La enuresis es un trastorno mucho más frecuente de lo que, en general, pueden percibir los pediatras de atención primaria. Es una enfermedad que está infradiagnosticada, bien por la tolerancia de los padres, los propios médicos, bien porque en muchas ocasiones se oculta por vergüenza. Se trata de una condición que genera además problemas psicosociales en el niño que la padece, que se acentúan a medida que este es mayor y supone una carga familiar, de trabajo y económica1.

La prevalencia de la enuresis nocturna es de un 10-20% en niños de 5 años, de un 5-10% en niños de 7 años y de un 5-7% en los de 10 años, según los diferentes autores, persistiendo en un 1% de los casos en la edad adulta. La enuresis es aproximadamente 2 veces más frecuente en niños que en niñas2–6.

La etiopatogenia de este trastorno todavía no está del todo aclarada. La teoría fisiopatológica más aceptada propone que existiría un retraso en la maduración de las funciones de control del sistema nervioso central sobre la vejiga durante la noche, unido a deficiencias en el control endocrino nocturno (pulsatilidad de la vasopresina o ADH)7,8. Otras teorías sugieren como posibles causas la falta de desarrollo de una capacidad vesical adecuada, patrones de sueño anómalos, factores emocionales o conductuales y defectos en el entrenamiento vesical, todos ellos unidos en muchas ocasiones a una historia familiar de enuresis nocturna9–11. Este origen multifactorial ha sugerido que la población de niños enuréticos puede presentar una mayor incidencia de retrasos en el desarrollo antropométrico, que afectarían fundamentalmente al crecimiento pudiendo observarse repercusiones sobre la talla final de estos niños12. Teniendo en cuenta que los niños enuréticos pueden tener percentiles más bajos de peso y talla que los controles sanos, se ha observado que dichas alteraciones se pueden asociar a retrasos en la maduración ósea, sin embargo, los mecanismos responsables de dicho retraso todavía no han sido aclarados13,14.

Algunos autores atribuyeron estos posibles retrasos en el desarrollo antropométrico y en la maduración ósea observados en los niños con enuresis a retrasos en la maduración de ciertas funciones reguladoras del sistema nervioso central13.

Las patologías que presentan un componente psicosocial se asocian muchas veces al aislamiento del paciente, déficit de habilidades sociales, disminución de la autoestima, trastornos del comportamiento, etc., como es el caso de la enuresis nocturna. Estos factores, a su vez, pueden alterar patrones de sueño, ritmos circadianos y ejes endocrinos, como el somatotropo. Se ha observado que los pacientes con talla baja de componente psicosocial pueden presentar déficit idiopático de hormona de crecimiento (GH) o resistencia a la la misma, trastorno que puede ser aislado o afectar a otros ejes hipotálamo-hipofisarios15.

En el presente estudio epidemiológico y prospectivo hemos evaluado los parámetros atropométricos de los niños con enuresis nocturna primaria monosintomática (ENPM) y, por primera vez, su evolución durante dos años en función del tratamiento recibido.

Entre febrero de 2006 y marzo de 2009 se reclutaron a 548 niños con diagnóstico de ENPM en 159 centros de atención primaria y hospitales de toda España. Cada participante en el estudio tuvo la oportunidad de incluir un máximo de 5 enuréticos escogidos al azar entre los pacientes atendidos. A los 2 años del estudio, se evaluaron 363 pacientes. Los criterios de inclusión incluían niños/as de edades comprendidas entre los 5 y los 10 años y que cumplieran los criterios de ENPM de la International Children's Continence Society (Sociedad Internacional de Continencia de los Niños [ICCS])16 modificados por Espino17, debiéndose disponer de datos antropométricos históricos (talla, peso, índice de masa corporal [IMC]) para evaluar la velocidad de crecimiento en el momento del diagnóstico. Los principales criterios de exclusión eran: antecedentes de parto pretérmino o postérmino, padecer patologías o síndromes que pudieran afectar al crecimiento, recibir tratamiento crónico con fármacos, padecer cuadros de malabsorción, hipercatabolismo o malnutrición crónicos u obesidad (IMC>27).

