El parto prematuro es una de las principales causas de mortalidad perinatal y fetal. Sin embargo, los factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto en partos pretérmino no han sido bien analizados.
ObjetivoAnalizar la mortalidad fetal y los factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto en gestaciones de menos de 32 semanas.
Material y métodosSe incluyeron en el análisis todos los partos pretérmino entre las semanas 22 y 31+6 días, nacidos en un hospital terciario durante un periodo de 7 años (2008-2014). Se realizó análisis de regresión logística para identificar factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto (excluidos malformaciones y cromosomopatías severas).
ResultadosEn este período el 63,1% (106/168) de la mortalidad fetal (≥22 semanas) se produjo en gestaciones menores de 32 semanas. Ochocientos ochenta y dos nacimientos entre las semanas 22 y 31+6 días fueron incluidos en el análisis. La mortalidad fetal fue del 11,3% (100/882). La mortalidad fetal intraparto fue del 2,6% (23/882), afectando en el 78,2% de los casos (18/23) a gestantes hospitalizadas. Encontramos que las técnicas de reproducción asistida, la ecografía fetal patológica, la no administración de corticoides antenatales, la menor edad gestacional y el bajo peso para la edad gestacional fueron factores de riesgo independientes asociados a mortalidad fetal intraparto.
ConclusiónLa mortalidad fetal intraparto afectó a un porcentaje importante de nacimientos entre las semanas 22 y 31+6 días. El análisis de la mortalidad fetal intraparto y los factores de riesgo asociados a esta resulta de gran interés clínico y epidemiológico para optimizar el cuidado perinatal y aumentar la supervivencia del recién nacido pretérmino.
Pre-term delivery is one of the leading causes of foetal and perinatal mortality. However, perinatal risk factors associated with intra-partum foetal death in preterm deliveries have not been well studied.
ObjectiveTo analyse foetal mortality and perinatal risk factors associated with intra-partum foetal mortality in pregnancies of less than 32 weeks gestational age.
Material and methodsThe study included all preterm deliveries between 22 and 31 +1 weeks gestational age (WGA), born in a tertiary-referral hospital, over a period of 7 years (2008-2014). A logistic regression model was used to identify perinatal risk factors associated with intra-partum foetal mortality (foetal malformations and chromosomal abnormalities were excluded).
ResultsDuring the study period, the overall foetal mortality was 63.1% (106/168) (≥22 weeks of gestation) occurred in pregnancies of less than 32 WGA. A total of 882 deliveries between 22 and 31+6 weeks of gestation were included for analysis. The rate of foetal mortality was 11.3% (100/882). The rate of intra-partum foetal death was 2.6% (23/882), with 78.2% (18/23) of these cases occurring in hospitalised pregnancies. It was found that Assisted Reproductive Techniques, abnormal foetal ultrasound, no administration of antenatal steroids, lower gestational age, and small for gestational age, were independent risk factors associated with intra-partum foetal mortality.
ConclusionThis study showed that there is a significant percentage intra-partum foetal mortality in infants between 22 and 31+6 WGA. The analysis of intrapartum mortality and risk factors associated with this mortality is of clinical and epidemiological interest to optimise perinatal care and improve survival of preterm infants.
La mortalidad fetal es un indicador fundamental del cuidado perinatal, y en países como Estados Unidos supone un 50% de la mortalidad perinatal1. La prematuridad es uno de los factores más estrechamente asociados a mortalidad fetal, y es por ello que en los estudios de supervivencia del recién nacido pretérmino se recomienda su análisis2,3. Los registros nacionales no siempre analizan esta mortalidad, y se hace difícil la comparación entre países debido no solo a diferencias en el manejo perinatal, sino también en la edad gestacional incluida en el análisis4,5. Esto puede hacer que la mortalidad fetal esté infravalorada, sobre todo en edades gestacionales en el límite de la viabilidad6.
