A pesar del creciente interés por las funciones de la vitamina D, siguen documentándose casos deficitarios en regiones soleadas donde se presuponen niveles adecuados. El objetivo del estudio es determinar los niveles de 25-hidroxivitamina D en menores de 2 años ingresados en un hospital terciario de Valencia por enfermedades agudas leves y su relación con factores que puedan estar asociados con su deficiencia.
MétodosEstudio prospectivo y descriptivo de un año de duración en niños, entre uno y 24 meses, ingresados por enfermedades agudas leves. Se han estudiado los niveles de 25-hidroxivitamina D, junto con una anamnesis y exploración clínica estructuradas. Se dividió la muestra en 2 grupos, dependiendo de los niveles de vitamina D (punto de corte 30ng/ml).
ResultadosSe estudiaron 169 niños, edad media de 9 meses, predominio etnia caucásica (75,7%) y menores de un año (79,3%). El 24,3% de los niños presentaba valores <30ng/ml, agrupándose en invierno/primavera y caracterizándose por fototipos cutáneos oscuros (p<0,01). Los factores asociados con niveles >30ng/ml fueron: administración de profilaxis, ser hijo de madre caucásica y que no usara hiyab. No existieron diferencias en el tipo de lactancia recibida (p=0,65). Solamente al 47% de los menores de un año amamantados se administró profilaxis.
ConclusionesEn Valencia, a pesar de la radiación solar suficiente, un cuarto de los niños <2 años tiene niveles de 25-hidroxivitamina D <30ng/ml. Nuestros resultados deberían sensibilizar sobre la importancia de la suplementación vitamínica durante el primer año de vida, incluso en las regiones soleadas del Mediterráneo.
Despite the increasing interest in vitamin D functions, new cases of deficiency have been reported in sunny regions where optimal levels are expected. The aim of this study was to analyze 25-hydroxivitamin D levels in children younger than 2 years admitted for acute mild diseases in a tertiary hospital in Valencia and its relationship with factors that can be associated with its deficiency.
MethodsThis one year prospective and observational study was conducted on 169 children admitted for acute mild diseases. 25-hydroxivitamin D levels were analyzed. A standardized physical examination and structured interviews to the parents were performed. Children were classified into two groups, according to 25-hydroxivitamin D levels (cut-off 30ng/mL).
ResultsA total of 169 children were included, with a median age of 9 months, being more prevalent Caucasians (75.7%) and youger than one year old (79.3%). Almost one quarter (24.3%) of the children had 25-hydroxivitamin D levels <30ng/mL, more frequently in winter/spring, and in children with higher skin phototypes (P<.01). Levels >30ng/mL were associated with vitamin D prophylaxis during the first year, in children of a Caucasian mother, and those who did not wear a hijab. No statistical differences were found in diet characteristics (P=.65). Prophylaxis was given to 47% of the breastfed children younger than one year.
ConclusionsIn Valencia, Spain, 25-hydroxivitamin D levels lower than 30ng/mL were found in a quarter of the children younger than two years. Our results emphasize the importance of vitamin D prophylaxis during the first year of life, even in sunny Mediterranean regions.
La vitamina D tiene un papel crucial en el metabolismo calcio-fósforo y la mineralización ósea. Además de esta función ampliamente conocida, en los últimos años se ha demostrado su influencia sobre numerosos genes que participan en la proliferación y diferenciación celular, así como en el sistema inmunitario1,2. Estos nuevos aspectos contribuyen a resaltar la importancia de mantener niveles óptimos de vitamina D tanto en la población adulta como en la infantil2–4.
La principal fuente de vitamina D proviene de la exposición solar de la piel, por lo que en ciudades de la cuenca mediterránea, con muchas horas de luz (región de Valencia: 2.789h de luz al año en 2013)5, no se presupone que pueda existir déficit de esta vitamina. Sin embargo, continúan comunicándose casos de raquitismo y déficit grave en estas zonas, aunque en población de riesgo6–8. A pesar de las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría (AEP)9, Asociación Americana de Pediatría (AAP)10 y la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN)11, el tema sigue candente a nivel global y parece que las medidas preventivas no están siendo llevadas a cabo correctamente12.
Este hecho podría deberse también a otros factores que reducen la exposición a la radiación solar, como hábitos culturales, pigmentación cutánea racial y disminución de la vida al aire libre, así como el uso excesivo de protectores solares.
