El flúor (F−) es uno de los contaminantes inorgánicos naturales en agua de consumo humano más ampliamente distribuidos en el mundo1. Este elemento se encuentra frecuentemente en unidades geológicas por donde circula el agua subterránea2. Esto ha dado lugar a que acuíferos en varias partes del mundo presenten enriquecimiento natural de F− y que se encuentren suministros de agua con concentraciones superiores a los límites establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 1,5mg/L3.

Diversos estudios epidemiológicos realizados en población residente en zonas con hidrofluorosis endémica han demostrado un impacto negativo por la exposición al F− en el sistema dentario4-7. La población infantil es la más vulnerable a los efectos del F− debido a que la dentición comienza durante el desarrollo fetal8. Estudios recientes han demostrado la presencia de fluorosis dental (FD) en la dentición primaria9-11, lo que puede indicar una exposición a los fluoruros pre- y posnatal.

En los primeros años de vida, la leche materna se recomienda como alimento exclusivo hasta los 6 meses de edad. Aunque se menciona que solo una pequeña cantidad de F− puede eliminarse por leche materna12, algunos estudios han demostrado la presencia de este elemento en leche de mujeres residentes en zonas contaminadas a concentraciones superiores a las recomendadas por la OMS13. En algunas familias, otros tipos de leches suelen ser un complemento en la alimentación hasta los 2 años. Estudios realizados con leches de fórmula mencionan que estas también pueden aportar a la dosis de F− en edades tempranas14. Esta información indica que la exposición a este elemento durante la primera infancia podría darse a través de la leche, por lo que el objetivo de esta investigación fue evaluar la exposición a F− a través de leche en niños residentes de una zona con hidrofluorosis endémica en México.

Se analizaron 110 muestras de leche que consumieron niños de entre 6 y 34 meses residentes de la zona con hidrofluorosis. En la tabla 1 se presentan las características generales de los niños, así como el tipo de leche y el porcentaje de niños que la consumen. El peso de los niños osciló entre los 4,5 y 15,5kg, y la talla entre los 55 y 100cm. El valor medio de consumo de agua en este grupo de niños fue de 0,46L (de 0,1 a 1,5L). Un 17% consumía leche materna, un 42,7% fórmula, un 24,5% entera y un 15,5% leche cruda.

En la tabla 2 se presentan las concentraciones promedio de F− en agua, leche y orina. Un 86,4% de las muestras de agua de abastecimiento público superaron la normativa de 1,5mg/L. En el caso de las muestras de agua purificada, el 16,9 y 5,6% de las muestras de embotelladoras con marca registrada superaron las normativas de 0,7 y 1,5mg/L, respectivamente, mientras que las muestras de embotelladoras sin marca registrada el 45,7 y el 14,3% superaron estas normativas.

Con respecto a los promedios de F− encontrados en la leche, la leche materna fue la que presentó los niveles más bajos de 0,4(0,4)mg/L en comparación con la leche de fórmula 0,9(0,8)mg/L, la leche entera 0,9(0,5)mg/L y la leche cruda 1,6(1,7)mg/L. Un 21,1% de las muestras de leche materna superaron los niveles de 0,7mg/L, mientras que para leche de fórmula, leche pasteurizada (entera) y leche cruda fue de un 55,3, 63 y 64,7%, respectivamente. Comparando con el valor de 1,5mg/L, no se observó ningún valor de leche materna por encima de este nivel; sin embargo, observamos un 10,6, 17,9 y 31,2% para la leche de fórmula, leche entera y leche cruda, respectivamente.

Los niveles de F− en orina en los niños fueron en promedio de 1,8(1,8)mg/L; un 62% de los niños superaron el valor de 1,0mg/L, valor reportado en niños de edad escolar residentes de zonas con hidrofluorosis endémica21.

