Se diseñó un estudio observacional transversal. Se reclutaron pacientes entre febrero y octubre de 2016. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda, Madrid, España (03/16). Se informó a todos los pacientes y a sus padres o tutores legales sobre el estudio, al que accedieron a participar mediante la firma del consentimiento informado. El estudio se llevó a cabo respetando los principios éticos de la última revisión de la Declaración de Helsinki.

Especialistas de 46 centros de psiquiatría del niño y el adolescente o neuropediatría en 30 provincias de 14 comunidades autónomas españolas participaron en el estudio.

El reclutamiento se realizó mediante la selección de los primeros 5 pacientes que visitaron cada clínica y que cumplían los criterios de inclusión. Las fuentes de información fueron la historia clínica y los datos recogidos en la visita en la que se incluyó al paciente.

Se incluyó en el estudio a pacientes de cualquier raza y sexo de 12 a 18 años de edad con diagnóstico confirmado de TDAH de acuerdo a los criterios del DSM-512.

Se registraron el año de nacimiento, sexo, peso, talla, nivel socioeconómico (bajo: ingresos anuales de menos de 15.000 euros; medio: ingresos anuales entre 15.000 y 45.000 euros; alto: ingresos anuales de más de 45.000 euros), consumo de alcohol (más de 40g/día en varones y más de 20g/día en mujeres), tabaco (consumo diario) y drogas (consumo habitual u ocasional). Se recogió información sobre los antecedentes de trastornos psiquiátricos y TDAH en familiares de primer grado.

También se recogieron la fecha del diagnóstico y el tipo de TDAH observado en el paciente: TDAH con predominio de déficit de atención (TDA), TDAH con predominio hiperactivo-impulsivo (TH), o TDAH de tipo combinado (TC). Se recogieron datos de las historias clínicas de los pacientes siguiendo el procedimiento clínico habitual sobre la presencia de comorbilidades psiquiátricas (CPS) previamente detectadas y definidas según los criterios del DSM-5, comorbilidades no psiquiátricas codificadas según la clasificación ICD-10 y los antecedentes de intento de suicidio.

Se pidió a los adolescentes que completaran la SAS-A. Este instrumento está diseñado específicamente para la evaluación de ansiedad social10,11.

La SAS-A se compone de 22 ítems, de los que 18 exploran afirmaciones y 4 son ítems de control, y su resultado oscila entre los 18 y los 90 puntos. Cada ítem se contesta escogiendo un valor en una escala de 5 posibilidades que indica si la afirmación «es cierta» para quien contesta y que oscila entre 1 («nunca es cierta») y 5 («siempre es cierta»). La SAS-A consta de 3 subescalas: el miedo a la evaluación negativa (fear of negative evaluation [FNE]), con 8 ítems; ansiedad y evitación social en situaciones nuevas (social avoidance and distress-new [SAD-N]), con 6 ítems; y ansiedad y evitación social en general (social avoidance and distress-general [SAD-G]), con 4 ítems. Una puntuación mayor indica un estado peor.

No se administró tratamiento como parte del estudio. Los pacientes seleccionados recibieron tratamiento médico o atención para su enfermedad según el juicio clínico del especialista. Se recogió información sobre los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos recibidos hasta la fecha y sobre el tratamiento actual en el momento del estudio.

La variable principal fue la puntuación media en la SAS-A en el momento de la visita y su comparación con las puntuaciones en la escala de la población adolescente sana. Se estimó un valor en la población española sana de 43,17 puntos en la escala global, con una desviación estándar de 12,95. Se calculó un tamaño muestral de 234 pacientes para una potencia del 100% para obtener diferencias significativas de más de una desviación estándar en comparación con los valores de referencia, con un error alfa bilateral del 0,0510,11 (SPSS Sample Power).

Se realizó análisis descriptivo, calculándose frecuencias y porcentajes para variables cualitativas y la media, intervalo de confianza del 95%, desviación estándar, mediana, mínimo y máximo para variables cuantitativas. Se compararon las variables cualitativas mediante la prueba de Fisher o la de Chi al cuadrado. Se empleó la prueba «t» de Student para grupos independientes para comparar variables cuantitativas. Para evaluar las diferencias en la SAS-A en función de distintos factores se realizó análisis factorial con la corrección de Bonferroni o de Games Howell, según la homogeneidad de varianza para controlar la tasa de error por comparaciones múltiples. Se realizó análisis exploratorio multivariante para evaluar la relación entre las puntuaciones en la SAS-A global y sus subescalas y distintas variables de control potenciales de las que se recogieron datos en el estudio. Se consideró significación estadística un valor de p<0,05. El análisis estadístico se realizó con el paquete SPSS versión 24.0.

