Introducción

En el seguimiento diario de la diabetes en el domicilio, la medida de la glucemia con los medidores de autodiagnóstico es primordial para los correctos ajustes de la insulina. Además, otros parámetros complementarios que actualmente se encuentran disponibles aportan nuevas posibilidades de control. Así, la medida de los cuerpos cetónicos es otro marcador de control metabólico de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), ya que su presencia indica una descompensación metabólica. El organismo, en situación de falta de insulina, no puede aprovechar la glucosa circulante y activa el metabolismo de los ácidos grasos, que lleva a la formación de cuerpos cetónicos. El exceso de cuerpos cetónicos se elimina por la orina (de ahí que la manifestación clínica de la cetosis sea poliuria y polidipsia). Este hecho fue aprovechado para el desarrollo de tiras medición de cuerpos cetónicos en orina, capaces de detectar acetoacetato y acetona; sin embargo, el β -hidroxibutirato (β -HB) es el más representativo de los tres cuerpos cetónicos presentes en la sangre cuando ocurre una cetosis1. Los valores de β -hidroxibutirato que normalmente suelen ser inferiores a 0,5 mmol/l2, en circunstancias de ayuno, ejercicio vigoroso o enfermedades concomitantes a la diabetes, puede aumentarse hasta diez veces más que los otros cuerpos cetónicos2,3. Por ello su medida puede ser de gran utilidad, especialmente en la infancia y la adolescencia, en caso de enfermedad concurrente, pacientes con infusión continua de insulina, seguimiento de la resolución de cetosis y cetoacidosis4 y otras situaciones más específicas, como la conveniencia o no de realización de ejercicio físico5.

El hecho de poder controlar la diabetes con más parámetros aporta una cierta seguridad adicional tanto a los padres como al profesional sanitario6, algo que es particularmente útil en circunstancias de lejanía del domicilio e importantes cambios en la rutina diaria, como es el caso de la asistencia de niños y adolescentes a una colonia de verano.

Objetivos

Con el presente estudio se pretendieron dos objetivos principales: el primero, observar la relación entre glucemia, cetonemia (medida de β -HB) y cetonuria en población pediátrica con DM1 en una colonia de vacaciones durante 3 días de seguimiento y en determinadas circunstancias: situación de ayunas nocturna con cetonemia (≥ 0,5 mmol/l), situación de hiperglucemia accidental (≥ 250 mg/dl) y ejercicio físico moderado. El segundo, determinar la utilidad de la determinación de cetonemia en el control de la diabetes durante las colonias de verano en las cuales los horarios de comidas son muy regulares, pero donde además los niños desarrollan una intensa actividad física.

Pacientes y métodos

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes participantes en una colonia de verano de 14 días de duración. Participaron 47 niños y adolescentes (25 varones y 22 mujeres), cuya media de la última hemoglobina glucosilada (HbA1C) previa al estudio fue de 7,7 ± 1,5 %. Un total de 5 de los 47 participantes fueron mayores de 18 años (monitores). Los datos descriptivos demográficos se muestran separados en la tabla 1. Para el grupo de menores de 18 años (n = 42), la edad media fue de 11,7 ± 1,8 años y con una duración media de la diabetes de 3,0 ± 2,7 años. Todos los participantes usaban insulina regular y de acción retardada (NPH). La dosis media y número de dosis se describen en la tabla 1.

A todos los participantes se les hizo el siguiente seguimiento durante 3 días consecutivos: se determinó la glucemia, cetonemia y cetonuria preprandial durante el día 1 de estudio, en las tres comidas principales; en el día 2, los datos del desayuno y almuerzo, y en el día 3 sólo los del desayuno. Durante toda la duración de la colonia se anotaron: a) los desayunos con valores de cetonemia iguales o superiores a 0,5 mmol/l, y su evolución a la hora y a las 3 h con el fin de obtener unas pautas de determinación de cetonemia ante una glucemia determinada y b) cetonemias y cetonurias cuando se detectaban glucemias preprandiales elevadas (≥ 250 mg/dl). A efectos del estudio, se consideraba inicio de cetosis aquellos valores de β -HB ≥ 0,5 mmol/l. Este valor indica una señal de la alarma y, por lo tanto, la necesidad una actuación subsiguiente.

