La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad autoinmune frecuente en población infanto-juvenil que requiere tratamiento con insulina al diagnóstico y de por vida1,2. Respecto a su evolución, la población infantil y adolescente con DM1 puede desarrollar durante la adolescencia o la edad adulta enfermedad renal, retinopatía, neuropatía periférica, hipertensión y enfermedad coronaria1. Estos pacientes presentan un exceso de mortalidad comparado con la población general debido a complicaciones agudas como la cetoacidosis e hipoglucemias3.

En la Comunidad de Madrid (CM) el tratamiento inicial con insulina es realizado normalmente en centros hospitalarios, donde paciente y familiares reciben educación diabetológica y gestión de la diabetes durante su estancia; el seguimiento se realiza habitualmente desde los centros de Atención Primaria4.

La incidencia de DM1 presenta variaciones importantes entre países a nivel mundial. Se estima que alrededor de 500.000 niños y niñas menores de 15 años de edad tenían DM1 y alrededor de 80.000 desarrollaron enfermedad en 20135. La Organización Mundial de la Salud, basándose en datos de 1990, realizó una clasificación geográfica (incidencia muy baja: <1 caso/100.000 habitantes-año; incidencia baja: 1-4,99; incidencia intermedia: 5-9,99; incidencia alta: 10-19,99; e incidencia muy alta: ≥ 20). Las incidencias más altas se encontraron en Europa y EE. UU.6.

En 1996, el grupo de trabajo de Epidemiología de la Sociedad Española de Diabetes publicó las recomendaciones metodológicas para realizar estudios de incidencia de DM1 en España7. Actualmente, existen numerosos registros de DM1 en menores de 15 años, con metodología heterogénea, en los que se observan incidencias muy diferentes entre comunidades autónomas, desde los 11,5 casos/100.000 personas-año en Asturias hasta los 27,6 de Castilla-La Mancha. La tasa media estimada en España en 2013 era 17,69 casos/100.000 habitantes-año8.

El objetivo de nuestro estudio fue estimar la incidencia de DM1 en la población infantil menor de 15 años de la CM y su evolución en 1997-2013 y 2014-2016, a partir de los datos médico-administrativos del Registro regional de diabetes tipo 1.

Fuente de datos: los datos proceden del registro de incidencia de DM1 de la CM iniciado en 1997. Se incluyeron todos los casos diagnosticados de DM tipo 1, entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 2016, en niños/as menores de 15 años residentes en la CM. Las fuentes primarias de información fueron las unidades de Endocrinología Pediátrica de todos los hospitales públicos y privados de la CM. Los casos nuevos se notificaron por fax y correo electrónico al Servicio de Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública, donde se procedió al registro, depuración y análisis de los datos; cada año se incorporaron al registro casos de fuentes secundarias.

Para mejorar la exhaustividad del registro, desde el 1 de enero del 2014 se incluyeron nuevas fuentes secundarias de información. El informe se presenta analizando 2periodos: 1997-2013 y 2014-2016, teniendo en cuenta las diferentes fuentes secundarias.

En el primer periodo, 1997-2013, se utilizó como fuente secundaria los casos aportados por la Asociación de Diabéticos Española. Para el periodo 2014-2016, fueron incluidos los casos nuevos registrados como diabetes mellitus en el registro del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) hospitalario; estos casos fueron confirmados a través del visor HORUS, que incluye información de la historia clínica informática de atención primaria (APMADRID) y de atención especializada de centros sanitarios públicos de toda la CM. El registro de incidencia de DM1 de la CM es un registro nominal y, por tanto, requiere datos de identificación de la persona. Los casos captados a partir de los datos de altas hospitalarias del CMBD de hospitales privados se restringen por tanto a aquellos casos en los que es posible realizar la filiación de la persona al figurar algún código de tarjeta sanitaria individual. Los casos se confirmaron con el registro del inicio diabético y la prescripción de insulina registrado en HORUS.