Se estima que la mortalidad fetal en países desarrollados es de 5-6/1.000 nacimientos7, y según los grandes registros a nivel mundial en estos países la mortalidad fetal anteparto es de 5,2/1.000 nacimientos y la mortalidad fetal intraparto de 0,9/1.000 nacimientos. En los últimos años se ha producido un descenso de la mortalidad intraparto, lo cual puede ser debido a un control más estrecho del embarazo, mejor monitorización durante el parto y un aumento de las tasas de cesárea4,8. Existen numerosos estudios que han analizado las posibles causas de mortalidad fetal en países desarrollados9. Parece que este es un fenómeno multifactorial, en ocasiones difícil de explicar, y con múltiples clasificaciones etiológicas7. Diferentes estudios han visto que los factores de riesgo asociados a mortalidad fetal son distintos según la edad gestacional y según el momento en el que se produjo, es decir, si fue anteparto o intraparto7,10–15. Debido a que en países desarrollados la mortalidad fetal intraparto en el recién nacido pretérmino se suele producir en el medio hospitalario, detectar posibles factores de riesgo asociados a ella adquiere una especial relevancia clínica. Sin embargo, no hemos encontrado estudios que de forma específica hayan analizado factores perinatales que puedan aumentar el riesgo de mortalidad fetal intraparto en recién nacidos pretérmino.
El objetivo de este estudio ha sido analizar la mortalidad fetal en gestaciones entre las semanas 22 y 31+6 días y detectar posibles factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto.
Población y métodoPoblaciónEl estudio se llevó a cabo en gestantes que presentaron parto pretérmino entre las semanas 22 y 31+6 días, en el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid (centro de nivel IIIc, referencia de embarazos de alto riesgo y enfermedad neonatal congénita).
MétodoEstudio retrospectivo, observacional, que comprende un periodo de 7 años (enero de 2008-diciembre de 2014). Los datos comunes al registro de morbimortalidad SEN 1.500 se recogieron de forma prospectiva. Los factores analizados que no forman parte de este registro se recogieron de forma prospectiva en los años 2012-2014 y retrospectiva en los años 2008-2011. Este estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica (CEIC) del HGU Gregorio Marañón.
Se han empleado las definiciones de mortalidad fetal recomendadas por la OMS16: mortalidad fetal definida como expulsión completa o extracción de la madre del producto de la concepción, independientemente de la duración de la gestación, que no presenta ningún signo de vida (no respiración, no latido cardiaco o pulso en cordón umbilical, o movimiento de músculos voluntarios); mortalidad fetal anteparto cuando el feto fallece antes del momento de iniciarse el parto y mortalidad fetal intraparto cuando el feto está vivo en el momento de iniciarse el parto. Se completó la definición de mortalidad fetal intraparto como ausencia de signos de vitalidad al minuto 1, 5 y 10 del nacimiento (Apgar 0/0/0).
Se analizó la tasa de mortalidad fetal en gestaciones ≥22 semanas y entre la semana 22 y 31+6 días (número de fetos fallecidos por cada 1000 nacimientos). Nuestro centro es de nivel IIIc donde no se realiza interrupción legal del embarazo, por lo que se incluyeron los casos de malformaciones y/o cromosomopatías severas en el cálculo de esta tasa.
Para analizar la incidencia acumulada de mortalidad fetal entre las semanas de gestación 22-31+6 días (número de fetos fallecidos durante este periodo respecto al total de nacimientos en la misma semana de gestación) y los factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto se excluyeron los casos con malformaciones congénitas y/o cromosomopatías con mal pronóstico vital (por el mayor riesgo de fallecimiento intraútero).
Los factores perinatales analizados fueron: edad materna; control del embarazo (desde el comienzo de la gestación, es decir, completo); enfermedad previa o durante el embarazo: preeclampsia, diabetes gestacional, hemorragia vaginal anteparto, antecedentes obstétricos desfavorables (>2 abortos espontáneos previos o incompetencia cervical que requiere cerclaje en la gestación actual) y enfermedad crónica (hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 1, obesidad, consumo de tóxicos, enfermedad renal, hepática, cardiaca, oncológica y autoinmune); técnicas de reproducción asistida (TRA); embarazo múltiple; ecografía fetal patológica (CIR, doppler patológico, oligo-anhidramnios y polihidramnios)17,18; rotura prematura de membranas y horas de bolsa rota; administración de antibióticos antes del parto; sospecha de corioamnionitis19; administración de corticoides prenatales (número de dosis y momento de administración respecto al parto); vía de parto (vaginal o cesárea); edad gestacional (calculada por ecografía fetal precoz en el primer trimestre y por semanas de amenorrea. En embarazos sin controlar, mediante la exploración física del recién nacido); peso al nacimiento, bajo peso para la edad gestacional (percentil <10)20 y sexo.
