Se observó un incremento significativo (fig. 1) en el grupo reperfusión (p<0,01) de la VSM, el IP, el IR y el S/D,) y un descenso de la Vm y el FD.

Las lesiones, según el sistema de puntuación modificado de Wallace y Keenan (p<0,001), para el grupo reperfusión fue 4 (3-5) comparado con 5 del grupo isquemia y con 0 del grupo control (fig. 2A-C). No se encontró ascitis o perforación intestinal.

Figura 2.

Lesión intestinal. Puntuación macroscópica de Wallace/Keenan. A) Grupo control (0), ausencia de signos de dilatación o lesión intestinal. B) Grupo isquemia (5), dilatación intestinal y signos importantes de isquemia con zonas de necrosis. C) Grupo reperfusión (4 [3-5]), dilatación intestinal y signos de isquemia. Puntuación microscópica Chiu. D) Mucosa del íleon distal del grupo control (0) en la que se aprecian microvellosidades de características normales (flecha) con conservación de la AMV y EMV. E) Denudación masiva y necrosis más intensa de vellosidades en el íleon distal con zonas más marcadas de atrofia (flecha) en el grupo isquemia (4.46 [4,25-4,67]), además de un acortamiento intenso de la vellosidades. F) Denudación masiva, necrosis y zonas de hemorragia (flecha) de vellosidades en el íleon distal del grupo reperfusión (3 [2,86-3,5]), además de zonas de regeneración (línea punteada) con un acortamiento de la AMV y EMV. G) Mucosa del colon en el grupo control (0) de características normales. H) Mucosa del colon en el grupo isquemia (2,67 [2,33-3,33]), con zonas de hemorragia y necrosis focal. I) Mucosa del colon en el grupo reperfusión (3,1 [2,76-3,6]) con zonas de hemorragia más marcadas (flecha) y necrosis focal transmural.

Los datos se expresan como mediana (rango intercuartil).

p<0,001 frente al grupo control.

p<0,001 frente al grupo isquemia.

(0.59MB).

En el íleon, la lesión intestinal (fig. 2D-F), puntuada por la escala de Chiu, en el grupo reperfusión mostró alteraciones significativas en la mucosa del intestino delgado en comparación con el grupo control (p<0,001). En todos los animales se apreció desde una separación masiva del espacio de Gruenhagen, denudación y desintegración de las vellosidades, hasta necrosis de la lámina propia, incluyendo en algunos casos necrosis transmural focal. Similares cambios pero de mayor intensidad se apreciaron en el grupo isquemia. En el colon (fig. 2G-I), el estudio microscópico del grupo reperfusión (3,1 [2,76-3,6]) no demostró cambios significativos (p>0,01) en la mucosa respecto al grupo isquemia (2,67 [2,33-3,33]), pero sí mayores diferencias (p<0,001) respecto a los controles (0).

En el intestino delgado, la isquemia y la reperfusión por 24 h (tabla 1) causaron un acortamiento de vellosidades respecto al grupo control (fig. 2D-F). Es así que en el grupo reperfusión la AMV fue de 150 (138-246) comparado con 74,5 (46-95) del grupo isquemia y con 260 (246-282) del grupo control (p<0,001). Respecto al EMV, este parámetro morfométrico también se encontró afectado en los grupos reperfusión e isquemia al compararlo con el grupo control (tabla 1).

Referente a la arquitectura de vellosidades, no encontramos diferencias significativas al valorar el porcentaje de atrofia; sin embargo; la regeneración (fig. 3A) fue una características del grupo reperfusión comparado con los grupos isquemia y control (p<0,001).

Figura 3.

Otros hallazgos histopatológicos. A) Se observa que la regeneración (25 [10-43]) es característica del grupo reperfusión. B) La hipertrofia glandular del colon (33 [25-60]) es característica del grupo reperfusión. C) El número de células caliciformes del colon en el grupo reperfusión se encuentra disminuido (3 [2-4]) comparado con (5 [3-7]) del grupo isquemia y (7 [5-10]) del grupo control.

Los datos se expresan como mediana (rango intercuartil).

*p<0,001 frente al grupo control.

**p<0,001 frente al grupo control.

***p<0,001 frente al grupo isquemia.

(0.18MB).

A pesar de encontrar casos aislados (4) de perforación en los grupos isquemia y reperfusión, este no fue un hallazgo significativo. La neumatosis, tanto en el intestino delgado como en el colon, no fue observada en ningún grupo. La hipertrofia glandular en el intestino delgado no determinó diferencias significativas entre los grupos. Mientras que en el colon estas diferencias (p<0,001) estuvieron presentes en el grupo reperfusión al comparar con los grupos isquemia y control (fig. 3B).

En el intestino delgado no se observaron diferencias significativas (p>0,01) respecto al recuento de células caliciformes y mitosis. En el colon se observó un descenso significativo (p<0,001) de la población de células caliciformes del grupo reperfusión comparado con los grupos isquemia y control (fig. 3C). Respecto a la mitosis, no se apreciaron diferencias significativas.

Al correlacionar (rs) las variables ecográficas y de anatomía patológica, encontramos asociaciones directas significativas (p<0,01) entre la VSM, el IP y S/D respecto a: escala de Wallece/Keenan (rs=0,655; rs=0,593; rs=0,63) y Chiu delgado (rs=0,569; rs=0,522; rs=0,47), mientras que la correlación fue de tipo inverso (p<0,01) al asociar con la AMV (rs=–0,495; rs=–0,452; rs=–0,459) y células caliciformes del colon (rs=–0,525; rs=–0,45; rs=–0,518).