El registro aplica los criterios establecidos en el estudio Diabetes Epidemiology Research Internacional en cuanto a definición de caso y grupos de edad6. Se considera caso de DM1 para ser incluido en el registro a las personas menores de 15 años, cuyo diagnóstico haya sido establecido por profesionales de medicina, con insulina diaria y que resida en la CM en el momento de la primera administración de insulina6. Fueron excluidos los casos de otros tipos específicos de diabetes mellitus (MODY, por enfermedades endocrinas, infecciosas o diabetes mellitus tipo 2).

Análisis estadístico: la distribución de los casos nuevos diagnosticados se presentan por grupo de edad (de 0 a 4, de 5 a 9 y de 10 a 14 años) y sexo para cada año y para los 20 años del periodo de estudio. Se estimaron las tasas anuales y la tasa media de incidencia expresada por 100.000 persona-año de riesgo, para todo el periodo de estudio. Para el denominador se utilizaron los datos del padrón continúo de la CM por grupos de edad y sexo. Los intervalos de confianza (IC) se han estimado al 95% asumiendo una distribución subyacente de Poisson. Para comparar y estimar la tendencia de la incidencia entre los diferentes grupos de edad y sexo se ha estimado la razón de incidencia (RI) a partir de métodos de regresión de Poisson.

En la tabla 1 se presenta la incidencia global por edad y sexo en el periodo 1997-2013, con un total de 2.046 casos diagnosticados de DM1. El 51% eran niños y la media y la mediana de edad fueron de 8,2 años y 8,7, respectivamente. La media de edad en niños y niñas fue de 8,4 y 8,1 años, respectivamente, siendo estable a lo largo del estudio.

La tasa de incidencia media anual de DM1 fue de 13,7 casos por 100.000 habitantes-año (IC del 95%: 13,2-14,6); 13,4 en niños y 13,9 en niñas.

En cuanto a la incidencia por grupos de edad de 0-4 años, 5-9 y 10 a 14, las tasas de incidencia por 100.000 personas-año fueron 10,0 (IC del 95%: 9,1-10,8), 15,3 (IC del 95%: 14,2-16,4) y 16,6 (IC del 95%: 15,4-17,8) respectivamente. Usando la regresión de Poisson, la incidencia máxima fue en el grupo de edad de 10 a 14 años con una la RI de 1,65 respecto al grupo de 0 a 4 años (p<0,001), seguido del grupo de 5 a 9 años con una RI de 1,54 (IC del 95%: 1,47-1,84, p<0,001).

Por sexo, en el grupo de edad de 0 a 4 años la incidencia fue similar en niños que en niñas. En los niños la incidencia máxima fue en grupo de 10 a 14 años, con una tasa de incidencia de 17,9 (RI de 1,76, p<0,001, respecto al grupo de 0 a 4 años) y en las niñas en el grupo de 5 a 9 años con una tasa de 17,0 (RI de 1,72, p<0,001).

En la tabla 2 se muestra la incidencia del periodo 2014-2016. Fueron identificados 612 casos (52,9% eran niños) con una tasa de incidencia 20 casos por 100.000 personas-año. Por grupos de edad, al igual que el periodo anterior, el de mayor incidencia fue el grupo de 10 a 14 años, con una tasa de incidencia de 25,5 (RI de 2,2 respecto al grupo de 0 a 4 años, p<0,001). Por sexo, en los niños, el grupo de máxima incidencia fue en el de 10 a 15 años con una incidencia de 30,4 casos por 100.000 personas-año (RI de 2,82; IC del 95%: 2,1-3,8, p<0,001)) y en las niñas el de 5 a 9 años con una tasa de 25,5 (RI de 2,05; IC del 95%: 1,5-2,8, p<0,001).

En la tabla 3 y figura 1 se presentan las tasas de incidencia por años y sexo en el periodo 1997-2016.

Figura 1.

Tasas de incidencia anual de diabetes mellitus tipo 1 por sexo, periodo 1997-2016. Comunidad de Madrid. A partir de 2014 se aumentó la exhaustividad incorporando los registros del conjunto mínimo básico de datos hospitalarios.

(0.11MB).

La tasa de incidencia en 2016 fue de 20,5 casos por 100.000 personas-año, mientras que en 1997 fue de 15,0. Al comparar las tasas de incidencia de 1997 a 2013 se observó una tendencia descendente con una RI de 0,98 (IC del 95%: 0,97-0,99, p<0,05). En el periodo 2014-2016 la incidencia anual fue superior y estable en el tiempo (RI de 1,05; IC del 95%: 0,95-1,16).

