El hallazgo de la serología VIH positiva en nuestra paciente de 3 años de edad, asintomática por otra parte, y nacida en otro país con deficiente control serológico durante la gestación, junto con la positividad de la serología VIH en la madre, confirmó la transmisión vertical y, por tanto, la progresión lenta de la enfermedad, con CD4 normal al diagnóstico y nivel leve de inmunosupresión. Es conocido que la afectación parotídea en la infección por VIH se presenta en estadios precoces de la infección, incluso sin presentar inmunosupresión lo que le confiere un papel fundamental como lesión centinela para su sospecha. Su etiología no está aclarada y algunos autores proponen una teoría autoinmune o inflamatoria crónica frente a la propiamente infecciosa6. Siendo más frecuente en niños que en adultos, su evolución tiende a ser benigna como en nuestra paciente. Ante el hallazgo de una PCRJ no debe olvidarse la investigación de VIH, sobre todo en niños procedentes de otros países con serología materna desconocida, o en hijos de madre con control serológico exclusivo en el primer trimestre de la gestación.

La serología vírica para otros virus no VIH realizada en los episodios recurrentes de parotiditis8 no mostró ningún resultado positivo para infección aguda por lo que su determinación no sería prioritaria en la evaluación de la PCRJ por carecer de relación etiológica temporal con dichos episodios. Sin embargo, el hallazgo de serología vírica IgM positiva en el primer episodio de parotiditis de 4 de nuestros pacientes en los que se determinó de forma esporádica no programada, plantea la hipótesis de que una agresión vírica inicial desencadenaría unas alteraciones inmunológicas capaces de prorrogar los episodios recurrentes inflamatorios posteriores hasta su desaparición espontánea con la pubertad9.

En adultos también se ha publicado la posible relación entre silaloadenitis SS-like e infección crónica por hepatitis C10.

El hallazgo de 2 casos de déficit selectivo de IgA en nuestra serie podría deberse a la casualidad dada la elevada prevalencia descrita de dicho déficit en la población normal (1/400 a 1/3000 en donantes). Sin embrago, Fazekas et al.11 identifican 5 casos de un total de 17 pacientes con PCRJ. Aunque reconoce que no se ha establecido previamente una clara asociación, hace referencia al interés creciente por las alteraciones inmunológicas en los pacientes con PCRJ y a la publicación de algunos casos aislados con déficit selectivo de IgA. Posteriormente, otros autores también describen casos aislados de esta asociación12,13. En la práctica clínica, la PCRJ podría considerarse como un indicador de una posible deficiencia selectiva de IgA y, consecuentemente, de las alteraciones e implicaciones clínicas asociadas a la misma, como déficits selectivos de subclases de IgG, inmunodeficiencia variable común, infecciones sinopulmonares recurrentes, enfermedades gastrointestinales especialmente celiaquía, neurológicas, autoinmunes e incluso malignidad. Los valores de subclases de IgG de nuestros 2 pacientes fueron normales o elevados, y durante su seguimiento y estudio no se observó asociación alguna a otras patologías.

En el artículo de Concheiro et al.1, del cual tomamos como referencia el protocolo de exploraciones analíticas y complementarias para nuestro estudio, se incluye la petición de serología para celiaquía, aunque se refiere a la asociación de la PCRJ con la sialidosis producida por la malnutrición secundaria a la enteropatía por gluten así como a otras enfermedades como la fibrosis quística o la diabetes mellitus. Sin embargo, ninguno de nuestros 3 pacientes con diagnóstico de celiaquía (uno de ellos con diagnóstico de diabetes mellitus 10 meses después) confirmado por biopsia intestinal con atrofia de vellosidades (tipo III) y otro con vellosidades normales pero con serología antitransglutaminasa y antiendomisio persistentemente positivas (potencial), presentó ningún grado de desnutrición. Tras dieta exenta de gluten siguieron presentando episodios de parotiditis en los siguientes 2 años. La posible presentación monosintomática de la celiaquía en forma de PCRJ no ha sido descrita previamente. Solo hemos encontrado una publicación del año 198314 referida a una paciente de 13 años con PCRJ y atrofia vellositaria intestinal que se recupera tras dieta exenta de gluten, y asociado a déficit selectivo de IgA, elevación de ANA, dermatitis atópica, fiebre del heno y blefaritis, diagnosticada finalmente de enteropatía por gluten, y en la que se reducen los episodios de parotiditis tras dieta exenta. La única referencia a su estado nutricional es un retraso del crecimiento a los 11 años de edad, iniciando los episodios de parotiditis un año después. El autor interpreta los hallazgos como alteraciones inmunológicas asociadas a PCRJ y no como secundarias a su desnutrición. Posteriormente Gungor et al.15 presentan un caso de PCRJ asociado a síndrome de Sjögren y hace una revisión bibliográfica de casos asociados a enfermedades inmunológicas entre los que incluye el caso de celiaquía de Friis et al.14.

Nuestros hallazgos sugieren que la PCRJ podría igualmente ser un nuevo indicador para descartar celiaquía monosintomática. En base a los estudios previos, el despistaje sistemático de enfermedad celíaca podría ser útil en estos pacientes por su posible asociación con esta entidad. El estudio sistemático de serología de celiaquía en estos pacientes podría establecer esta inédita asociación como no casual en futuras series.