Análisis estadísticoLos resultados de las variables continuas se presentan mediante su media y desviación típica. Para las variables categóricas los resultados se presentan por sus frecuencias y porcentajes. Aquellas variables numéricas con distribución no normal se presentan mediante su mediana y rango intercuartílico (percentil 25-75).
Para comparar las medias de 2 grupos se utilizaron pruebas paramétricas («t» de Student) o pruebas no paramétricas (Mann-Witney) utilizando las más adecuadas en cada caso.
La asociación de mortalidad con variables cualitativas se estudió mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson o exacta de Fisher. La asociación entre variables cuantitativas se estudió con el coeficiente de correlación de Pearson o Spearman. Se realizó análisis de regresión logística multivariante para determinar posibles factores asociados a muerte intraparto, con un intervalo de confianza de 95%. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS® versión 21.0 y EPIDAT 3.1. Se consideraron como estadísticamente significativos aquellos resultados con una p<0,05.
ResultadosMortalidad fetal (tablas 1 y 2)La media de la tasa de mortalidad fetal en las semanas de gestación 22-31+6 días fue de 2,3‰ (1,1-3,1‰). En este periodo, el 63,1% (106/168) de la mortalidad fetal se produjo en gestaciones menores de 32 semanas.
Mortalidad fetal en gestaciones≥22 semanas y entre las semanas 22-31+6 días (sin tener en cuenta los criterios de exclusión)
| Año | 2008 | 2009 | 2010 | 2011 | 2012 | 2013 | 2014 | Total |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total de nacimientos, n | 8177 | 6375 | 7707 | 6245 | 5479 | 5416 | 5365 | 44764 |
| Fetos nacidos muertos ≥22 s, n | 29 | 30 | 22 | 24 | 22 | 22 | 19 | 168 |
| Fetos nacidos muertos 22-31+6 s, n (%) | 24 (82,7) | 20 (66,6) | 15 (68,2) | 17 (70,8) | 14 (63,6) | 7 (35,3) | 9 (47,3) | 106 (63,1) |
| Tasa de mortalidad fetala≥22s | 3,5‰ | 4,7‰ | 2,8‰ | 3,8‰ | 4‰ | 3,1‰ | 3,5‰ | 3,7‰ |
| Tasa mortalidad fetal 22-31+6 s | 2,9‰ | 3,1‰ | 1,9‰ | 2,7‰ | 2,5‰ | 1,1‰ | 1,6‰ | 2,3‰ |
n: número total de casos por año; s: semanas de gestación; (%): porcentaje con respecto a la mortalidad fetal en gestaciones ≥22 semanas.
Mortalidad fetal (anteparto e intraparto) y nacidos vivos según la edad gestacional
| Edad gestacional (semanas) | 22s n (%) (IC 95%) | 23s n (%) (IC 95%) | 24s n (%) (IC 95%) | 25s n (%) (IC 95%) | 26s n (%) (IC 95%) | 27s n (%) (IC 95%) | 28s n (%) (IC 95%) | 29s n (%) (IC 95%) | 30s n (%) (IC 95%) | 31s n (%) (IC 95%) | Total n (%) (IC 95%) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Total de nacimientos | 8 | 36 | 61 | 88 | 74 | 98 | 117 | 107 | 130 | 163 | 882 |
| Fetos nacidos muertos | 5 (62,5) (24,5-91,5) | 10 (27,7) (11,8-43,8) | 12 (19,6) (8,9-30,5) | 11 (12,5) (5-20) | 9 (12,1) (4-20,3) | 12 (12,2) (5,2-19,2) | 13 (11,1) (5-17,2) | 7 (6,5) (1,4-11,7) | 8 (6,1) (1,6-10,7) | 13 (8) (3,5-12,4) | 100 (11,3) (9,2-13,8) |