Por grupos de edad (tabla 4), las tasas de incidencia en la población de 0 a 4 años se mantuvieron estables o ligeramente descendente en el periodo de 1997-2013 y en 2014-2016. En la población de 5 a 9 años y de 10 a 14 años la evolución fue estable o ligeramente descendente hasta 2013; en el periodo 2014-2016 las tasas de incidencia fueron superior respecto al periodo inicial (fig. 2).

Figura 2.

Evolución de la incidencia de diabetes mellitus tipo 1. Razones de incidencia anuales, 1997-2016 (intervalo de confianza del 95%). Comunidad de Madrid.

Ajustadas por edad y sexo.

(0.11MB).

En cuanto a la exhaustividad, en la tabla 5 se presenta la procedencia de los casos según la fuente de notificación. En el periodo 1997-2013, el 94,92% de los casos fueron notificaciones hospitalarias, mientras que en el periodo 2014-2016 representaban el 55,7%. Durante 2014-2016, el 44,28% de los casos eran de fuentes secundarias (CMBD). En Anexo, como material complementario, puede consultarse la tabla 6, de la evolución de las tasas de incidencia por grupos de edad y sexo en el periodo de estudio.

La tasa de incidencia de DM1 registrada en la CM en 1997 fue de 15,0 casos y en 2016 de 20,0 casos por 100.000 habitantes. De 1997 a 2013, la incidencia de DM1 se mantuvo ligeramente descendente, en torno a 14 casos por 100.000 habitantes. En el periodo 2014-2016, con la incorporación del CMBD como fuente secundaria de información, se registraron incidencias superiores, en torno a 20 casos por 1000.000 habitantes. El riesgo de desarrollar DM1 fue similar entre niños y niñas, y superior en las edades de 5 a 9 y de 10 a 14 años respecto a las edades de 0 a 4 años. En los niños el riesgo fue mayor en las edades de 10 a 14 años y en las niñas de 5 a 9 años.

Es conocido que la incidencia de diabetes en población infantil varía ampliamente entre países y regiones del todo el mundo6. En China en 1990-1994 había una incidencia de 0,1 casos por 100.000 personas-año y en Finlandia la incidencia era de 62,4 en 2006-20119. En España las tasas de incidencia comunicadas varían entre las comunidades autónomas, con una tasa anual media en España de 17,7 casos por 100.000 habitantes-año8. Las tasas de la CM presentadas en nuestro estudio, en torno a 20 casos por 100.00 habitantes, se sitúan en un lugar intermedio respecto al resto de las comunidades autónomas.

En el periodo 1997-2005, Zorrilla Torras et al. (2009) estimaron una exhaustividad del registro regional de DM1 del 82,2%, por el método de captura recaptura, a partir de las 2fuentes de datos utilizadas, de modo que la tasa de incidencia media anual se estimó en torno a 20,0 casos por 100.00010. Además, en los últimos años se comprobó que las notificaciones de los casos de los hospitales descendieron debido al carácter manual del registro y al traslado de los pediatras notificadores a otros centros hospitalarios. La progresiva reducción de la exhaustividad nos animó a utilizar el CMBD como fuente secundaria complementaria.

Con la incorporación en el 2014 del CMBD como fuente secundaria, la exhaustividad del registro ha mejorado sustancialmente; así en el periodo de 2014-16 el 44,28% de los casos procedieron del CMBD como fuente secundaria. De hecho, comprobamos que todos los casos del registro notificados por los hospitales estaban registrados en el CMBD, lo que nos anima a pensar que es una buena fuente de referencia para la captación exhaustiva de casos incidentes.

