En el momento del nacimiento, el pinzamiento del cordón umbilical junto con el inicio de la respiración y el enfriamiento cutáneo ponen en marcha mecanismos simpáticos que activan la termogénesis fundamentalmente a nivel de la grasa parda1, la cual hacia el final de la gestación supone aproximadamente el 1% del peso corporal del feto2. La temperatura ambiental, por regla general 12-13 grados inferior a la que aquél tiene dentro del seno materno, junto a su gran superficie corporal, hace que se produzcan grandes pérdidas de calor por evaporación, convección y conducción, si no se ponen en marcha de forma inmediata tras el nacimiento las medidas necesarias para evitarlo3. La caída excesiva de la temperatura puede interferir con la adaptación posnatal debido sobre todo a su efecto sobre el tono vasomotor pulmonar y el equilibrio ácido-base4,5. Algunas estrategias tradicionalmente utilizadas para prevenir el enfriamiento de los niños han sido su colocación inmediata bajo un lecho de calor radiante o cuna térmica, el secado amplio y rápido, la utilización de mantas eléctricas, etc. Sin embargo, la menor cantidad de grasa parda, la mayor relación entre la superficie corporal y el peso, así como las características de la piel del niño prematuro y las mayores necesidades de reanimación avanzada para la estabilización inicial, han supuesto un reto importante para conseguir dicho objetivo6. Hace más de 40 años Besch et al.7 mostraron la superioridad de la utilización combinada de bolsas de plástico junto a los lechos de calor radiante para prevenir la pérdida de calor del niño tras el nacimiento. Sin embargo, no ha sido hasta fechas más recientes en que algunos estudios sistemáticos y aleatorizados han puesto de relieve la eficacia y los potenciales beneficios a corto plazo de la envoltura corporal con polietileno8, o de la utilización de gorritos del mismo material9, para la prevención de la pérdida de calor. Si bien no existen datos suficientes que permitan determinar de forma concluyente sus beneficios a largo plazo10, un reciente consenso internacional recomienda que la temperatura de la sala de partos no sea inferior a 26°C y cubrir hasta el cuello con bolsas o envolturas de polietileno a todo recién nacido (RN)<28 semanas de edad gestacional (EG) durante la reanimación, sin secado previo, y mantenerlas hasta comprobar la temperatura tras el ingreso11.

Los objetivos de nuestro estudio fueron analizar la distribución de la temperatura al ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) de los recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP) y/o menores de 30 semanas de EG, e identificar las variables perinatales que se asocian con una baja temperatura, así como la relación entre esta y la morbimortalidad neonatal hasta el alta hospitalaria.

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, observacional y descriptivo de una cohorte de RNMBP y/o menores de 30 semanas de EG nacidos en nuestra maternidad, desde enero de 2006 a octubre de 2012. Se recogieron los antecedentes perinatales, datos demográficos, intervenciones diagnósticas y terapéuticas, y los resultados asistenciales. Todas las variables fueron predefinidas según los estándares de las colaboraciones SEN1500 y VON12,13, y fueron revisadas e introducidas en las correspondientes hojas electrónicas por el investigador principal (FG-MR). El estudio fue aprobado por el Comité de Docencia, Investigación y Formación Continuada del centro.

La reanimación de los pacientes se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones del grupo de trabajo en reanimación cardiopulmonar (RCP) neonatal de la Sociedad Española de Neonatología (SEN)14,15. En todos los casos se utilizaron lechos de calor radiante y mantas térmicas. La utilización de bolsas de polietileno fue incorporándose progresivamente a la RCP de los RN<28-30 semanas a lo largo del periodo de estudio.

La temperatura axilar se tomó al ingreso de los pacientes en nuestra UCIN, considerándose válida solamente cuando fue registrada durante la primera hora tras el mismo. Para su medición se utilizaron termómetros de mercurio, de punta larga, manteniéndose durante 8-10min en la axila. Los resultados neonatales se evaluaron al alta o fallecimiento del paciente, o al año de vida si aún permanecía ingresado.

Las variables exploradas en relación con la temperatura al ingreso fueron: a) Maternas: corioamnionitis, hipertensión arterial (HTA), administración de corticoides prenatales y gestación única o múltiple; b) Intraparto: rotura de membranas mayor de 18h (TBR>18h) y tipo de parto: vaginal o cesárea; c) del RN: peso del recién nacido (PRN), EG y sexo; y d) Parto: tipo de reanimación cardiopulmonar (RCP avanzada o no), puntuación de Apgar al minuto y a los 5min y pH de la arteria umbilical (pHAU).