| Fetos fallecidos anteparto | 2 (25) (3,2-65,1) | 6 (16,6) (3,1-30,2) | 3 (4,9) (1-13,7) | 9 (10,2) (3,3-17,1) | 9 (12,1) (4-20,3) | 10 (10,2) (3,7-16,7) | 13 (11,1) (5-17,2) | 6 (5,6) (0,8-10,4) | 7 (5,4) (1,1-9,6) | 12 (7,4) (3-11,7) | 77 (8,7) (6,8-10,6) |
| Fetos fallecidos intraparto | 3 (37,5) (8,5-75,5) | 4 (11,1) (3,1-26,1) | 9 (14,7) (5-24,5) | 2 (2,2) (0,3-8) | 0 (0) (0-4,9) | 2 (2) (0,2-7,2) | 0 (0) (0-3,1) | 1 (0,9) (0,1-5,1) | 1 (0,7) (0,02-4,2) | 1 (0,6) (0,02-3,4) | 23 (2,6) (1,5-3,7) |
| Gestantes hospitalizadas a | 3 | 3 | 7 | 1 | 0 | 2 | 0 | 1 | 1 | 0 | 18 |
| Nacidos vivos | 3 (37,5) (8,5-75,5) | 26 (72,2) (56,2-88,2) | 49 (80,3) (69,5-91) | 77 (87,5) (80,5-95) | 65 (87,8) (79,7-96) | 86 (87,7) (80,7-94,7) | 104 (88,8) (82,8-95) | 100 (93,4) (88,3-98,6) | 122 (93,9) (89,3-98,4) | 150 (92) (87,6-96,5) | 782 (88,7) (86,5-90,8) |
n: número total de casos según la edad gestacional; (%): porcentaje con respecto al total de nacimientos e intervalo de confianza del 95% según edad gestacional.
En gestaciones entre las semanas 22 y 31+6 días la incidencia acumulada de mortalidad fetal (excluyendo 6 casos con malformaciones y/o cromosomopatías) fue del 11,3% (100/882, IC 95%: 9,2-13,8), con una importante variación según la edad gestacional (62,5% a las 22 semanas de gestación y menos del 10% en gestaciones≥29 semanas). La mortalidad fetal intraparto supuso el 2,6% (23/882, IC 95%: 1,5-3,7) del total de nacimientos y el 23% (23/100) de la mortalidad fetal. La mortalidad fetal intraparto fue mayor en gestaciones menores de 25 semanas, y supuso el 37,5% (3/8), 11,1% (4/36) y 14,7% (9/61) de los nacimientos en las 22, 23 y 24 semanas de gestación (fig. 1). El 78,2% (18/23) de los fallecimientos intraparto se produjo en gestantes que ya estaban ingresadas en el nuestro centro (mínimo 9h y máximo 15 días).
En 11 de los 23 pacientes fallecidos intraparto se iniciaron medidas de reanimación al nacimiento (en 5 de estos casos se inició reanimación avanzada con masaje cardiaco±administración de adrenalina).
Factores de riesgo asociados a mortalidad fetal intraparto (tablas 3 y 4)En la tabla 3 se muestran los factores perinatales analizados y su comparación entre el grupo de pretérminos nacidos vivos y fallecidos intraparto. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa en las técnicas de reproducción asistida (20,8% vs 41,6%, p=0,01), ecografía fetal patológica (32,7% vs 65,2%, p=0,001, con un mayor porcentaje de doppler patológico y oligoanhidramnios en los pretérmino fallecidos intraparto), administración de corticoides antenatales (91,1% vs 34,7%, p<0,001), indicación de cesárea (62,7% vs 30,4%, p=0,002), edad gestacional (semanas de gestación 28+5 días vs 24+4 días, p<0,001), peso al nacimiento (1.100g vs 650g, p<0,001) y bajo peso para la edad gestacional (8,8% vs 26%, p=0,005).
