La enfermedad infecciosa constituye el principal motivo de consulta en los servicios de Urgencias (SU) pediátricos. En determinadas ocasiones, en la evaluación de estos pacientes está indicada la realización de exámenes microbiológicos, siendo el hemocultivo (HC) uno de los más solicitados1. La fiebre sin foco en los lactantes con riesgo de enfermedad bacteriana potencialmente grave supone el principal motivo de su indicación, siendo también habitual su realización en los pacientes febriles con una condición inmunosupresora y en los niños con una infección bacteriana tributaria de ingreso hospitalario para tratamiento antibiótico parenteral antes del inicio del mismo2.

Tras la universalización de la vacuna conjugada neumocócica (VCN) 7-valente, la tasa de bacteriemia oculta (BO) ha disminuido drásticamente hasta cifras inferiores del 0,5-1%3–7; es de esperar que la generalización de la VCN 13-valente conlleve una disminución aún mayor de dicha tasa, así como también de las otras formas de enfermedad invasiva neumocócica. Ante este nuevo escenario, la mayoría de los HC realizados en el SU en los que se observa crecimiento bacteriano van a resultar finalmente HC contaminados3,5,7. Además, los sistemas actuales de monitorización continua de los HC permiten detectar el crecimiento bacteriano en las primeras 24h en la mayoría de los casos, a diferencia de las técnicas del pasado, cuando la detección era bastante posterior8. Este descenso en el tiempo de detección afecta significativamente la decisión terapéutica de estos pacientes, ya que ante el poco tiempo transcurrido, la mayoría de ellos siguen febriles en su reevaluación, condicionando un manejo más agresivo. Ante esta nueva realidad, la identificación precoz de estos pacientes es esencial para evitar el consumo innecesario de recursos sanitarios que en muchas ocasiones generan, especialmente aquellos dados de alta a domicilio (reconsultas, realización de nuevas exploraciones complementarias, ingreso hospitalario y/o inicio de tratamiento antibiótico, etc.)3,9, y minimizar así la angustia generada al paciente y sus familiares. Si bien se han propuesto distintas variables, como el tiempo de positividad del HC y el resultado de la tinción de Gram, como posibles factores predictores de contaminación ante un HC con crecimiento bacteriano3,9–11, según nuestro conocimiento no existen estudios publicados al respecto tras los cambios descritos acontecidos en los últimos años.

El objetivo principal de este estudio es identificar factores predictores de contaminación ante un HC con crecimiento bacteriano realizado en el SU a pacientes febriles de 1 a 36 meses, y el objetivo secundario, analizar la repercusión de los HC finalmente contaminados en los pacientes dados de alta a domicilio.

Estudio prospectivo, observacional y analítico, realizado en un centro materno-infantil de tercer nivel con 275 camas pediátricas, centro de referencia de un área de 1.800.000 habitantes, y con una tasa media de frecuentación de urgencias infantiles de unas 95.000 consultas anuales.

A través del registro informatizado del laboratorio del hospital se seleccionan las historias clínicas de los pacientes de uno a 36 meses de edad con un HC realizado en el SU en el que se observa crecimiento bacteriano. El periodo de estudio es de 2 años (noviembre 2011-octubre 2013). Se incluyen los pacientes febriles y sin factores de riesgo para bacteriemia. El estudio incorpora tanto los pacientes sin foco de la fiebre como aquellos en los que se identifica su causa en el SU. Se considera fiebre una temperatura axilar≥38°C, en domicilio o en el SU, y factores de riesgo para bacteriemia, los siguientes: condición inmunosupresora; portador de un catéter, prótesis valvular o válvula de derivación de líquido cefalorraquídeo; y/o ingreso hospitalario o procedimiento diagnóstico/terapéutico agresivo la semana previa a la consulta en el SU.

La indicación de extracción de HC en el SU es a criterio del médico que atiende al paciente, de acuerdo con los protocolos existentes12.

Los HC son tomados por personal de Enfermería del SU siguiendo la técnica de extracción para venopunción percutánea13. El volumen de sangre recomendado para el tipo de botella de HC utilizada es de 4ml. Sin embargo, están establecidos unos volúmenes mínimos en relación con la edad del paciente (1ml para los niños menores de 3 meses, 2ml para los niños entre 3 meses y 3 años de edad). Tras su extracción, la sangre se inocula en una botella de tipo pediátrico (BacT/ALERT® PF) para cultivo aerobio y se transporta al Servicio de Microbiología para su procesamiento inmediato mediante el sistema de incubación automatizado BacT/ALERT® (Biomérieux, Durham, EE.UU.) durante un período máximo de 5 días. A todos los HC con crecimiento bacteriano se les realiza una tinción de Gram y se los subcultiva en distintos medios de cultivo (agar sangre, agar chocolate, etc.) a 37°C. Cuando el microbiólogo identifica un HC con crecimiento bacteriano y considera, tras revisar la historia clínica del paciente, que puede tratarse de un posible microorganismo patógeno, lo comunica al adjunto de Pediatría quien, en el caso de que el paciente esté en su domicilio, contacta telefónicamente para su pronta reevaluación en el SU.