Tras obtener el consentimiento informado de los padres y en línea con el diseño epidemiológico del estudio, cada investigador prescribió el tratamiento para la ENPM que consideró más oportuno y quedó registrado como la «intención de tratar» en el cuaderno de recogida de datos. Con fines prácticos se agruparon los tratamientos en los siguientes: observación y medidas higiénico-dietéticas, terapia de conducta/psicoterapia asociada o no a alarma, desmopresina sola o con observación, desmopresina junto con terapia de conducta y otras opciones (anticolinérgicos, antidepresivos). Las tablas de referencia fueron las publicadas por la Fundación Orbegozo en el año 200218. Los datos de la media de peso, talla e IMC de estas tablas han sido utilizados como grupo control para el cálculo de las DE de los diferentes grupos de la muestra estudiada.

El estudio contó con la aprobación de un comité ético y se llevó a cabo cumpliendo las normas de buenas prácticas clínicas y la declaración de Helsinki.

La enuresis nocturna es un problema común entre la población pediátrica cuya etiología no ha sido todavía totalmente clarificada. Las causas más aceptadas de la enuresis nocturna son un tamaño reducido de la vejiga unido a alteraciones en los patrones normales del sueño. Además se ha relacionado con factores de comportamiento así como con un retraso en la maduración funcional del sistema nervioso central7,19. Nuestro estudio viene a confirmar alguno de estos hallazgos ya que, por ejemplo, hemos encontrado un gran porcentaje tanto de niños como de niñas en los que la enuresis nocturna estaba asociada a problemas familiares y escolares así como a trastornos de la alimentación y del sueño. En este último apartado destaca el hecho de que un 11,1% de los niños que se incluyeron en el estudio padecía HAVA, una patología que ya había sido relacionada con la enuresis en un pequeño número de trabajos anteriores al nuestro20.

Otro de los hallazgos más importantes de nuestro estudio es la confirmación del fuerte patrón de «heredabilidad» que presenta la enuresis. En este sentido, en el 40% de los sujetos incluidos en el estudio se puede hablar de que su progenitor paterno había sufrido enuresis en su infancia. Por otro lado, se encontraron antecedentes maternos de enuresis en el 30% de las niñas y en el 20% de los niños con enuresis incluidos en el estudio. Esta diferencia nos da a entender que en el caso del sexo femenino existe una mayor influencia genética de transmisión de madres a hijas que en el caso de los padres a los hijos varones.

Uno de los objetivos más importantes de nuestro trabajo era el comprobar si los niños con enuresis nocturna no tratada presentaban alteraciones en los parámetros antropométricos cuando se comparaban con niños sanos, ya que, en estudios previos se habían descrito retrasos en la edad y en la densidad mineral ósea12. Dejando a parte los aspectos genéticos, la gran prevalencia de trastornos psicosociales que hemos encontrado en los niños con enuresis podría ser una de las explicaciones de la mencionada hipótesis inicial de nuestro estudio, ya que se sabe que los pacientes con talla baja de componente psicosocial pueden presentar un déficit idiopático de GH o una resistencia a la acción de la misma15. Sin embargo, en nuestro estudio hemos encontrado que los niños españoles con enuresis presentan una talla, peso e IMC acordes con respecto a los parámetros de normalidad para su edad (SDS). Este dato, aparentemente contradictorio, coincide con los encontrados en otros estudios como, por ejemplo, el publicado por Dundaroz et al. en el que, a pesar de encontrar retrasos en la edad ósea en niños con enuresis nocturna no hallaron diferencias en la talla y en el peso13. Asimismo en un estudio más reciente21 en el que se incluyó un reducido número de niños con enuresis nocturna primaria (n=27) y de niños control (n=19), tampoco se encontraron diferencias ni en la edad ósea, ni en el peso ni en la talla.