Para un mejor conocimiento de estos aspectos sería importante conocer los niveles de vitamina D de la población sana de cualquier edad. Se han realizados trabajos significativos en zonas donde a priori no cabría esperar esta deficiencia, especialmente en adolescentes y escolares; en cambio, los lactantes solamente han sido estudiado en países con poca insolación a lo largo del año13,14.
El objetivo principal de este estudio es determinar los niveles de vitamina D en niños menores de 2 años ingresados en un hospital terciario de Valencia por enfermedades agudas leves. Como objetivos secundarios: determinar si existe déficit y describir las variables asociadas a este, así como su expresión clínica.
Material y métodosPoblación a estudioSe ha realizado un estudio prospectivo y observacional de un año de duración (diciembre de 2012 a noviembre de 2013) entre los niños ingresados en la sala de lactantes por enfermedades leves agudas.
Criterios de inclusión- -
Edad entre un mes y 2 años.
- -
Consentimiento firmado por los padres.
- -
Disponibilidad de una muestra de sangre suficiente que es recogida aprovechando la venopunción realizada por la enfermedad que motivó el ingreso.
- -
Tener realizada una anamnesis estructurada y exploración clínica en relación con el estudio.
- -
Enfermedad moderada o grave.
- -
Cualquier enfermedad crónica o condición que pudiera predisponer a déficit de vitamina D como cardiopatía, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, síndrome de malabsorción, síndrome malformativo o prematuridad.
- -
No cumplir con alguno de los criterios de inclusión.
Una vez ingresado el niño en la sala, tras la firma del consentimiento informado por parte de los padres, se recupera la muestra de sangre y se lleva al laboratorio para la determinación de los niveles de 25-OH vitamina D.
Posteriormente se realiza la anamnesis estructurada a los padres y la exploración al niño, que queda recogida en la ficha de trabajo: datos de filiación, antecedentes familiares y personales, etnia, tipo de alimentación, así como otros aspectos en relación con los factores de riesgo del déficit vitamínico (número medio de horas a la semana pasadas al aire libre, fototipo materno, factores culturales, suplementación con vitamina D). El examen clínico del niño comprende además de la antropometría (peso, longitud, talla, perímetro craneal, índice de masa corporal [IMC] y velocidad de crecimiento), el fototipo cutáneo y la revisión detallada de cualquier signo de raquitismo.
La valoración del fototipo cutáneo, definido como la capacidad de adaptación al sol que tiene cada persona, queda clasificado en 6 categorías según Fitzpatrick, desde el fototipo 1 con piel blanca y pelo rojo, hasta el fototipo 6 con piel oscura y pelo negro15.
Tanto la anamnesis como la exploración clínica fueron llevadas a cabo por los autores (A.T., D.E.M, S.B.S, N.S.D.) en las primeras 24h de ingreso, sin conocer los niveles de vitamina D del niño.
La determinación bioquímica de vitamina D se realiza mediante inmuno-electroquimioluminiscencia (autoanalizador cobas e 411, Roche) y sus resultados estuvieron disponibles 48h tras el ingreso. Como nivel de corte se considera la cifra de 30ng/ml (75nmol/l) según Hollis y otros autores3,16–19.
La población se clasifica en 2 grupos, grupo 1 con niveles de vitamina D menores o iguales a 30ng/ml, y grupo 2 niveles superiores a 30ng/ml de vitamina D.
Antes del alta hospitalaria se informa a los padres del resultado analítico y se les da una pauta de tratamiento en los casos con valores inferiores a 30ng/ml. Así mismo, se les informa sobre aspectos alimentarios y una correcta exposición solar para mantener niveles de vitamina D.
El presente estudio ha sido aprobado por el Comité Ético del Hospital Clínico de Valencia.
Análisis estadísticoSe ha realizado un análisis descriptivo de los datos obtenidos. Las variables cuantitativas se estudiaron con la media aritmética y desviación típica, las variables categóricas con frecuencias relativas o porcentajes.
Para realizar el análisis de asociación entre las variables y los 2 grupos (grupo 1 y 2) se han utilizado contrastes no paramétricos (test de Chi-cuadrado o test de Mann-Whitney) según la naturaleza de las mismas. El nivel de significación admitido ha sido del 95%.
Limitaciones del estudioNuestro estudio tiene una limitación por un sesgo importante de selección; son lactantes previamente sanos, ingresados en el hospital por enfermedad aguda leve no relacionada con un déficit de vitamina D, por lo que debería tenerse en cuenta la posibilidad de que no refleje fielmente la situación en la población general.