Se incluyó a un total de 234 adolescentes. De ellos, el 68,8% (159) eran varones y el 31,2% (72) mujeres, sin especificación de sexo en 3 casos. La edad media fue de 14,9 años (IC 95%: 14,6-15,1), sin diferencias entre ambos sexos (p=0,798). No se observaron diferencias entre sexos en el índice de masa corporal (p=0,705), con una media de 21,2kg/m2 (IC 95%: 20,7-21,7). Se encontró obesidad (índice de masa corporal≥30kg/m2) en el 2,2% (5 pacientes). El nivel socioeconómico y el consumo de sustancias adictivas se detallan en la tabla 1; no se encontraron diferencias en estas variables en función del sexo.

Se encontraron antecedentes de TDAH en familiares de primer grado en el 32,1% (75). También se habían registrado intentos de suicidio en 3 pacientes (1,3%), todas mujeres, 2 de ellas con TDA y una con TDAH tipo combinado.

El TDAH se clasificó como TC en el 51,7% de los pacientes (121), TDA en el 37,2% (87) y TH en el 9% (21), mientras que el tipo no se había especificado en el momento de la inclusión en el estudio en el 2,1% (5). Se observó una proporción mayor de mujeres que de varones en el grupo con TDA (48,6% [35] versus 32,1% [51]; p<0,05).

No se observaron diferencias entre los sexos en la edad al diagnóstico de TDAH (p=0,455). La edad media al diagnóstico fue de 10,6 años (IC 95%: 10,1-11), con un mínimo de 3,1 y un máximo de 18 años. Se observó que la edad al diagnóstico de TDAH era significativamente mayor en pacientes con TDA en comparación con pacientes con tipo combinado (p=0,022), con una diferencia de 1,4 años (IC 95%: 0,1-2,6), si bien no había diferencias con respecto a los otros tipos de TDAH. El tiempo medio transcurrido desde el diagnóstico de TDAH fue de 4,2 años (IC 95%: 3,8-4,7).

Se registraron comorbilidades no psiquiátricas en el 24,8% de la muestra (58 pacientes).

Se observaron comorbilidades psiquiátricas en el 50,4% (118 pacientes). No se detectaron diferencias significativas en la prevalencia de CPS en función del sexo o del tipo de TDAH. El 26,5% de los adolescentes (62 pacientes) presentó 2 o más CPS. La media de CPS por paciente fue de 1,9 (IC 95%: 1,7-2,1), con un rango de 1 a 6 CPS.

La frecuencia de cada tipo de comorbilidad psiquiátrica y su distribución por tipo de TDAH se muestran en la tabla 2, que emplea la clasificación del DSM-IV para permitir comparaciones con estudios previos. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los trastornos del comportamiento alimentario (p=0,017), que fueron más frecuentes en mujeres. Los trastornos de ansiedad fueron más frecuentes en pacientes con TDA en comparación con pacientes con TC (p=0,034). Los trastornos de la conducta se observaron en una proporción mayor de pacientes con TC en comparación con los pacientes con TDA (p<0,001). Se observaron trastornos de la personalidad en una proporción mayor de pacientes con TH que de pacientes con TC (p<0,05).

La tabla 3 detalla las CPS observadas y compara su prevalencia con la encontrada en otros estudios.

El 65% de los pacientes (152) había recibido terapia de conducta, apoyo psicológico o ambos, con mayor frecuencia en pacientes con CPS (78,8%, n=93) que en pacientes sin CPS (50,9%, p=59) (p<0,001). El 97,9% de los pacientes (229) había recibido algún tipo de tratamiento farmacológico con anterioridad a su participación en el estudio.

La medicación empleada con mayor frecuencia para tratar el TDAH fue el metilfenidado, en el 78,6% de los pacientes (184), seguido por la lisdexanfetamina en el 15% (35) y la atomoxetina en el 4,3% (10). No recibían tratamiento actual 5 pacientes.

