Las ventajas del implante de stent en coartación de aorta respecto a la angioplastia con balón es que evita tanto la sobreexpansión de la aorta adyacente como el retroceso elástico, además de sellar las posibles disecciones agudas, lo que disminuye la tasa de aneurismas, recoartación y rotura aórtica. Se considera en la mayoría de los centros el tratamiento de elección tanto para la coartación nativa como recoartación en caso de pacientes con más de 25-30 kg, en los que el calibre de las arterias femorales suele ser adecuado1. Por debajo de ese peso, aunque no se dispone de suficiente evidencia para decidir cuál es la mejor estrategia terapéutica, se suele optar por angioplastia o cirugía en la mayoría de los casos2,3.

Realizamos un análisis retrospectivo de todos los pacientes menores de 18 años tratados mediante implante percutáneo de stent entre 1996 y 2020, con seguimiento mayor que un año. Se incluye a 25 pacientes consecutivos con edad media de 10,6 años y peso medio de 33,9kg, siendo el 16% de ellos menores de 30kg. Trece de los casos se trataban de coartaciones nativas y 12 casos de recoartación tratados mediante reparación quirúrgica. Tres de los casos de recoartación habían precisado angioplastia por recoartación previamente al implante de stent. Entre los defectos cardiacos asociados, los más frecuentes son la válvula aórtica bicúspide y la comunicación interventricular (CIV) (tabla 1).

En 20 de los casos (80%) la coartación se presentaba a nivel ístmico, 3 casos (12%) a nivel del arco y 2 casos (8%) a nivel de aorta diafragmática.

Todos los procedimientos se llevan a cabo por acceso femoral con introductores desde 8 a 16 French (F), con anestesia general. Para decidir el tamaño del stent nos basamos en las medidas obtenidas tanto en el estudio con tomografía computarizada como en la angiografía, a razón 1-1 con respecto al diámetro de aorta a nivel del diafragma, salvo que existiera discordancia importante de tamaño a nivel del arco, lo que obligaría a ajustar el stent al diámetro proximal y realizar posdilatación del extremo distal con un balón de mayor diámetro para ajustarlo al tamaño de la aorta diafragmática.

El implante del stent se realizó de forma efectiva en el 100% de los casos, consiguiéndose tanto reducción del gradiente transcoartación como aumento del diámetro de la luz aórtica, que alcanzaron significación estadística. Los stents utilizados fueron en 19 de los casos stents desnudos: Palmaz (Cardinal Health Inc., Dublin, OH. EE. UU.), CP Stent (NuMED Inc. Hopkinton, NY, EE. UU.) y Formula (Cook Medical, Bloomington, IN, EE. UU.) y en 6 stents recubiertos de politetrafluoroetileno expandido: CP Stent Covered (NuMED Inc. Hopkinton, NY, EE. UU.), Begraft (Bentley InnoMed GmbH, Hechingen, Alemania) (fig. 1).

Figura 1.

Paciente de 10 años con síndrome de Williams con recoartación de aorta, remitido para implante percutáneo de stent. A y B) Imágenes de TC y angiografía que muestra el estrechamiento de la luz aórtica. C) Avance del stent hasta la zona objetivo. D) Inflado del stent con imagen de zona de infraexpansión a nivel ístmico. E y F) Posdilatación tanto de la zona distal como proximal del stent. G) Comprobación angiográfica. H) Stent Begraft. I) Stent CP covered. J) Stent CP (no cubierto). K) Stent Palmaz Genesis. L) Stent Formula.

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Se realizó seguimiento al 100% de los pacientes por un periodo medio ± desviación estándar (DE) de 12,9 ± 7,4 años, con control clínico y por pruebas de imagen. Se precisó reintervención en 5 de los pacientes (20%) con una media de tiempo de 6,9 ± 8,7 años. En 2 casos mediante tratamiento quirúrgico, implantándose un conducto protésico por discordancia de calibre; en 2 casos se precisó el implante de un segundo stent solapado con el previo por recoartación del extremo distal y un caso redilatación del extremo proximal del stent. Como complicaciones se objetivaron 2 trombosis de arteria femoral resueltas mediante manejo conservador con anticoagulación.

Las variables que se relacionan de forma significativa con la necesidad de reintervención son el antecedente de angioplastia con balón previa y la coartación a nivel del arco o aorta diafragmática (p <0,05). Se han objetivado un fallecimiento (4%) a lo largo del seguimiento, tratándose de un procedimiento híbrido que asociaba reparación quirúrgica de cardiopatía compleja y stent a nivel del arco, falleciendo a las 24 h tras shock poscardiotomía.

En el caso de la población pediátrica y adolescente, donde las anatomías no suelen ser complejas, sin asociar calcificación o gran tortuosidad, se suele optar por el implante de stents desnudos que muestran muy buenos perfiles de seguridad tanto a corto como a largo plazo, con complicaciones a nivel de pared aórtica menores del 2%, así como un menor calibre lo que es importante con el fin de evitar complicaciones a nivel del acceso vascular. Se reservan los stents recubiertos para anatomías complejas, presencia de conductos protésicos o en caso síndrome de Turner o Williams que asocian mayor fragilidad a nivel de la pared aórtica con mayor riesgo de complicaciones4,5. Es importante una adecuada elección, tanto del momento adecuado como del tamaño del stent a implantar, debido a que con el crecimiento puede llegar a que exista un mismatch de calibre, por lo que se deben elegir stents que permitan una sobreexpansión con el crecimiento, incluso optando por estrategias de dilatación secuenciales, lo que condiciona aumento de las tasas de reintervención con respecto a los adultos6. Teniendo en cuenta estos aspectos, consideramos el implante de stent en coartación de aorta en población pediátrica y adolescente una técnica segura y efectiva a largo plazo.