No obstante, hay que señalar también que los niños incluidos en nuestro estudio tenían edades comprendidas entre los 5 y los 10 años aproximadamente, y que por lo tanto, quizá no habríamos dejado tiempo a que la ENPM actúe sobre los parámetros antropométricos.

Sería interesante, por consiguiente, estudiar también a un subgrupo de niños con ENPM y edades cronológicas más avanzadas y que no hayan recibido tratamiento, para valorar sus estándares de talla, peso e IMC. En este subgrupo habríamos dejado más tiempo actuar a las variables psicosociales, y probablemente sería más fácil poder encontrar alteraciones en los parámetros antropométricos con respecto a la población control de su misma edad.

De esta manera, el retraso en la edad ósea en los niños que sufren esta patología puede reflejar un retraso madurativo en las funciones del sistema nervioso central que no se manifestaría en los parámetros antropométricos.

Otro de los objetivos del presente trabajo, y que no ha sido descrito hasta el momento en la literatura científica, es comprobar la evolución de los distintos parámetros antropométricos de los niños enuréticos en función de las diferentes opciones de tratamiento elegidas por el médico. Llegados a este punto, encontramos que el tratamiento de la enuresis no produce ningún compromiso en la evolución de la talla de los niños/as con la enfermedad en estudio. Sí se observa, por otro lado, una disminución significativa en la SDS de peso únicamente en los individuos de sexo masculino.

Sin embargo, si analizamos los resultados más en detalle encontramos que aquellos niños en los que se optó por llevar a cabo una terapia observacional y de conducta asociada o no a la alarma presentaban disminuciones en la talla y el peso tras uno y 2 años de tratamiento. Esto no ocurre así con ninguna de las otras opciones de tratamiento. Dada la relatividad y limitaciones de nuestro estudio entendemos que estos datos carecen de relevancia clínica (-0,26 SDS) aunque hipotéticamente podrían atribuirse a que una de las implicaciones que suelen tener tanto la terapia conductual como la alarma son el despertar al niño por la noche para que orine. Este acto podría tener como consecuencia una alteración en el pico de secreción nocturna de GH22.

Con respecto a los objetivos secundarios, cabe destacar que la desmopresina, bien sea sola (junto con observación) bien en combinación con la terapia conductual es la opción que consigue una mayor tasa de curación tras un año de tratamiento. Además tras 2 años de tratamiento con desmopresina y observación se multiplica la probabilidad de curación por 2,86 (p<0,05) si se compara con la terapia de observación por sí sola. Este hallazgo es el primero de estas características que se encuentra en un número tan importante de pacientes (363) aunque ya había sido descrito en estudios anteriores23–25.

Aunque este estudio debería ser tomado como una hipótesis debido a las limitaciones de su diseño epidemiológico y la escasa relevancia clínica de los resultados, podemos decir, como conclusiones, que en nuestro estudio los niños con ENPM diagnosticados y tratados con edades comprendidas entre los 5 y 10 años aproximadamente presentan unos parámetros antropométricos (talla, peso e IMC) acordes con su edad y sexo, y que el tratamiento global de la ENPM no parece afectar de manera clínicamente relevante a los mencionados parámetros. Además, la opción mayoritaria para el tratamiento de la ENPM es la desmopresina, tanto unida a observación como a terapia conductual, siendo la primera la que más tasa de curación obtiene tras uno y 2 años de seguimiento.

Por último, nuestros datos avalan la necesidad de efectuar un diagnóstico y tratamiento precoces de la ENPM, lo que sin duda contribuiría a evitar las repercusiones psicosociales que puede desencadenar este trastorno en la vida de los niños que la padecen.

Ferring SAU fue promotor del estudio. Los investigadores recibieron una compensación económica acorde al número de pacientes incluidos en el estudio.