Las variables de morbilidad neonatal incluyeron: hemorragia intraventricular de la matriz germinal (HIV-MG) grados 3 y 4, leucomalacia periventricular quística (LPVq), dependencia de oxígeno a los 28 días, dependencia de oxígeno a las 36 semanas de edad posmenstrual (EPM), tiempo total de ventilación mecánica en los supervivientes, enterocolitis necrosante (NEC) grado iia de Bell o superior, sepsis tardía (>72h de vida) y mortalidad.

El estudio de la asociación entre las variables exploradas y la temperatura al ingreso se llevó a cabo mediante análisis bivariado, incorporándose al análisis de remisión lineal múltiple por pasos aquellas que mostraron un nivel de significación <0,1. La comparación de medias de temperatura al ingreso entre los pacientes que presentaron o no complicaciones se llevó a cabo mediante la t de Student, considerándose significativo una p<0,05. El estudio de la asociación entre la temperatura al ingreso y los resultados, al tratarse de variables categóricas, se llevó a cabo mediante análisis de remisión logística y los resultados se expresan como odds ratio (OR) e intervalo de confianza (IC) al 95%. Estos análisis fueron controlados por el uso de corticoides antenatales, EG, PRN, sexo y necesidad de RCP avanzada.

Durante el periodo de estudio se recogieron en nuestra base de datos un total de 693 RNMBP y/o<30 semanas de EG, de los que 652 (94,1%) fueron nacimientos intrahospitalarios y 41 (5,9%) extrahospitalarios. De los intrahospitalarios, 8 (1,2%) fallecieron en la sala de partos y, de los restantes, en 9 casos (1,4%) la temperatura no fue registrada en la primera hora de vida. En total, 635 pacientes fueron incluidos en el estudio.

Las características demográficas y las variables relacionadas con el parto y la RCP neonatal se resumen en la tabla 1. Los pacientes excluidos por haber fallecido en sala de partos fueron significativamente más pequeños (PRN: 784,4±319,8g; p<0,001; y EG: 26,38±4,03 semanas; p=0,003), que los admitidos en las UCIN. Sin embargo, aquellos en los que no se registró la temperatura en la primera hora fueron de un peso similar a pesar de una mayor EG (PRN: 1.106,7±279,3g; p=0,727; y EG: 32,2±2,7 semanas; p=0,004).

La temperatura axilar media al ingreso fue de 35,86±0,6°C (rango: 33,0-37,8°C). La proporción de pacientes con temperatura menor de 36°C fue del 44,4% (fig. 1). Solo un 3,5% presentaron una temperatura ≥37°C. La distribución de la temperatura en función de la EG y el PRN se muestra en las figuras 2 y 3 respectivamente. Por regla general, temperaturasinferiores a36°C fueron más frecuentes a menor EG y menor PRN.

Figura 1.

Distribución de la temperatura al ingreso (n=635).

(0.07MB).

En el análisis bivariado las variables que se asociaron con la temperatura al ingreso fueron el TBR>18h, la corioamnionitis materna, la gestación múltiple, el tipo de parto (vaginal o cesárea), el PRN, la EG, el Apgar al minuto y a los 5min, la necesidad de RCP avanzada (intubación, compresiones torácicas o medicación) y la administración de SF en sala de partos. Las variables que mantuvieron su significación estadística en el análisis multivariante se muestran en la tabla 2. La temperatura al ingreso de los niños cuyas madres presentaron corioamnionitis se incrementó en 0,339°C respecto a la de aquellos que no tuvieron este antecedente. En el caso de nacimiento por vía vaginal aumentó 0,217°C respecto a los nacidos mediante cesárea. En cuanto al PRN, el modelo predice un incremento de 0,037°C por cada 100g de aumento en el PRN. Finalmente, la necesidad de RCP avanzada se asocia con una disminución de 0,207°C de temperatura al ingreso con respecto a la de los niños que no la necesitaron.

La incidencia de morbimortalidad en este grupo de pacientes se muestra en la tabla 3. No encontramos relación entre la temperatura al ingreso y el tiempo total de ventilación mecánica en los supervivientes. La relación entre aquella y la presencia o no de las complicaciones estudiadas se muestra en la tabla 4. Solamente resultó significativa una menor temperatura al ingreso respecto de la aparición de HIV-MG grados 3 y 4 (OR: 0,377; IC 95%: 0,221-0,643; p<0,001) y respecto a la mortalidad (OR: 0,329; IC 95%: 0,208-0,519; p=0,012).