Por otro lado, existen estudios recientes que postulan que la 25-OH vitamina D podría comportarse como un reactante negativo de fase aguda, disminuyendo sus niveles en caso de enfermedades inflamatorias20,21. Además, la recogida de algunos datos, como la exposición solar, el número de infecciones previas y las características de la alimentación se ha realizado de manera retrospectiva por parte de los padres.
ResultadosDel total de 213 niños que eran aptos para el estudio, solo se pudo realizar la investigación en 169. En un caso los padres no firmaron el consentimiento, en 33 casos la muestra sanguínea fue insuficiente para la cuantificación de vitamina D y en 10 casos no se pudo completar la anamnesis o la exploración clínica debido a su corta hospitalización.
Las distintas enfermedades se distribuyeron de la siguiente forma: 26% (44) infección vías urinarias; 20,1% (34) bronquiolitis; 17,2% (29) bacteriemias; 14,2% (24) neumonías; 5,3% (9) gastroenteritis aguda; 4,7% (8) infecciones respiratorias vías aéreas superiores; 3,6% (6) afección quirúrgica; 3,6% (6) convulsiones; 1,8% (3) infecciones cutáneas; y un caso para cada uno de los siguientes: hipoglucemia, intoxicación medicamentosa, eritema multiforme, enfermedad de Kawasaki, meningitis y varicela.
Esta población de 169 niños tiene una edad media de 9,02±7,69 meses, con predominio de menores de un año —79,3% (134/169)—. El 56,2% (95/169) son varones y el 43,8% (74/169) mujeres. Las medidas antropométricas se encuentran dentro de los percentiles normales.
La distribución por etnia o por origen es la siguiente: 75,7% caucásicos (128/169), 7,7% latinoamericanos (13/169), 7,7% gitanos (13/169), 4,1% magrebíes (7/169), 2,3% subsaharianos (4/169), 1,7% indo-pakistaníes (3/169), 0,6% chinos (1/169).
El 24,3% de los niños (41/169) presentan niveles de vitamina D<30ng/ml, agrupándose el 16% (27/169) con valores entre 30-20ng/ml y el 8,3% (14/169) con valores<20ng/ml (fig. 1). Por lo tanto, el grupo 1 lo constituyen 41 niños (M/F 26/15) y el grupo 2 lo forman 128 niños (M/F 69/59).
La relación entre las distintas variables analizadas de ambos grupos 1 y 2 figuran en la tabla 1.
Asociación de variables a estudio entre grupo de déficit y no déficit de vitamina D
| Grupo 1 | Grupo 2 | Valor de p | |
|---|---|---|---|
| (n=41) | (n=128) | ||
| Edad (edad decimal) | 0,82±0,81 | 0,80±0,67 | 0,26 |
| Sexo | 0,28b | ||
| Masculino | 63,4% (26)a | 53,9% (69) | |
| Femenino | 36,6% (15) | 46,1% (59) | |
| Mes ingreso (mediana) | 5 | 7 | 0,01c |
| Talla (en SDS) | 0,30±1,02d | 0,17±1,59 | 0,66e |
| Peso (en SDS) | –0,23±1,01 | –0,34±1,12 | 0,63 |
| IMC (en SDS) | –0,46±1,11 | –0,59±1,15 | 0,62 |
| Perímetro craneal (en SDS) | –0,07±1,44 | –0,08±1,49 | 0,71 |
| Velocidad crecimiento (cm/año) | 35,32±15,41 | 39,36±41,08 | 0,74 |
| Fumar durante el embarazo | 13,9% (5) | 10,2% (13) | 0,53 |
| Infecciones/mes | 0,65±0,76 | 0,38±0,41 | 0,08 |
| Ingresos previos | 35,1% (13) | 32,0% (41) | 0,72 |
| Lactancia materna | 73,7% (28) | 77,2% (98) | 0,65 |
| Suplementación | 25,0% (9) | 50,8% (62) | 0,01c |
| Número de meses | 2,61±3,92 | 3,56±2,53 | 0,05f |
| Exposición solar (horas/semana) | 10,11±8,19 | 12,36±9,07 | 0,24 |
| Étnia caucásica | 45,9% (17) | 78,9% (97) | 0,01c |
| No uso hiyab | 83,8% (31) | 98,3% (119) | 0,01c |
| Fototipo madre | 0,10 | ||
| 2 | 17,6% (2) | 34,5% (41) | |
| 3 | 44,1% (15) | 47,9% (57) | |
| 4 | 26,5% (9) | 12,6% (15) | |
| 5 | 8,8% (3) | 3,4% (4) | |
| 6 | 2,9% (1) | 1,7% (2) | |
| Fototipo niño | 0,01c | ||
| 1 | 2,7% (1) | 0,0% (0) | |
| 2 | 27,0% (10) | 48,8% (59) | |
| 3 | 37,8% (14) | 39,7% (48) | |
| 4 | 16,2% (6) | 7,4% (9) | |
| 5 | 13,5% (5) | 2,5% (3) | |
| 6 | 2,7% (1) | 1,7% (2) | |
| Alteraciones en la exploración | 45,7% (16) | 18,3% (22) | 0,01c |
Destacan diferencias significativas en cuanto a la mediana del mes de ingreso, aumentando la proporción de casos de déficit en los meses de invierno y primavera (mediana=mayo), al contrario que en el grupo con valores normales, siendo el verano y el otoño la estación con mayor proporción de estos (mediana=julio).