Para estudiar el efecto del ejercicio físico, se anotaron las glucemias, cetonemias y cetonurias de todos los participantes en el estudio antes y 45 min después de una actividad física moderada. Para ello se eligió al azar uno de los días de la colonia, en el que les correspondía realizar un ejercicio de esas características. Antes del ejercicio se procedió a los adecuados ajustes de aportes de hidratos de carbono y disminución de la insulina regular (en general un 30 % de la dosis).

Para la medida de las glucemias y cetonemias se utilizó el sistema Optiumì y las tiras Optiumì plus y Optiumì β -ketone (Abbott Diabetes Care, Abington, U.K.)7 y para las cetonurias se usaron las tiras KetodiastixO (Bayer Diagnostics, Stoge Pogesì, U.K.).

Para el análisis estadístico se usó el programa SPSS 11,5. Se realizó un análisis descriptivo de las variables, expresándolas con su media, desviación estándar, máximos y mínimos. Las comparaciones se realizaron con el test de análisis de la varianza (ANOVA).

Resultados

Datos demográficos y clínicos de los participantes en el estudio

Un total de 47 participantes (25 varones y 22 mujeres) participaron en este seguimiento, cuyos datos demográficos y clínicos se resumen en la tabla 1. Las variables de edad, peso, índice de masa corporal (IMC) y tiempo de evolución se estudiaron en función otras variables (puber/no puber y sexo) para el grupo de menos de 18 años. Los datos se resumen en la tabla 2. No hubo diferencias significativas en el IMC en desviación estándar de la media (SDS) ni en el tiempo de evolución de la diabetes según sexo o estadio puberal. Para establecer el grado de control, se calculó el porcentaje de pacientes según el valor de la última HbA1C, resultando que el 23,4 % de los participantes tuvieron la HbA1C < 7 % y el 66 % > 7 %.

Glucemias, cetonemias y cetonurias a lo largo de un seguimiento de 3 días y desayunos con cetonemia

Un total de 8 de los 47 participantes (17,02 %) tuvieron niveles de cuerpos cetónicos igual o superior a 0,5 mmol/l en el período de seguimiento de 3 días, y un total de 11 participantes (23,40 %) en algún momento del campamento. Con relación a los datos recogidos, significa que un 2,93 % de la totalidad de los pares glucemia/cetonemia seguidos durante 3 días y un 2,37 % de todos los datos del estudio presentaron cuerpos cetónicos elevados. Las glucemias asociadas a cetosis fueron ligeramente elevadas, pero inferiores a las descritas en otros estudios, 174,50 ± 64,72 (tabla 3). En cualquier caso, no fueron muy superiores a la media global de las glucemias (156,87 ± 87,8 mg/dl) o de las glucemias sin cetosis (156,34 ± 88,44 mg/dl).

Se encontró una mayor presencia de β -HB antes del desayuno (0,12 ± 0,17 mmol/l) que en el resto del día (0,02 ± 0,05 mmol/l) (p < 0,001). Esto parece indicar que existe un cierto grado de lipólisis, particularmente por la noche, debido probablemente al ejercicio físico mantenido durante la colonia. De hecho, se encontraron cuerpos cetónicos basales entre 0,1 y 0,3 mmol/l asociados a hipoglucemia (56,70 ± 6,18 mg/dl).

