El topiramato (TPM) es un fármaco antiepiléptico efectivo y seguro para la profilaxis de la migraña en adultos1–3, adolescentes4,5 y niños6,7, cuyo uso se ha incrementado en los últimos años8. Sin embargo, actualmente no existe ningún fármaco aprobado por la Food and Drug Administration para la profilaxis de la migraña en la edad pediátrica6.

Aportamos el caso de un niño que presentó un incremento acusado de sus síntomas de migraña bajo tratamiento con TPM; esta circunstancia es poco frecuente y aisladamente descrita en la edad pediátrica hasta la fecha.

Varón de 12 años, sin antecedentes personales de interés, que presenta crisis de migraña con aura desde los 8 años. La madre y la abuela presentan migraña con aura de similares características. Los dolores de cabeza son estereotipados, comienzan con visión borrosa y se suceden cronológicamente por fotopsias, parestesias en el hemicuerpo izquierdo de predominio en el miembro superior y cefalea estrictamente unilateral, hemicraneal derecha, de elevada intensidad y duración variable, pero siempre superior a 5h, acompañada de náuseas y vómitos intensos. La exploración física es normal, salvo por la presencia de sobrepeso. Se realiza resonancia magnética cerebral que no revela hallazgos de interés. Se decide tratamiento con TPM a dosis de 50mg/12h mediante la dosificación progresiva habitual tras el registro de 3 episodios mensuales, graves e invalidantes en los últimos 3 meses. Al alcanzar la dosis de 25mg/12h, el paciente experimenta 8 crisis estereotipadas de migraña de intensidad aún mayor de la habitual en 15 días. El paciente refiere discreta modificación del dolor con los cambios posturales. Se realiza una analítica con factores de la coagulación y se repite una resonancia magnética cerebral, ambas con resultado normal. La retirada inmediata del tratamiento con TPM permite la restitución de la sintomatología a su situación basal. La ulterior profilaxis con flunarizina (dosis única nocturna de 5mg) resulta en un control mejorado de los síntomas con una reducción en la frecuencia hasta una crisis bimensual tras 6 meses de seguimiento.

El TPM parece modular la actividad de varios neurotransmisores y de canales dependientes del voltaje. Produce una modulación negativa sobre los receptores del glutamato, el kainato y sobre los canales de sodio y calcio, y potencia la acción del ácido gamma-aminobutírico e inhibe la anhidrasa carbónica9. No se conoce bien cuál de estos mecanismos puede contribuir más en la prevención de la migraña, aunque probablemente esta multiplicidad de mecanismos es la que determina una mayor eficacia sobre esta enfermedad en comparación con otros fármacos antiepilépticos9. Las dosis eficaces son inferiores a las habituales para tratar la epilepsia. Parece que el fármaco, a estas dosis, es capaz de reducir la hiperexcitabilidad cerebral propia de la migraña o de modular el input nociceptivo a nivel somatosensorial10. Un pequeño subgrupo de pacientes adultos migrañosos podría desarrollar un empeoramiento de los síntomas durante el tratamiento con TPM11. Sin embargo, este fenómeno de empeoramiento grave del dolor de cabeza no se ha documentado, hasta el momento, durante la edad pediátrica. Los trabajos más extensos en adolescentes4,5 no documentan caso alguno de empeoramiento intenso de los ataques migrañosos con TPM (n = 51) y el original de Winner en niños de entre 6 y 15 años aporta sólo un paciente (n = 112)7. Aunque no se realiza una descripción de este último caso de empeoramiento, aparece reportado como un “efecto secundario grave”, por lo que es posible que se trate de un proceso similar al expuesto en el presente artículo. La escasez de casos infantiles y juveniles podría relacionarse con la mejor tolerabilidad de TPM en este grupo etario respecto a los adultos7. Los pocos pacientes adultos descritos de forma extensa tenían en común la aparición, como nuevo síntoma, de un empeoramiento del dolor con los cambios posturales (peor de pie que tumbado). Existe la posibilidad de que el empeoramiento de las cefaleas del niño comentado tras la administración del TPM pudiese estar en relación con una hipotensión de apertura de líquido cefalorraquídeo (ya que las cefaleas del paciente se modifican con los cambios posturales) y no fuesen realmente episodios de migraña, aunque esta característica puede observarse en pacientes migrañosos habituales y el empeoramiento de las características generales del dolor podría ser suficiente para introducir esta nueva variable. En opinión de Rozen, este síntoma podría deberse, quizás, a un fenómeno de hipotensión craneal propiciado por la inhibición por parte del TPM de algunas isoenzimas de la anhidrasa carbónica11. A favor de esta hipótesis existe un único caso en una mujer de 30 años de hipotensión de apertura de líquido cefalorraquídeo al realizar una punción lumbar que se normalizó tras la retirada del TPM11.

Como conclusión, aunque no pueden extraerse conclusiones firmes de un solo caso y harían falta estudios rigurosos que confirmaran si el TPM podría inducir un síndrome de hipotensión craneal, consideramos importante que el pediatra esté familiarizado con este fenómeno, dado que el TPM es un fármaco cada vez más empleado en la profilaxis de la migraña en la edad pediátrica y la simple retirada del fármaco parece hacer remitir los síntomas en los pacientes adultos publicados8,11 y en el presente caso.