En el grupo 1 existe mayor tendencia a infecciones previas (p=0,08) y un predominio de los fototipos de piel más altos (p<0,01). Estos niños presentan mayor número significativo de signos clínicos de raquitismo (bordes de la fontanela anterior blandos, prominencia frontal leve y deformidad de los miembros inferiores) que el grupo control.
El grupo 2 se encuentra ligado de forma significativa con la administración profiláctica de vitamina D y su duración, ser hijo de madre caucásica y sin uso habitual de hiyab. Entre los pacientes cuyas madres usaban hiyab no hemos observado diferencias estadísticamente significativas en cuanto a los niveles de vitamina D y el tipo de lactancia recibida en estos casos. En cambio, no existen diferencias en cuanto a las horas de exposición solar y al tipo de alimentación, incluso tomando en consideración la lactancia natural sin suplementación vitamínica (p=0,65) (tabla 1).
DiscusiónDebido a la abundante radiación solar (2.789h de luz al año en 2013)5 que existe en una zona del Mediterráneo como Valencia (latitud 39° 28′ N), existe la creencia, tanto entre los ciudadanos como entre los profesionales sanitarios, que los niveles de vitamina D son adecuados. En contra de esta creencia, en nuestro estudio se ha encontrado que un 24,3% de niños menores de 2 años, ingresados en nuestro hospital por enfermedad aguda leve, presentaba unos niveles inferiores a 30ng/ml.
Asimismo, cabe resaltar que un estudio llevado a cabo en la misma ciudad en 2007 encontró en un 8,3% de menores de 6 meses unos niveles menores a 10ng/ml22. Estos estudios ponen en evidencia cómo el déficit vitamínico continúa siendo un problema abierto en Valencia.
En la Península Ibérica, latitud entre 43° Norte y 36° Sur, una exposición del 30% de la superficie corporal en los meses no invernales, durante 10-15min a la luz ultravioleta B (UVB), entre las 10 y las 15h, es suficiente para generar 1.000UI de vitamina D23. Nuestros datos parecen demostrar que la estación del año se relacionó con los niveles de vitamina D, así estos se encuentran más deficitarios en invierno y primavera. Este hallazgo estaría relacionado con el descenso de radiación solar durante el invierno, que impediría alcanzar niveles óptimos de vitamina D y como consecuencia la hipovitaminosis durante la primavera.
Al igual que los datos recogidos en la bibliografía, los niveles de vitamina D están asociados negativamente con el fototipo cutáneo del niño, de tal forma que cuanto mayor es este índice mayor riesgo de hipovitaminosis parece existir24. Si a este factor se unen ciertos hábitos culturales maternos que implican vestimentas que impiden la exposición solar, o una alimentación rica en fitatos, una madre con bajos niveles de vitamina D supondrá un riesgo evidente para el niño. Se ha demostrado que los niveles de vitamina D maternos están directamente relacionados con los niveles neonatales y con el desarrollo del niño24–26. A diferencia de otros autores, no hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en las horas a la semana con exposición solar directa entre los 2 grupos (p=0,24).
La leche materna tiene alrededor de 2UI/100ml de vitamina D, frente a las concentraciones de las fórmulas adaptadas, 40-56UI/100ml, 68-72UI/100ml de leche de inicio/continuación27. Por estos datos se admite que la lactancia natural, sin suplementación vitamínica, supone un mayor riesgo de déficit de vitamina D, pero no hemos encontrado mayor cantidad de niños deficitarios entre los alimentados con leche materna, agrupándolos según recibieran o no profilaxis, y los niños alimentados con fórmula adaptada.