Comparación de los factores de riesgo perinatales analizados entre recién nacidos vivos y fallecidos intraparto <32 semanas de gestación
| Datos prenatales analizados | Nacidos vivo | Fallecidos intraparto | p |
|---|---|---|---|
| Total nacimientos, n | 782 | 23 | |
| Edad materna en años, media±DEa | 32,1±6,5 | 33,5±5,9 | 0,24 |
| Control del embarazo, n (%) | 749 (95,7) | 23 (100) | 0,092 |
| Enfermedad gestacional maternac, n (%) | 317 (41) | 12 (52,1) | 0,30 |
| Preeclampsia | 113 (14,6) | 4 (17,4) | 0,70 |
| Diabetes gestacional | 59 (7,7) | 1 (4,3) | 0,55 |
| Hemorragia obstétrica | 69 (9) | 4 (17,4) | 0,06 |
| Antecedentes obstétricos desfavorables | 97 (12,5) | 3 (13) | 0,94 |
| Enfermedad crónica | 78 (10,1) | 5 (21,7) | 0,07 |
| Técnicas de reproducción asistida (TRA), n (%) | 163 (20,8) | 10 (41,6) | 0,01* |
| Embarazo múltiple, n (%) | 296 (37,8) | 11 (47,8) | 0,33 |
| Ecografía fetal patológicac, n (%) | 254 (32,7) | 15 (65,2) | 0,001* |
| CIR con doppler normal | 39 (5) | 2 (8,7) | 0,75 |
| CIR con doppler patológicod | 77 (9,9) | 4 (17,4) | 0,4 |
| Doppler patológicod | 25 (3,2) | 4 (17,4) | 0,04* |
| Oligoanhidramnios | 140 (18,3) | 10 (43,4) | 0,002* |
| Polihidramnios | 10 (1,3) | 1 (4,3) | 0,60 |
| Cesárea, n (%) | 491 (62,7) | 7 (30,4) | 0,002* |
| Bolsa rota >1h, n (%) | 285 (36,4) | 11 (47,8) | 0,26 |
| Horas de bolsa rota, mediana (p25-75)b | 72 (13-220) | 144 (12-270) | 0,47 |
| Antibiótico materno, n (%) | 464 (59,3) | 15 (65,2) | 0,57 |
| Sospecha corioamnionitis, n (%) | 192 (24,5) | 9 (39,1) | 0,11 |
| Corticoides prenatales (al menos una dosis), n (%) | 713 (91,1) | 8 (34,7) | <0,001* |
| Ciclo completo | 393 (50,3) | 5 (21,7) | 0,011* |
| Ciclo parcial (una dosis) | 160 (20,4) | 1 (4,3) | 0,10 |
| Corticoides>7 días | 160 (20,4) | 2 (8,6) | 0,21 |
| Ninguna dosis | 69 (8,9) | 15 (65,2) | <0,001* |
| Edad gestacional (semanas+días), mediana (p25; 75) | 28+5 (26+3; 30+3) | 24+4 (24; 27) | <0,001* |
| Peso al nacimiento (gramos, g), media±DE | 1100±379g | 650±210g | <0,001* |
| Bajo peso para la edad gestacional, n (%) | 69 (8,8) | 6 (26) | 0,005* |
| Sexo masculino, n (%) | 416 (53,2) | 13 (56,5) | 0,75 |
CIR: crecimiento intrauterino retardado; n: número total de pacientes incluidos en cada grupo; (%): porcentaje con respecto al total de pacientes nacidos vivos o fallecidos intraparto, según la columna.
Casos con factor analizado desconocido en columna de nacidos vivos. Porcentaje acorde al denominador ajustado a esta pérdida de casos: enfermedad gestacional materna 10 casos, diabetes gestacional 16 casos, preeclampsia 10 casos y ecografía fetal patológica 6 casos.