Cuarenta y dos pacientes recibían tratamiento farmacológico para CPS: 36 un solo fármaco, 4 pacientes 2 fármacos y 3 pacientes 3 fármacos. Los fármacos empleados eran risperidona (14), sertralina (9), fluoxetina (6), aripiprazol (5), paroxetina (5), topiramato (3), olanzapina (2), quetiapina (2), citalopram (1), escitalopram (1), lorazepam (1) y venlafaxina (1).

Las puntuaciones en la escala SAS-A por sexo y tipo de TDAH en comparación con los valores de referencia en la población adolescente sana se muestran en la tabla 4. Se detectaron diferencias estadísticamente significativas entre los sexos en las subescalas FNE y SAD-N y en la escala global, con puntuaciones más altas (mayor gravedad) en mujeres que en varones (0,016 versus 0,01; p=0,003).

No se observaron diferencias en la puntuación de la subescala FNE entre tipos de TDAH.

Las puntuaciones en la subescala SAD-N fueron significativamente más altas en pacientes con TDA que en pacientes con TH (p=0,003) o TC (p=0,049).

Las puntuaciones en la subescala SAD-G fueron significativamente más altas en pacientes con TDA que en pacientes con TH (p=0,009) o TC (p=0,045).

Las puntuaciones totales en la escala SAS-A fueron significativamente más altas en pacientes con TDA que en pacientes con TH (p=0,003).

Se analizaron las puntuaciones en la escala global y las subescalas de la SAS-A en función del tratamiento que los pacientes estaban recibiendo en el momento del estudio, y no encontramos diferencias entre los tratamientos.

La tabla 5 presenta los resultados del análisis exploratorio multivariante de la asociación entre las puntuaciones en la escala global y las subescalas de la SAS-A y las posibles variables de control, incluyendo a 204 pacientes. La ecuación solo explica el 15% de la variabilidad en las puntuaciones (r2=0,151), de manera que otros factores desconocidos que no se estudiaron podrían haber influenciado los resultados. En este análisis se excluyó el trastorno obsesivo-compulsivo del grupo de CPS de ansiedad para permitir comparaciones con estudios futuros, ya que este trastorno no se incluye entre los trastornos de ansiedad en el DSM-5. Las puntuaciones en la escala global y las subescalas de la SAS-A fueron menos favorables en adolescentes con TDAH y trastorno de ansiedad en comparación con adolescentes con TDAH sin CPS (p<0,01), con independencia de otras variables. Los pacientes con TDA tuvieron puntuaciones peores en comparación con pacientes con TH en la escala global (p=0,023) y las subescalas SAD-N (p=0,014) y SAD-G (p=0,018). Los pacientes con TDA tuvieron puntuaciones menos favorables que los pacientes con TC en las subescalas SAD-N (p=0,037) y SAD-G (p=0,021), con independencia de otras variables.

Presentamos las puntuaciones en la escala total en relación con la presencia de CPS y comparadas con los valores de referencia en la población adolescente española sana, según el sexo (fig. 1) y el tipo de TDAH (fig. 2)10. Los pacientes incluidos en el estudio obtuvieron puntuaciones en la SAS-A significativamente mayores en comparación con la población adolescente española sana. Las diferencias fueron mayores en pacientes con CPS y en mujeres. Las diferencias más pronunciadas en las puntuaciones en la escala SAS-A con respecto a la población de referencia se observaron en pacientes con TDA y en pacientes con comorbilidad psiquiátrica (fig. 2).

Figura 1.

Puntuación total en la SAS-A en adolescentes con TDAH por sexo y según la presencia o ausencia de comorbilidad psiquiátrica, en comparación con los valores de referencia en la población adolescente sana española.

La presencia de comorbilidad psiquiátrica se representa en gris y su ausencia en negro. Los valores normativos en la población adolescente sana se representan como una línea horizontal continua para los varones, y como una línea de puntos para las mujeres.

SAS-A: Escala de ansiedad social para adolescentes; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Fuente: Olivares et al.10.

(0.05MB).

Figura 2.

Puntuación total en la SAS-A en adolescentes con TDAH por tipo de TDAH y según la presencia o ausencia de comorbilidad psiquiátrica, en comparación con los valores de referencia en la población adolescente sana española (línea negra horizontal).

La presencia de comorbilidad psiquiátrica se representa mediante círculos blancos y su ausencia mediante círculos azules.

SAS-A: Escala de ansiedad social para adolescentes; TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

Fuente: Olivares et al.10.

(0.07MB).