Estudios eco-Doppler efectuados por Kempley (prematuros de bajo peso) y Deeg (neonato a término) asociaron un incremento de la VSM en la AMS con ECN6,7. Sin embargo, Murdoch et al., al ajustar los resultados del estudio posnatal a la edad gestacional, no hallaron tal asociación10. Nuestra investigación experimental, al igual que Kempley y Deeg, registró un incremento de la VSM en el grupo de animales reperfusión respecto al control (tabla 2). Estos estudios indican que la VSM es un parámetro útil para identificar recién nacidos prematuros de bajo peso con un riesgo potencial a presentar una lesión intestinal, como parte del proceso de isquemia- reperfusión, que da origen a una de las causas de ECN3,4,7.

Existen pocos estudios posnatales sobre la AMS que busquen una asociación entre los índices de resistencia vascular (IP, IR y S/D)22 con lesión intestinal. En cuanto IP, los primeros estudios en la AMS neonatal no reportaron resultados alentadores6; sin embargo, al ajustarlo a la edad gestacional este índice marco un valor significativo importante en el pronóstico de ECN10.

En nuestro trabajo, encontramos resultados más claros acerca de estos índices de resistencia vascular observando un incremento importante del IP y S/D en el grupo de animales reperfusión, que constituyen una expresión indirecta de la regulación del flujo laminar en un vaso sanguíneo23.

Nosotros consideramos de utilidad el registro neonatal (prematuros de muy bajo peso) del IP y la VSM con factores pronóstico daño intestinal, en concordancia con varios autores24-28 que destacan su asociación con la lesión hipoxia-isquémica intestinal y con ECN.

Los hallazgos más destacados de lesión intestinal, como hiperemia, ulceración, necrosis, denudación múltiple de vellosidades, disminución de la AMV, regeneración y reducción de la población de células caliciformes, permitieron activar: la cascada de estrés oxidativa, productos de lipoperoxidación y subtipos de oxígeno reactivos que, a su vez, promovieron un perfil de hiperexpresión de genes, los cuales se encuentran relacionados con mecanismos de defensa antioxidante según los estudios realizados en ratones endogámicos de 40g. por Bertoletto et al.29.

Kim et al., en conejos de 10 a 12 semanas de vida (2 kg) en un modelo de ECN, observaron sobre la pared intestinal puntillados ecogénicos y granulaciones circunferenciales que tuvieron correlación con la congestión y la disminución de vellosidades, el edema submucoso y el infarto transmural de la serosa12. Choi et al., en conejos de 4 semanas de vida (486,6g) en un modelo de ECN (lipopolisacárido más hipoxia), observaron que los animales con ECN presentaron durante las dos primeras horas del modelo experimental un incremento de la VSM y del IR, insinuando que la isquemia intestinal puede ser un gatillo del proceso de ECN13. Centrándonos en nuestro modelo, Guillaumon y Couto., en ratas de 39,7 días (244g), encontraron una relación inversa entre el tiempo de isquemia y la recuperación intestinal en la fase de reperfusión30, por lo que nuestros hallazgos del flujo mesentérico (incremento de VSM) fueron inversamente proporcionales al daño intestinal agudo macroscópico (Wallace/Keenan) y microscópico (Chiu y AMV).

Estudios anteriores ya comentados nos recuerdan el importante papel que desempeñan las células caliciformes como mecanismo de barrera intestinal31,32. En este sentido, Varga et al., en ratas de 250g. aplicando un modelo de isquemia-reperfusión, observaron la alta resistencia que tienen las células caliciformes para presentar una lesión por isquemia y cómo la producción de péptidos trefoil influye en la restitución epitelial, favoreciendo el proceso de regeneración14,33. Sin embargo, hay que considerar que los prematuros, por su condición de inmadurez, responden de forma poco efectiva a la isquemia y la hipoxia4, con lo cual el papel que pueden cumplir las células caliciformes como mecanismo de barrera se encuentra disminuido. Nuestra investigación observó una relación inversa entre la VSM y la población de células caliciformes en la fase de reperfusión; estos hallazgos nos invitan a pensar que la regeneración intestinal fue poco efectiva y que el mecanismo de barrera proporcionado por las células caliciformes ha sufrido una lesión irreversible desencadenando una serie de procesos oxidativos e inmunitarios4,29,30,33.

Tenemos que referirnos a la importancia que tiene el neumoperitoneo como signo de perforación intestinal y lo que representa para el cirujano. Indicación absoluta de cirugía34,35. Silva, por su parte, sí logra demostrar en su trabajo que la ecografía tuvo alguna ventaja sobre la radiografía tradicional en el momento de observar gas libre abdominal9. Nuestro trabajo en ratas neonatales no fue tan optimista al correlacionar los parámetros Doppler de flujo mesentérico con perforación intestinal, quizás nuestros resultados se expliquen por las pocas horas de evolución del proceso de ECN (24 h).

El flujo mesentérico en neonatos prematuros es muy sensible durante los primeros días de vida, presentando una adaptación circulatoria transitoria como respuesta a los cambios hemodinámicos sistémicos y con el inicio de la alimentación enteral36. Estudios recientes en el periodo fetal37 lactante menor38 y de microcirculación 39 nos invitan a profundizar en nuevas investigaciones que colaboren con el diagnóstico y la evolución de la isquemia-reperfusión como causa de ECN.

En conclusión, en la fase de reperfusión, el incremento del flujo mesentérico expresado por la VSM y el IP podría pronosticar de forma significativa el potencial daño intestinal que ocurre a nivel macroscópico (hiperemia-úlcera-necrosis) y microscópico (disminución de vellosidades-destrucción de vellosidades-disminución de células caliciformes).