Factores de riesgo independientes asociados a fallecimiento intraparto en gestaciones entre las semanas 22 y 31+6 días (análisis multivariante)
| Factores de riesgo perinatales | p | OR | IC 95% |
|---|---|---|---|
| Técnicas de reproducción asistida | 0,048* | 2,6 | (1,02-7,55) |
| Ecografía fetal patológica | 0,005* | 4,8 | (1,6-15,1) |
| No corticoides prenatales | <0,001* | 8,27 | (2,52-27,15) |
| Cesárea | 0,55 | 0,7 | (0,21-2,3) |
| 22-25 semanas de gestacióna | 0,026* | 5,37 | (1,21-23,7) |
| 26-28 semanas de gestacióna | 0,98 | 0,98 | (0,16-6,11) |
| Bajo peso para la edad gestacional | 0,042* | 3,67 | (1,05-12,9) |
Al realizar el análisis multivariante encontramos que las técnicas de reproducción asistida (OR: 2,6; IC 95%: 1,02-7,55), la ecografía fetal patológica (OR: 4,8; IC 95%: 1,6-15,1), la no administración de corticoides antenatales (OR: 8,27; IC 95%: 2,52-27,15), la menor edad gestacional (22-25 semanas de gestación; OR: 5,37; IC 95%: 1,21-23,7) y el bajo peso al nacer (OR: 3,67; IC 95%: 1,05-12,9) fueron factores de riesgo independientes asociados a mortalidad fetal intraparto.
DiscusiónHasta lo que sabemos, este es el primer estudio que analiza de forma específica los factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto en gestaciones de menos de 32 semanas.
La mortalidad fetal es un indicador fundamental de los cuidados perinatales, y todavía hoy representa una cifra importante21. En nuestro centro la tasa de mortalidad fetal acumulada en gestaciones menores de 32 semanas en este periodo de tiempo fue del 2,3‰. El 63,1% de la mortalidad fetal tuvo lugar entre las 22 y 31+6 semanas de gestación, alcanzando en este grupo de pacientes el 11,3% de los nacimientos, con una mortalidad fetal intraparto del 2,6%. Estos porcentajes son similares a otros estudios, aunque existe una gran variabilidad en los resultados publicados, como se muestra en el estudio MOSAIC (mortalidad fetal que oscila entre el 12,8-22,3%, mortalidad intraparto 1,2-4,8%)5. Pero no siempre los grandes estudios nacionales de supervivencia del recién nacido pretérmino analizan esta mortalidad22,23. En España una reciente publicación analizó la mortalidad en recién nacidos pretérmino entre las 23-26 semanas de gestación24, pero en esta revisión no se incluyó la mortalidad fetal. Sin embargo, es en este grupo de pacientes más inmaduros donde la mortalidad fetal alcanza los porcentajes más elevados5,15,25, que en nuestra revisión fue del 16,2%.
Existen varios factores que pueden dificultar el análisis de la mortalidad fetal, entre ellos la variabilidad de la edad gestacional a partir de la cual se realizan los registros9,26, o la dificultad que en ocasiones hay para diferenciar la mortalidad fetal anteparto e intraparto27. Aunque la mortalidad fetal intraparto ha disminuido en los últimos años, todavía representa un porcentaje importante5,25,28, en nuestro estudio supuso el 2,6% del total de nacimientos, y este porcentaje de nuevo fue especialmente importante en las gestaciones más inmaduras <25 semanas (15,2%). Otro dato interesante de este análisis es que el 78,2% (18/23) de los fallecimientos intraparto se produjeron en gestantes hospitalizadas, y la relevancia de este dato puede ser doble. En primer lugar porque en estos casos es posible un control más estrecho antes y durante el parto; y en segundo lugar por la posibilidad que tienen los padres de que se les ofrezca una información previa al nacimiento, incluyendo habitualmente la estimación de la supervivencia, estimación que debe comenzar cuando existe el riesgo de que se desencadene el parto pretérmino, no solo cuando el bebé nace vivo. Todo esto hace que la mortalidad fetal intraparto y los factores de riesgo asociados a ella resulten de gran interés clínico y epidemiológico.
Numerosos autores han analizado los factores de riesgo maternos y obstétricos asociados a mortalidad fetal7,29,30. Algunos estudios han visto que existen diferencias en los factores de riesgo asociados a mortalidad fetal en gestaciones a término y pretérmino10,31. Lo mismo sucede con la mortalidad fetal anteparto e intraparto, ya que aunque pueden tener causas comunes, la mortalidad fetal intraparto está estrechamente asociada a la práctica obstétrica y la hipoxia intrauterina12,17,28. Sin embargo, no hemos encontrado estudios que analicen de forma específica cuáles son los posibles factores de riesgo perinatales asociados a mortalidad fetal intraparto en gestaciones pretérmino.