Se incluyen 169 HC con crecimiento bacteriano. El HC es finalmente positivo en 30 (17,8%), y contaminado en 139 (82,2%). En la tabla 1 se muestran las características clínicas y epidemiológicas de los 2 grupos. Treinta y tres (19,5%) corresponden a pacientes de 2 a 36 meses de edad con fiebre sin foco y BEG dados de alta a domicilio. S. pneumoniae (9 casos; 30,0%) y E. coli (9 casos; 30,0%) son las principales bacterias aisladas en los HC positivos, con un tiempo mediano de crecimiento de 11,8 y 8,2h, respectivamente. S. plasmocoagulasa negativo (92 casos; 66, 2%) es la principal etiología entre los HC contaminados, con un tiempo mediano de crecimiento de 18,0h. La distribución y el tiempo de positividad de las bacterias patógenas y contaminantes identificadas se muestra en la tabla 2. La tinción de Gram había sido presumiblemente contaminante en 124 (73,4%) HC, patógeno en 44 (26,0%) y negativo en el caso restante (0,6%), existiendo concordancia entre el resultado inicial de la tinción de Gram y el aislamiento definitivo en 167 (98,8%) casos.

Para el análisis de los factores predictores de contaminación, se excluyen 7 casos por falta de datos: 3 por falta de parámetros analíticos, 3 por no determinación del tiempo de positividad y uno por no observación de bacterias en la tinción de Gram. En la tabla 3 se muestra el análisis comparativo de las distintas variables analíticas y microbiológicas analizadas entre los pacientes con un HC positivo y aquellos con un HC contaminado. S. aureus (2 casos) y S. pyogenes (un caso) son las bacterias patógenas aisladas en los 3 pacientes con una tinción de Gram identificada como presumiblemente contaminante; los 3 habían ingresado en la visita inicial en el SU con tratamiento antibiótico por diagnósticos de artritis de cadera, síndrome de piel escaldada y mastoiditis, respectivamente. Los 3 factores predictores de contaminación con una mayor significación estadística son la PCR (área bajo la curva 0,81; IC 95% 0,75-0,87; punto de corte 30mg/L), el tiempo de positividad (área bajo la curva 0,80; IC 95% 0,73-0,86; punto de corte 16h) y el resultado inicial de la tinción de Gram. En la tabla 4 se muestran la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN para las 3 variables mencionadas, así como para la combinación de las mismas.

En el subanálisis de los 33 pacientes con riesgo de BO, en 3 (9,1%) casos el HC resulta finalmente positivo, y en 30 (90,9%), contaminado. Los microorganismos aislados en los pacientes con BO son S. pneumoniae en 2 casos y E. coli en el caso restante. Dos de los 3 casos con un HC positivo tenían una PCR>30mg/L; los 3 tenían una tinción de Gram presumiblemente patógena, y se disponía del tiempo de positividad en 2, siendo este<16h en ambos casos.

Respecto a la repercusión de los HC contaminados en los 48 pacientes dados de alta a domicilio, a 4 (8,3%) se les cita para su reevaluación en el SU, a 3 de ellos se les repite el HC, y a 2 se les prescribe antibiótico, uno de los cuales ingresa con tratamiento parenteral hasta el resultado definitivo del HC.

Según nuestro conocimiento, este es el primer estudio publicado que analiza la bacteriemia en los lactantes febriles de uno a 36 meses de edad en nuestro país tras la introducción de la VCN 13-valente. El claro predominio de los HC contaminados sobre los positivos ante un HC con crecimiento bacteriano ha sido previamente descrito por otros autores tras la universalización de la VCN 7-valente3,4,14,15, con una proporción todavía mayor de HC contaminados a la observada en nuestro estudio (5:1). De forma paralela, la notable proporción de bacteriemia causada por otros microorganismos distintos a S. pneumoniae detectada en nuestro medio, con una cobertura antineumocócica estimada del 60% durante el periodo de estudio, ha sido también documentada por otros autores4,7,15–18. Ambos aspectos enfatizan la importancia de la distinción precoz entre contaminación y bacteriemia cuando nos encontramos ante un HC con crecimiento bacteriano.