Todas las cetonemias elevadas se resolvieron con prontitud. Incluso en aquellas en las que se hizo un seguimiento horario, por estar elevadas en el desayuno (0,58 ± 0,13 mmol/l; n = 8) todas excepto una se resolvieron en la primera hora. El 62,5 % de las cetosis del estudio ocurrieron en el grupo con HbA1C inicial igual o superior al 7 %. Este dato no es significativo, ya que se corresponde con el mayor número de personas en este grupo de valor de HbA1C superior. Además, la media de la HbA1C de los participantes que tuvieron alguna cetosis durante el estudio fue igual al de la media de estudio (7,7 ± 1,6 % frente a 7,7 ± 1,5 %; ns), por lo que no parecía haber asociación entre los niveles de HbA1C con la manifestación puntual de valores elevados de cuerpos cetónicos. Dado que las cetonemias no se asociaron a ninguna situación clínica de importancia no fue necesaria ninguna medida terapéutica adicional.

Ejercicio físico

Los datos de glucemia y cetonemia antes y 45 min después del ejercicio físico moderado indicaron ausencia de elevaciones significativas de cuerpos cetónicos (tabla 4). Hubo 10 casos de glucemias superiores a 250 mg/dl (309,20 ± 51,25 mg/dl) y que realizaron ejercicio por no tener cetosis asociada. Al término del ejercicio, sus glucemias habían disminuido de manera significativa (245,60 ± 82,83; p < 0,005) y sus cetonemias se mantenían negativas.

Determinaciones de cuerpos cetónicos en sangre respecto a orina

Hubo un alto porcentaje de casos en los que no se pudieron determinar los cuerpos cetónicos en orina por la dificultad de obtener la muestra en el momento indicado. El porcentaje de datos obtenidos se cuantificó en cada una de las observaciones del estudio.

Se definió el 100 % como el total de las determinaciones del estudio asociadas a la correspondiente determinación de glucemia, resultando que no se pudo cuantificar la cetonuria en el 24,54 % de los datos procedentes del seguimiento a 3 días, 28,39 % de los datos de los desayunos con cetonemia según el criterio descrito en Pacientes y Métodos, y 58,62 % de los datos de las glucemias preprandiales igual o superior a 250 mg/dl encontradas en cualquier momento de la colonia a pesar de la teórica coexistencia de poliuria. Este hecho parece asociado a la mayor comodidad de realizar una medición capilar en un cierto momento.

Además durante el seguimiento a 3 días hubo un 63,7 % de datos que indicaban tanto ausencia de cuerpos cetónicos en orina como en sangre (concordancia) y se observaron discrepancias en el 12,4 % de los datos seguidos, que se correspondieron con datos de β -HB < 0,5 mmol/l y datos en orina con una o más cruces. Por último, hubo un elevado número de cetonurias que no se pudieron conocer por ausencia de muestra (24 %). En ningún caso se observó cetonemia sin cetonuria (fig. 1).

Figura 1. Porcentaje de datos que se pudieron cuantificar con cada técnica de medida de cuerpos cetónicos.

Discusión

El seguimiento de los pares glucemia/cetonemia es de enorme utilidad en la DM1 en la infancia y adolescencia8,9. Con la posibilidad de la medida de ambos parámetros aumenta la seguridad que experimentan los padres sobre el grado de control de la diabetes6, lo que es de extraordinaria importancia en situaciones de lejanía prolongada del domicilio como puede ser la asistencia de los niños en el período vacacional a una colonia de verano. En este sentido, está descrito cómo la determinación de la glucemia y la cetonemia puede ser útil a la hora de recomendar o no la participación en actividades propias de los campamentos, como son las marchas, cuya duración viene a ser de 4 o 5 h de ejercicio continuo5. Con el presente trabajo se pretendía conocer el grado de cambio de las medidas de glucemia y la cetonemia que supone hacer un ejercicio moderado, así como hacer un seguimiento de estas variables junto con la cetonuria en los distintos momentos del día.

La población del estudio, si bien tenía en un 66 % una HbA1C > 7 % en el momento del comienzo, tuvo un buen grado de control metabólico durante el período de observación. Esta afirmación se apoya en la media global de las glucemias observada (156,87 ± 87,8 mg/dl), en el hecho de encontrar un número no muy elevado de glucemias preprandiales por encima de 250 mg/dl a lo largo de toda la colonia, y en tan sólo un 2,93 % de los datos de seguimiento a 3 días o un 2,37 % de todos los datos transcurrieran con cuerpos cetónicos elevados. Estas últimas cifras son inferiores a la prevalencia de cetosis asintomática en la población diabética tipo 1, 8,39 %10.