Factores de riesgo asociados a mortalidad fetal intraparto son la edad materna avanzada, los embarazos múltiples, la falta de cuidados prenatales, la rotura prematura de membranas o enfermedades crónicas como la obesidad12–14. Otros factores asociados a mortalidad fetal en pretérminos son el abruptio de placenta, la preeclampsia o la infección intrauterina7,10,11. En nuestro estudio no hemos encontrado una diferencia significativa en estos factores de riesgo, y aunque hemos visto que existe un mayor porcentaje de hemorragia obstétrica, enfermedad materna crónica y diagnóstico de corioamnionitis, estos datos no fueron estadísticamente significativos. Si encontramos una asociación significativa con las TRA, ecografía fetal patológica (doppler patológico y oligoanhidramnios), menor porcentaje de cesáreas, menor administración de corticoides antenatales, menor edad gestacional y bajo peso al nacer. Aunque la realización de cesárea se ha visto asociada a una menor mortalidad fetal6,32, al realizar el análisis multivariante no hemos encontrado que este sea un factor de riesgo independiente asociado a mortalidad fetal intraparto. La menor edad gestacional15,21, el bajo peso para la edad gestacional12 y la ecografía fetal patológica son factores de riesgo de mortalidad fetal conocidos y analizados. El eco-doppler fetal patológico es predictivo de compromiso fetal y mortalidad perinatal, especialmente en embarazos de alto riesgo como en casos de insuficiencia placentaria o CIR30,31,33,34. La existencia tanto de oligoamnios como polihidramnios es patológica y supone un riego potencial para el feto, pero su impacto sobre la mortalidad fetal es incierto33. Sin embargo, un metaanálisis reciente sugiere que existe una asociación entre oligoanhidramnios y mayor mortalidad perinatal35.
Las TRA suelen estar asociadas a mujeres de edad más avanzada, mujeres con enfermedad crónica o embarazos múltiples, todos ellos factores que pueden aumentar el riesgo de mortalidad fetal. Un reciente estudio encontró que los embarazos únicos mediante TRA se asociaron a un mayor riesgo de mortalidad fetal entre las 22-27 semanas de gestación36. Sin embargo, no hemos encontrado estudios que hayan analizado de forma específica la asociación entre TRA y mortalidad intraparto. La no administración de corticoides prenatales en recién nacidos pretérmino está asociada a mayor mortalidad tras el nacimiento y peor evolución a corto y largo plazo37,38. Pero tampoco hemos encontrado estudios que analicen el efecto que estos pueden tener sobre la mortalidad fetal intraparto, aun cuando es muy llamativo como la ausencia de administración de corticoides antenatales claramente se asoció con un aumento de la mortalidad fetal. Pensamos que este punto es importante, ya que es el único factor claramente modificable de todos los encontrados.
Una de las limitaciones de este estudio es que no analiza los factores de riesgo de mortalidad fetal anteparto, y esto posiblemente requiera de un análisis específico en este grupo de pacientes. Otra limitación es que se trata de un estudio retrospectivo no poblacional, sino de un centro único donde además se acumula un porcentaje elevado de gestaciones de alto riesgo, con un número limitado de fetos que fallecen intraparto. Por ello sería muy interesante realizar estudios más amplios que ayudaran a clarificar si estos factores de riesgo tienen un efecto directo sobre la mortalidad intraparto, o son el reflejo de una actitud menos invasiva en aquellos fetos más inmaduros con peor pronóstico, ya que las decisiones clínicas, influenciadas por el pronóstico fetal, podrían ser las que tuvieran un mayor efecto en la supervivencia de estos pacientes39.
ConclusiónLa mortalidad fetal intraparto afecta a un porcentaje importante de nacimientos pretérmino. Su análisis resulta de gran interés clínico, en primer lugar porque la estimación de la supervivencia del recién nacido pretérmino debe comenzar cuando existe el riesgo de que se desencadene el parto pretérmino; y en segundo lugar, porque analizar los posibles factores asociados a ella puede ayudar a optimizar el cuidado perinatal, y con ello aumentar la supervivencia del recién nacido pretérmino.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Presentación previa en congresos: Risk factors associated with intrapartum stillbirths in preterm babies. 4th International Congress of UENPS. Atenas, 11-14 de diciembre de 2014.