En nuestro estudio evaluamos la temperatura al ingreso de un amplio grupo de RNMBP y/o<30 semanas de EG, nacidos en nuestra maternidad y no fallecidos en sala de partos. Se excluyeron los RN extrahospitalarios debido a los posibles sesgos que podrían originarse por un diferente manejo perinatal y por el aumento en las horas de vida al ingreso. El principal resultado que encontramos fue la alta proporción global de pacientes que ingresan con temperatura inferior de 36°C y la relación entre esta y el PRN (más que con la EG), con el tipo de parto y la necesidad de RCP avanzada. Asimismo, una baja temperatura al ingreso se asoció de forma significativa con una mayor incidencia de HIV-MG grave, y con una mayor mortalidad.

La importancia y las estrategias más apropiadas para la prevención de la pérdida de calor en la estabilización inicial del RN han sido puestas de relieve por instituciones y organismos nacionales e internacionales, estando recogidas en guías oficiales como el Programa de Reanimación Neonatal (AAP)16, el International Liaison Committee on Resuscitation11,17, el European Resuscitation Council18, y el Manual de Reanimación Neonatal de la SEN desde su segunda edición15. Sin embargo, un reciente estudio en nuestro país, llevado a cabo en 2007, puso de relieve la variabilidad de la práctica clínica en este terreno19. Así, la monitorización de la temperatura durante la reanimación en la sala de partos era llevada a cabo de forma «ocasional o nunca» en el 81% de los centros encuestados, y la utilización de envolturas de plástico (polietileno o bolsas de poliuretano) solo eran utilizadas en el 31% de los mismos: el 21% entre los centros de nivel i-ii y el 38% en los de nivel iii19.

El criterio para la inclusión de pacientes en los estudios sobre prevención de la pérdida de calor en sala de partos ha sido diverso. Algunos trabajos iniciales incluyeron pacientes menores de 28 o 29 semanas de EG8,9. Otros más recientes, sin embargo, han incluido niños menores de 32, 33 o 34 semanas20–22. En función de los resultados de estos estudios, la recomendación más generalizada es utilizar envolturas de plástico o polietileno en los niños menores de 28 semanas de EG, cuando la temperatura de la sala de partos o quirófano está alrededor de 26°C23,24, e incluso en los de 28-32 semanas si la sala no alcanza dicha temperatura25.

Un hallazgo interesante de nuestro trabajo es que la proporción de pacientes con temperatura inferior a 36°C al ingreso en la UCIN disminuye progresivamente conforme avanza la EG desde las 23 semanas (75%) hasta las 29 semanas (27,3%). Sin embargo, a partir de las 30 semanas, momento en que la utilización de envolturas de plástico no es lo habitual, dicha proporción se eleva a un 40-50%, aproximadamente, para el resto de los grupos de EG (fig. 2). Por otra parte, cuando se tiene en cuenta el PRN, dicha disminución es continua y más regular (fig. 3). Tal vez la utilización del peso fetal estimado antes del nacimiento, en lugar de la EG, con el objetivo de incluir a todos los RNMBP podría optimizar los resultados en este grupo de pacientes.

Figura 2.

Distribución de la temperatura al ingreso en función de la EG (n=635).

(0.14MB).

Figura 3.

Distribución de la temperatura al ingreso en función del peso al nacimiento (n=635).

(0.13MB).

Por regla general, se acepta que el rango de temperatura óptimo para cualquier neonato es aquel que minimiza el estrés fisiológico y el consumo metabólico, habiéndose establecido en torno a 36,5-37°C. El polietileno permite el paso del calor radiante y reduce las pérdidas por evaporación, pero su utilización junto con otras medidas como las mantas o colchones térmicos, ha generado la preocupación acerca de un posible sobrecalentamiento de los pacientes. Existen datos que indican que la hipertermia moderada tras un insulto hipóxico-isquémico podría empeorar la posible lesión cerebral más allá del periodo de reanimación25. En nuestra población, aunque uno de cada 4 niños precisó RCP avanzada, ningún paciente ingresó con más de 38°C, y solo el 3,5% lo hizo con ≥37°C. Las revisiones sistemáticas y metaanálisis en este sentido sugieren que las temperaturas elevadas al ingreso de los pacientes en las unidades pueden reflejar otros factores, como fiebre materna o infección, más que el hecho de la envoltura en plásticos, y sugieren la necesidad de más estudios10,26.

En nuestro trabajo no se recogió de forma sistemática la temperatura de la madre en el momento del parto, ni pudimos objetivar otros factores ambientales, como la temperatura de la sala, la humedad relativa, o las corrientes de aire, que son determinantes respecto a la pérdida de calor del RN27. Sí pudimos comprobar, no obstante, que la temperatura de los hijos de madres con corioamnionitis clínica, las cuales por definición tenían una temperatura≥38°C, fue 0,339°C (IC 95%: 0,124-0,554) superior a la de los niños cuyas madres no la presentaron (p=0,002). La mortalidad fue similar en los 2 grupos aunque los primeros tuvieron una mayor incidencia de sepsis neonatal precoz: 12,9 vs. 2%; p=0,008.