Otros factores investigados, tales como el sexo, la edad, el peso, la talla, el perímetro craneal y el IMC no fueron influenciados por los niveles de vitamina D. En cambio varios estudios han encontrado relación entre la obesidad (IMC) y la prevalencia de hipovitaminosis debido a la disminución de la biodisponibilidad vitamínica como consecuencia del depósito en el tejido graso28,29.
Los niños con niveles <30ng/ml presentaban más frecuentemente signos de raquitismo (p<0,01), pero la exploración clínica no parece ser útil para sospechar casos de déficit en estadios iniciales, debido a que las alteraciones que encontramos (leve prominencia frontal, fontanela anterior más ancha y de bordes blandos, mínima deformidad de los miembros inferiores asociada o no a debilidad muscular proximal) son difíciles de apreciar, siendo inespecíficas y poco objetivas, pudiendo pasar desapercibidas en los exámenes rutinarios de salud.
Ante la importancia de mantener durante la edad pediátrica niveles óptimos de vitamina D y la prevalencia alta de déficit, las instituciones sanitarias recomiendan de forma universal la ingesta de 400UI/día de vitamina D para todos los niños inferiores a un año, bien a través de la alimentación, bien a través de la administración suplementaria por vía oral o por vía parenteral9–11,30–33.
Una revisión Cochrane de 2007 demostró una buena evidencia para apoyar la suplementación con 400UI/día de vitamina D en los primeros 12 meses de vida como prevención del raquitismo34, mientras que no hay actualmente evidencia suficiente para recomendar dicha suplementación en los niños de edades superiores.
En contra de lo esperado no hemos podido determinar exactamente la población de riesgo según los aspectos estudiados, aunque sí hemos podido comprobar que la administración de profilaxis se relacionó con niveles más elevados de vitamina D, por lo que reforzamos esta recomendación.
La definición de valores normales de vitamina D es actualmente un tema candente. Debido a los diferentes métodos de laboratorio utilizados para medir la concentración de 25-OH vitamina D, y a las dificultades para establecer los límites de referencia de normalidad en todos los grupos de edad de la población, no existe consenso con respecto a la concentración sérica que define la insuficiencia de vitamina D para lactantes y niños34,35. Algunos autores y organizaciones científicas consideran valor insuficiente de vitamina D cuando la concentración de 25-OH vitamina D es<20ng/ml y valor deficiente cuando<12ng/ml36,37.
Sin embargo, hay estudios que demuestran datos en desacuerdo con esta definición, como por ejemplo la existencia de cambios óseos en estudios radiográficos en lactantes de piel oscura, con valores entre 16 y 18ng/ml o disminución de la densidad ósea en adolescentes con valores<16ng/ml en Suecia38,39, por lo que otros reconocidos autores definen unos niveles óptimos de 25-OH vitamina D entre 30 y 90ng/ml, insuficientes entre 20 y 30ng/ml y deficientes cuando <20ng/ml30,16–19,23.
Estas definiciones han sido extrapoladas de estudios en población adulta, donde se relacionaron los niveles de vitamina D, de hormona paratiroidea, calcio sérico y reabsorción ósea, siendo estos niveles en los que la producción de hormona paratiroidea, la reabsorción intestinal de calcio y la reabsorción ósea de calcio se encuentran en sus valores mínimos40.
Los objetivos, la población y los métodos de nuestro estudio no nos permiten contribuir de forma relevante a este interesante debate, siendo necesarios nuevos estudios, con más recursos, con un nivel de estandarización mayor y con métodos de laboratorio homogéneos y reproducibles, para poder mejorar el nivel de evidencia actual sobre los valores óptimos de vitamina D para los lactantes y los niños mayores.
ConclusionesEn Valencia, a pesar de la radiación solar suficiente para garantizar una buena síntesis de vitamina D, aproximadamente un 25% de los niños estudiados muestran valores <30ng/ml, con signos clínicos que pueden pasar desapercibidos en los exámenes rutinarios de salud. Solo en un 50% de los lactantes amamantados se siguen las recomendaciones actuales en cuanto a la profilaxis con vitamina D. Nuestros resultados deberían sensibilizar a los pediatras sobre la necesidad de suplemento vitamínico reglado en los niños durante el primer año de vida, incluso en las ciudades soleadas del Mediterráneo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a la Dra. María José López, del Servicio de Pediatría del Hospital Clínico de Valencia, su paciente ayuda, a las enfermeras de la Sala de Lactantes su colaboración y al Dr. Francisco José Santonja, del Departamento de Estadística e Investigación Operativa de la Universidad de Valencia, la ayuda con el estudio estadístico.
