La asparraginasa es una enzima utilizada en neoplasias hematológicas, encargada de catalizar la reacción que transforma el aminoácido no esencial L-asparagina en ácido aspártico y amoniaco, ambos implicados en la síntesis proteica y de material genético, con la subsiguiente depleción secundaria de los niveles de L-asparagina. La dependencia de L-asparagina exógena de las células tumorales, al carecer de asparagina sintetasa, convierte a la asparraginasa en agente quimioterapéutico. Los efectos secundarios de la asparraginasa se deben tanto al efecto dependiente de la dosis como a reacciones de hipersensibilidad. El tratamiento con asparraginasa, fundamentalmente combinada con corticoides, se ha descrito como agente causante de hiperlipidemia grave en pacientes con leucemias linfoblásticas agudas. Aportamos un caso de hiperlipidemia secundaria a la asociación de asparraginasa y prednisona en un niño diagnosticado de linfoma linfoblástico.
Niño de 9 años, sin antecedentes previos de interés, diagnosticado de linfoma linfoblástico pre-T mediastínico estadio iii tras cuadro de síndrome de vena cava superior, en tratamiento quimioterapéutico según protocolo EURO-LB 02. Durante la fase de inducción recibe tratamiento con prednisona, vincristina, daunorrubicina, asparraginasa Escherichia coli y metotrexato intratecal. El día 36, con perfil lipídico, hormonas tiroideas y ecografía abdominal al inicio del tratamiento dentro de la normalidad, presenta ligero dolor abdominal intermitente de 48h de evolución asociado a hiperlipidemia grave, con valores máximos de triglicéridos de 1.586mg/dl, colesterolemia de 512mg/dl, colesterol LDL de 283mg/dl y mínimo de colesterol HDL de 20mg/dl, aminotransferasas ligeramente elevadas (aspartato aminotransferasa de 66mU/ml, alanina aminotransferasa de 155mU/ml), junto con aumento de g-glutamiltransferasa de 442mU/ml. Controles seriados de amilasa y lipasa normales. En ecografía abdominal se visualiza esteatosis hepática. Se realiza perfil lipídico a los familiares de primer grado con resultado normal. Recibe tratamiento de la hiperlipidemia con dieta baja en grasas y presenta durantes las semanas siguientes normalización progresiva del perfil lipídico, sin precisar modificación del protocolo de tratamiento.
Los corticoides y la asparraginasa son tratamientos habituales en neoplasias hematológicas. Se han descrito alteraciones en el metabolismo lipídico en relación con el tratamiento con asparraginasa, sola o asociada a corticoides, con una incidencia según series de hasta un 67% en leucemias linfoblásticas agudas; en un 19% de los casos los niveles de triglicéridos eran mayores de 1.000mg/dl1.
La hiperlipidemia secundaria al tratamiento con asparraginasa se ha relacionado con la disminución de la actividad de la lipoproteinlipasa (LPL), enzima reguladora del metabolismo de quilomicrones y lipoproteínas de muy baja densidad1; esta disminución se plantea mediada por el aumento de la apoproteína Apo-CIII (inhibidora de LPL) así como de la disminución de Apo-CII (activadora de LPL)9. Otros mecanismos etiopatogénicos propuestos son el incremento de la síntesis endógena de lipoproteínas de muy baja densidad, así como de apoproteína Apo-B100 secundarios al tratamiento con asparraginasa2,5. Por otra parte, un efecto adverso conocido del tratamiento corticoideo es la dislipoproteinemia, mediada por un aumento en la síntesis hepática de lípidos, así como de su movilización de tejidos periféricos. La asociación de corticoides, con la dislipoproteinemia que conlleva, y de asparaginasa, con la subsiguiente disminución de la actividad de la LPL, aumenta el riesgo de hiperlipidemia grave. El riesgo de presentar hiperlipidemia se ha relacionado con la presencia de alteraciones previas del metabolismo lipídico, como la hiperlipidemia combinada familiar2, hallazgo que no encontramos en nuestro caso.
La evolución de la hiperlipidemia es transitoria, así como en el caso presentado, y no presenta recurrencias o lo hace en menor grado al reintroducir la asparraginasa en el mismo paciente2,3,5.
Cabe destacar uno de los efectos adversos conocidos del tratamiento con asparraginasa, la pancreatitis aguda, cuya relación con la hiperlipidemia secundaria es actualmente controvertida1,8; en todo caso, se recomienda vigilancia de la clínica de dolor abdominal así como controles seriados de amilasa y lipasa, teniendo en cuenta que valores normales de amilasa y lipasa pueden presentar falsos negativos en el contexto de hipercolesterolemia plasmática. En casos de pancreatitis leve se recomienda la interrupción temporal de la asparraginasa con reintroducción de ésta una vez normalizado el cuadro clínico; en casos de pancreatitis grave se recomienda la suspensión de la asparraginasa4.
Como complicación a la hiperlipidemia se ha descrito, a su vez, el síndrome de hiperviscosidad secundario6,7.
El tratamiento de la hiperlipoproteinemia consiste en una dieta baja en grasas y la plasmaféresis, que se reserva para los casos más graves4. Dado que las anomalías lipídicas son habitualmente transitorias, no se recomienda la suspensión del tratamiento antineoplásico.
En resumen, el tratamiento con asparraginasa con o sin corticoides puede dar lugar a hiperlipidemia e hipercolesterolemia graves, por lo que se ha de vigilar este efecto adverso ante la posibilidad de complicaciones potencialmente graves, como el síndrome de hiperviscosidad y la pancreatitis.