Durante el estudio se observó una mayor presencia de cuerpos cetónicos antes del desayuno que en el resto del día, al igual que lo observado por Samuelson y Ludvigsson8 cuando realizaron un seguimiento de la frecuencia de cetonemia en la vida real con un grupo de niños. No obstante, la media de las glucemias que cursaron con cetosis (β -HB ≥ 0,5 mmol/l) no fue muy elevada con respecto a la media global de las glucemias. Ambos hechos unidos parecen indicar que existe un cierto grado de lipólisis, particularmente por la noche, debido probablemente al ejercicio físico mantenido durante la colonia, hecho confirmado con la presencia de cuerpos cetónicos entre 0,1 y 0,3 mmol/l asociada a hipoglucemia (56,70 ± 6,18 mg/dl; n = 10).

La ausencia de elevaciones significativas de cuerpos cetónicos antes y 45 min después del ejercicio nos lleva a la siguiente recomendación clínica: si no existe cetonemia en ese momento, un ejercicio moderado de 45 min no causa ninguna alteración metabólica, aunque, por supuesto, habría que realizar el ajuste adecuado, tanto en el aporte de hidratos de carbono como la debida modificación de la dosis de insulina. Lo que ayuda a distinguir entre una simple hiperglucemia y una cetosis es la medida de β -HB en sangre7. La presencia de valores de β -HB elevados es un marcador de descompensación metabólica que permite no sólo un reconocimiento temprano de la descompensación para permitir un tratamiento eficaz, sino que en el caso concreto de realización de un ejercicio físico, permite indicar si es aconsejable o no realizarlo. En este trabajo se pudo observar que en los casos de hiperglucemia y ausencia de cetosis, el ejercicio físico mejoró los valores de glucemia, sin consecuencias negativas para los valores de cuerpos cetónicos.

Lo que sí resultó particularmente llamativo fue el elevado número de datos de cuerpos cetónicos en orina que no se pudieron determinar por falta de muestra, mayor que en el encontrado en otros estudios10. Esto se debe probablemente a la edad de los participantes y las circunstancias de la observación. Sin embargo, es un hecho de relevancia, dado que es en condiciones cotidianas donde la medida de cuerpos cetónicos puede ser requerida, por ejemplo en situaciones de enfermedad. La dificultad de obtener una muestra en orina se agrava aún más en cetosis más avanzadas en las que puede haber un cierto grado de deshidratación11. Por tanto, en estas circunstancias, la posibilidad de medir los cuerpos cetónicos en sangre puede ser ventajosa9, por la mayor facilidad para la medida de cuerpos cetónicos en sangre, así como la posibilidad de un seguimiento temporal más frecuente y que refleja la realidad de la situación metabólica real. Por ello es importante tener en cuenta la difusión del conocimiento de este parámetro dentro de la educación diabetológica12.

Por todo lo expuesto podemos concluir que la determinación de β -HB, un parámetro complementario a la glucemia, es de gran utilidad y puede contribuir a dar seguridad a los padres en la vida real, y más aún cuando los niños salen del entorno familiar. Es un parámetro que indica descompensación metabólica y ayuda, por tanto, a discriminar cuándo es adecuada la práctica del ejercicio físico y la terapia que se debe utilizar.

Correspondencia: Dr. J.P. López Siguero.

Servicio de Pediatría.

Hospital Materno-Infantil Carlos Haya.

Avda. Arroyo Ángeles, s/n. 29011 Málaga. España.

Correo electrónico: jpedro.lopez.sspa@juntadeandalucia.es

Recibido en abril de 2006.

Aceptado para su publicación en diciembre de 2006.