En nuestro estudio se evidencian diferencias significativas entre los HC contaminados y los HC positivos en relación con el tiempo de positividad y el valor de la PCR. Los microorganismos contaminantes se caracterizan por un tiempo de positividad claramente superior al de los patógenos, con un VPP del 96,9% para un tiempo de positividad≥16h para su identificación. Si bien este hallazgo resulta paralelo al descrito por otros autores en estudios previos similares3,9–11,19, llama la atención el menor tiempo de positividad, tanto para los microorganismos patógenos como especialmente para los contaminantes, observado en nuestro estudio en relación con los trabajos mencionados, en los que el tiempo de positividad descrito para los microorganismos patógenos oscila entre 13,8 y 19,9h, y para los contaminantes, entre 31,1 y 37,6h. Estas diferencias son principalmente atribuibles a los distintos sistemas de monitorización de los HC empleados en dichos estudios, ya que la mayoría están realizados en la década de los años noventa. En los últimos años, la aparición de los sistemas automáticos de monitorización continua de HC ha conllevado una disminución significativa del tiempo de emisión de los resultados, además de incrementar notablemente la positividad de los mismos20. En nuestro estudio, la PCR se ha mostrado como el parámetro analítico más útil para identificar precozmente un HC contaminado, con un VPP del 95,1% para un valor de PCR≤30mg/L. Según nuestro conocimiento, el valor de PCR no ha sido evaluado con este fin por otros autores. En los estudios de Sard et al. y Segal y Chamberlain3,9 se observa una diferencia estadísticamente significativa en la cifra de leucocitos totales entre los HC contaminados y los positivos, proponiendo el primero una cifra<15.000/mm3 como factor predictor de contaminación, con un VPP del 86,8%. Si bien en nuestra muestra también se observa una diferencia estadísticamente significativa en el número absoluto de leucocitos entre los 2 grupos, la de la PCR es mayor. El cambio en la distribución de patógenos causantes de bacteriemia acontecido en los últimos años explicaría este resultado, con una limitada utilidad del valor de los leucocitos en la identificación de los mismos14,16,17. Además de estos 2 factores, la identificación inicial de la tinción de Gram como presumiblemente contaminante se ha mostrado como el parámetro individual más útil para la identificación precoz de un HC contaminado, con un VPP del 97,5%. Este hallazgo, paralelo al descrito por otros autores3,10, enfatiza la importancia de una buena correlación entre el resultado inicial de la tinción de Gram y la identificación definitiva21.

En relación con otros estudios3,22,23, destaca el bajo porcentaje de pacientes dados de alta a domicilio con un HC contaminado que son revalorados. Ello es debido a que en el centro de estudio, el Servicio de Microbiología, habitualmente solo notifica el crecimiento bacteriano del HC cuando el resultado inicial de la tinción de Gram es presumiblemente patógeno, o bien cuando, pese a identificar una tinción de Gram presumiblemente contaminante, la revisión de la historia clínica ofrece dudas sobre su posible relevancia clínica. Para una correcta selección de los pacientes, resulta esencial una comunicación fluida entre el pediatra y el microbiólogo24.

El estudio presenta varias limitaciones. En primer lugar, está focalizado en los pacientes febriles de uno a 36 meses de edad atendidos en un hospital pediátrico terciario, por lo que los resultados obtenidos podrían no ser atribuibles a la población pediátrica fuera de esta franja etaria o atendidos en centros médicos de otras características. En segundo lugar, el limitado número de pacientes con BO ha imposibilitado la validación de los factores predictores de contaminación en el subgrupo de pacientes con riesgo de BO. Ante la drástica disminución de la BO acontecida en los últimos años, la realización de un estudio prospectivo multicéntrico sería necesaria para validar la utilidad de los factores propuestos en esta población. Por último, dado el carácter retrospectivo del estudio, no ha sido posible determinar la tasa de contaminación en el grupo de pacientes incluidos en la muestra, ni se han contemplado factores que pueden influir en la contaminación de un HC, especialmente durante su extracción y transporte. Sin embargo, la tasa global de contaminación del HC en el SU durante el periodo de estudio fue inferior al 3%2, de acuerdo con los estándares comúnmente aceptados.

En conclusión, en la actualidad, la mayoría de los HC con crecimiento bacteriano en los pacientes febriles de uno a 36 meses de edad van a ser finalmente contaminados. El resultado inicial de la tinción de Gram, el tiempo de positividad del HC y el valor de la PCR permiten la identificación precoz de los mismos, por lo que son factores que el pediatra debe tener en cuenta ante un HC con crecimiento bacteriano. La detección precoz de estos pacientes permitirá reducir el gasto sanitario innecesario derivado de la reevaluación de estos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.