC establecida para detectar papiledema. Por tanto, la medición ecográfica de la VNO es una técnica que debería ser tenida en cuenta tanto para el screening diagnóstico inicial de HTIC3, así como para la monitorización seriada no invasiva en el paciente neurocrítico.
Trabajo presentado en el 65 Congreso de la Asociación Española de Pediatría, Santiago de Compostela, junio 2017.