A pesar de todas las medidas utilizadas para la prevención de la pérdida de calor por el RN, la hipotermia al ingreso en las UCIN es un acontecimiento frecuente28–32. El estudio de Laptook et al.30 por ejemplo, en una población más amplia (n=5.277), pero de características similares a la nuestra, muestra unos resultados parecidos: temperatura media al ingreso de 35,9±1°C (rango: 28-39,6°C), y proporción de pacientes con temperatura inferior de 36°C del 46,9%. A diferencia de nuestro estudio, los autores no encontraron una asociación entre la temperatura al ingreso y la HIV-MG grave, pero sí con sepsis tardía y mortalidad. Por otra parte, el estudio de Miller et al.31 en una cohorte de 8.782 RNMBP encontró una proporción de hipotermia al ingreso del 56,2%. En este estudio la hipotermia moderada se asoció a un aumento del riesgo de HIV-MG, y la hipotermia moderada y severa se asociaron a un incremento en el riesgo de mortalidad, más en consonancia con nuestros resultados. Este último estudio utilizó las definiciones de hipotermia de la OMS: 1) Hipotermia leve o estrés por frío: 36,0-36,4°C; 2) Hipotermia moderada: 32,0-35,9°C; y 3) Hipotermia severa:<32°C33. Aunque en nuestro estudio en el análisis global no encontramos asociación entre la temperatura al ingreso y la sepsis tardía (tabla 4), en un subanálisis posterior, considerando solamente los pacientes con hipotermia moderada (32,0-35,9°C), la asociación fue estadísticamente significativa (OR: 1,646; IC 95%: 1,044-2,596; p=0,032). Obviamente, la relación entre estas variables no deja de ser especulativa. Se ha sugerido que alteraciones en la función inmune inducidas por el enfriamiento podrían estar en el origen de dichos hallazgos34.

A pesar de la asociación estadística entre la disminución de la temperatura al ingreso y la morbimortalidad en el RNMBP referida en los distintos estudios, no puede establecerse con seguridad una relación causal. Es posible que los pacientes más graves al nacimiento permanezcan más tiempo en las salas de reanimación y estén más expuestos al enfriamiento. De hecho, aunque no medimos el tiempo de RCP en nuestros pacientes, sí encontramos una asociación significativa entre la necesidad de RCP avanzada y la disminución de la temperatura al ingreso (tabla 2). Además, la RCP avanzada se asoció de forma independiente tanto con la aparición de HIV-MG grados 3 y 4, como con la mortalidad, controlando por la temperatura al ingreso.

En cualquier caso, la consecución de normotermia durante la RCP y estabilización inicial del RNMBP es un objetivo y una recomendación ampliamente aceptada. Estudios recientes han evaluado otras estrategias en este sentido. Así, la hipotermia al ingreso se redujo cuando se utilizaron colchones exotérmicos junto con las bolsas de polietileno35,36, si bien en estos 2 estudios la proporción de pacientes hipertérmicos se incrementó significativamente: 28% con temperatura superior de 37,5°C en el primero y 49,6% con temperatura superior de 37°C en el segundo. Otros estudios han mostrado la superioridad de los colchones exotérmicos o de gel frente a las envolturas de polietileno o manejo estándar37,38, aunque la proporción de niños con temperatura inferior de 36,5°C fue elevada en ambos grupos. En otro trabajo, sin embargo, la temperatura media fue similar en ambos grupos, pero la utilización combinada del bolsas y colchones térmicos incrementó la proporción de niños fuera del rango de normotermia (36,5-37,5°C), tanto en un sentido como en el otro39. El escaso número de pacientes incluidos en estos últimos trabajos, junto con las diferentes características de los mismos (menores de 28, 32 y 31 semanas de EG, respectivamente) y las posibles diferencias en otras variables relevantes como la temperatura materna y ambiental, la duración de la RCP y el tiempo de traslado a la unidad neonatal, tipo de medición (axilar o rectal), etc., pudieran explicar las diferencias en los resultados. Finalmente, la utilización de gases húmedos y calientes en la estabilización inicial del gran prematuro ha mostrado ser útil en la disminución de la pérdida de calor tras el nacimiento40, siendo necesaria más investigación en este sentido.

En conclusión, si bien las consecuencias a largo plazo de la hipo o hipertermia en las primeras horas tras el nacimiento del RNMBP no están claramente establecidas, existe un consenso generalizado acerca de la necesidad de mantener su temperatura dentro del rango de normotermia durante la estabilización inicial y durante su traslado a las unidades neonatales. Son necesarios nuevos estudios controlados y aleatorizados que permitan definir las estrategias óptimas para conseguir dicho objetivo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.