Por todo ello, consideramos que el aumento del número de casos registrados en el periodo 2014-16, también situado en torno al 20 casos por 100.00 habitantes, probablemente se explica no tanto por un aumento de la incidencia real de la enfermedad, sino por una mejora en la exhaustividad del registro al haber incorporado a partir de 2014 las fuentes secundarias automáticas de registro del CMBD y la confirmación de los casos a partir de los registros de la historia clínica de Atención Primaria e informes de atención especializada. Probablemente, las tasas de incidencias de DM1 registradas en este último periodo del estudio estén más próximas a la incidencia real de la enfermedad en la CM, asumiendo que esta incidencia probablemente se ha mantenido estable con ligeras variaciones durante el periodo de estudio. No obstante, las variaciones de la exhaustividad del registro no nos permiten asegurar si la tendencia de la incidencia se ha mantenido estable o ha tenido variaciones a lo largo del periodo estudiado. En el futuro será necesario incorporar al registro sistemas automáticos de notificación que garanticen la exhaustividad.

Como en otros estudios publicados, la incidencia de diabetes en menores de 15 años es similar en ambos sexos. El pico de mayor incidencia conjunto, de niños y niñas, está, como en la mayoría de los estudios publicados, en el grupo de 10 a 14 años y el de menor incidencia, en el de 0 a 4 años11,12. También nuestros datos muestran, como en otros estudios, que el grupo de edad con mayor incidencia es el de 10-14 años en niños y el de 5 a 9 años en las niñas11. Nuestros datos muestran que las niñas tienen mayores tasas de incidencia de DM1 en las edades de 10 a 14 años y menores tasas en las edades de 5 a 9 años que los niños.

En cuanto a las limitaciones del estudio, en primer lugar, hay que tener en cuenta que todos los registros epidemiológicos de carácter administrativo conllevan un cierto grado de subestimación por problemas de exhaustividad. También podría haber niños diagnosticados procedentes de otras comunidades autónomas que se dan de alta para su seguimiento y se consideran como residente, pero sería un reducido número de casos al tratarse de una enfermedad de comienzo brusco que en la mayoría de los casos requiere ingreso hospitalario en el momento del diagnóstico. El problema de la falta de exhaustividad del registro en los primeros años de funcionamiento se ha controlado parcialmente incorporando fuentes secundarias más exhaustivas. Por otra parte, en el registro se han podido incluir erróneamente algunos casos de clasificados como otras formas diabetes (MODY), diabetes iatrogénicas o incluso diabetes mellitus tipo 2.

La mayor fortaleza de nuestro estudio es su carácter poblacional y que los casos son confirmados por la historia clínica con criterios homogéneos. Con la incorporación del CMBD como fuente secundaria, la exhaustividad es mayor ya que incluye hospitales públicos y privados, alcanzándose una cobertura universal.

En conclusión, nuestro estudio muestra estimaciones de la incidencia anual de DM1 en población infantil menor de 15 años para toda la CM en ambos sexos y por los 3grupos de edad, de 0 a 4, de 5 a 9 y de 10 a 14 años. Para mejorar su validez y exhaustividad, es necesario aumentar la notificación de los pediatras endocrinos e incorporar los sistemas de registro automatizados como los registros de APMADRID y los registros de las altas hospitalarias (CMBD). La existencia en la CM de una historia clínica única en Atención Primaria con un formato de registro normalizado utilizando la Clasificación Internacional de Atención Primaria (CIAP-2), en la que la diabetes mellitus insulinodependiente tiene un código específico (T89), permitiría la identificación de nuevos casos diagnosticados en menores de 15 años y su incorporación al registro con mayor inmediatez y sin generar una carga de trabajo adicional a los profesionales asistenciales. La captación automática de casos a partir de las altas hospitalarias permiten recuperar información clínica más completa, dada la mayor especificidad de la codificación utilizada (CIE-9-MC hasta 2016, CIE-10-ES desde 2017), aunque con mayor retraso, pero los avances en la informatización de las historias clínicas, tanto en hospitalización como en consultas y urgencias, permitirán a medio plazo plantear otras posibilidades de captación automática de la información desde el sistema sanitario público.

Este trabajo ha sido financiado en su totalidad por la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecemos a todos los pediatras notificadores su participación desinteresada. Así como a Luis Miguel Blanco Ancos, por el diseño y el mantenimiento de la base de datos, y a Vicenta María Blasco Mejía, Begoña García Moles y Guadalupe Otero Blanco, por la carga de datos y la comunicación con notificadores.