El SS es una enfermedad autoinmune progresiva que afecta a las glándulas exocrinas principalmente a las salivares y lagrimales, presentándose como xerostomía y xeroftalmia. Aunque su diagnóstico es frecuente en adultos, la presentación en la edad pediátrica es rara y, a menudo incompleta siendo frecuente la aparición de parotiditis recurrente como signo centinela. En un estudio multicéntrico de 40 pacientes pediátricos con diagnóstico de SS primario la manifestación inicial más común fue la PCRJ, presente en el 72,5% de los casos, siendo el resto de signos y síntomas no específicos16. Los mismos autores revisan otras series de casos más pequeñas previamente publicadas y de características similares. Al igual que en nuestros pacientes, todos presentan elevación de marcadores de autoinmunidad, especialmente ANA, anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La, factor reumatoide e hipergammaglobulinemia. Nuestra paciente número 5 (tabla 3) presentó, además, positividad para anticuerpos anti-DNAdc, C4 disminuido, leucopenia, anticoagulante lúpico positivo y desarrollo de artritis en más de 2 articulaciones, con lo que se estableció el diagnóstico de Sjögren secundario o asociado a lupus eritematoso sistémico (LES). La paciente número 8 (tabla 3) solo presentó elevación de ANA (1/1280) e hipergammaglobulinemia, con gammagrafía parotídea compatible con SS en sus estadios iniciales. La ausencia de otros signos y síntomas, así como la negatividad de otros marcadores inmunológicos característicos de SS podrían explicarse por la corta edad al diagnóstico (4 años), al contrario que la media de las series publicadas (9,4-10,7 años)17–19. La heterogeneidad de criterios diagnósticos y la ausencia de su validación en la edad pediátrica hacen difícil el diagnóstico de SS en edades tempranas, precisando otras exploraciones complementarias como la gammagrafía o la biopsia de glándulas salivares así como un seguimiento más prolongado. Gungor et al.15 describen un caso con episodios de parotiditis recidivantes desde los 2 años de edad y que fue diagnosticado de SS a los 4 años de edad a pesar de no cumplir completamente los criterios de clasificación del Grupo de Consenso Americano-Europeo, como ocurre en otras series de casos publicadas. Nuestros hallazgos sugieren, una vez más, la importancia de investigar marcadores de autoinmunidad en los pacientes con PCRJ, incluso en menores de 5 años, al contrario de lo que propone Concheiro et al.1, dada la importancia de un diagnóstico precoz de SS para su seguimiento y tratamiento por el especialista en reumatología.

En un total de 20 pacientes de nuestra serie no se encontró ninguna alteración analítica de carácter inmune, siendo el diagnóstico final, tras un periodo variable de seguimiento, de PCRJ sin patología asociada. En los 16 pacientes restantes 10 de ellos ya se han descrito en los apartados anteriores correspondientes, y en los 6 restantes se encontró de forma aislada títulos positivos de ANA (1/40 a 1/120) con o sin hipergammaglobulinemia, C4 disminuido y anticuerpos antiperoxidasa positivos en uno de ellos, con TSH elevada y diagnóstico final de tiroiditis de Hashimoto. Excepto en este último paciente, no se pudo establecer una patología autoinmune definida en ninguno de los otros 5, quedando como diagnóstico final la PCRJ de forma aislada.

En las series publicadas con mayor número de pacientes Concheiro et al.1 encuentran una elevación de IgE en 2 casos y un valor disminuido de IgA en 1 caso, de un total de 30 con criterios de PCRJ. En ningún caso hubo patología autoinmune asociada. Leerdam et al.3, de un total de 50 pacientes pediátricos identificados retrospectivamente en un periodo de 21 años encuentran dos pacientes con ANA aumentado, uno de ellos con positividad de anticuerpos antitiroglobulina, y un paciente con valores en el límite bajo de IgG e IgM. Estos hallazgos están sesgados por el bajo porcentaje de casos en el que se solicitó estudio de inmunoglobulinas (35,8%) y autoinmunidad (24,5%). En otros 3 casos se estableció el diagnóstico de hipogammaglobulinemia congénita en 2, y SS con ANA, factor reumatoide y anti-Ro positivos, en uno. Papadopoulou-Alataki et al.4 en un estudio retrospectivo de 33 pacientes en 4 años, no encuentra ninguna positividad para autoanticuerpos ni evidencia de enfermedad autoinmune. Solo encuentra un paciente con déficit selectivo de IgA y otro con déficit aislado de IgG4.

En nuestra serie no podemos aportar datos sobre valores de IgE ni subclases de IgG ya que no se incluyeron de forma sistemática en el protocolo de estudio. Tampoco podemos concluir que las alteraciones autoinmunes e inmunológicas aisladas sean más frecuentes que en la población normal al no disponer de grupo control y tratarse de una serie con escasos pacientes, aunque en conjunto los diagnósticos finales relacionados con autoinmunidad sí representen una prevalencia mayor.

En un estudio prospectivo de casos y controles, Wu et al.20 estudian la función inmune en 100 pacientes pediátricos en cada grupo, encontrando diferencias significativas con CD4 inferiores y CD8, IgG, IgE, IgA, C3 superiores en el grupo de pacientes respecto al grupo control. En su opinión los pacientes con PCRJ presentan una alteración inmune en contraste con la población normal, consistente en una supresión de la función inmune celular y en una inadecuada expresión inmune humoral. Los autores proponen que la inmunoterapia dirigida a mejorar la función inmune celular y como consecuencia la inmunidad tanto sistémica como parotídea local sería prioritaria en estos pacientes.

Finalmente López Picó et al.21 aportan una asociación, no descrita previamente, en una niña de 9 años con PCRJ y déficit de células natural killer, sin embargo, dada la evolución benigna del proceso, no recomiendan su determinación de forma sistemática.