Finalmente, en la tabla 3 se presentan las dosis de exposición a F− por ingesta de leche en relación con la edad de los niños. La Agencia de Sustancias Tóxicas y Registro de Enfermedades (ATSDR) marcó una dosis de referencia (RfD) de 0,06mg de F−/kg/día en la cual se puede presentar FD7. Se observan dosis cercanas e incluso superiores a la RfD en el percentil 90 de la leche de fórmula, a partir del percentil 70 en la leche pasteurizada (entera) y en el percentil 50 en la leche cruda.

Se encontró una correlación de Pearson entre los niveles de F− en leche (base log) y los niveles de F− en orina (base log) (r=0,41; p<0,001). Esta correlación fue estadísticamente significativa aun cuando se ajustó por la variable edad (r=0,39; p<0,001; fig. 1).

Figura 1.

Correlación de Pearson entre los niveles de F− en leche (base log) y los niveles de F− en orina (base log).

(0.09MB).

El impacto en la salud debido a la ingestión prolongada de F− en niños depende en gran parte de la dosis de exposición diaria al consumir agua o alimentos contaminados.

Se observó que un 86,4% de las aguas de los hogares analizadas superaron la NOM-127-SSA1-1994 de 1,5mg/L. Estos resultados concuerdan con lo encontrado por Hurtado-Jiménez y Gardea-Torresdey en el 2005 [Lagos de Moreno, 3,2(1,4)mg/L vs. 3,8(2,1)mg/L del presente estudio]15. En esta región existen localidades que llegan a presentar niveles de fluoruros en el agua de hasta 10 veces superiores a los establecidos por la NOM-12722. Las muestras de agua embotellada se analizaron como una fuente adicional a F− ya que existen estudios que demuestran que las aguas embotelladas algunas veces no cumplen con las normas de calidad23. En el presente trabajo, el 16,9% de muestras de agua embotellada con marca registrada superaron la NOM-201-SSA1-2002 de 1,5mg/L. En el caso del agua embotellada sin marca registrada, el porcentaje de muestras por encima de la NOM-201 fue mayor (45,7%).

La leche materna presentó los niveles de fluoruros más bajos que los otros tipos de leche 0,4(0,4)mg/L. Un 21,1% superó el valor de 0,7mg/L; sin embargo, los valores fueron menores de 1mg/L. Estos datos concuerdan con los estudios que mencionan que solo una pequeña cantidad de F− puede eliminarse por leche materna. Para comprobar esta información, Sener et al. evaluaron los niveles de F− en plasma y leche de madres lactantes encontrando que, en efecto, los niveles de F− en leche fueron menores que los encontrados en plasma (0,006mg/L vs. 0,017mg/L); además encontraron una correlación entre los niveles de F− en el plasma y la leche, lo que muestra que, aunque la transferencia es baja, esto ocurre24. Faraji et al. hallaron una correlación similar entre los niveles de fluoruros en leche de mujeres lactantes y los niveles de fluoruros presentes en agua que consumían (r=0,65; p=0,002)25; los niveles de F− a los que se encontraban expuestas las mujeres de estos 2 estudios fueron de entre 0,3 y 0,5mg/L, por lo que es de esperarse que los niveles de F− en leche sean mayores en zonas contaminadas. Poureslami et al. evaluaron F− en leche materna de mujeres con FD encontrando una media de 0,55(0,25)mg/L. Como grupo control tuvieron mujeres sin FD; los niveles de F− en la leche en este grupo fueron más bajos [0,006(0,003)mg/L], demostrando que la concentración de este elemento puede ser mayor en leche de mujeres expuestas a este elemento13. En el caso de las fórmulas, el 55,3% de las muestras presentaron niveles por encima de 0,7mg/L y el 10,6% superó el valor de 1,5mg/L. En nuestro trabajo, las fórmulas infantiles evaluadas estuvieron preparadas como se hace tradicionalmente en los hogares de cada una de las participantes. Un 83,7% de las madres entrevistadas declararon preparar la leche de fórmula con agua embotellada, lo que podría explicar el alto porcentaje de muestras de leche de fórmula con niveles de fluoruro por encima de 0,7mg/L. En México no hay reportes previos que hayan cuantificado F− en leche de fórmula. Un estudio realizado en Brasil reportó 15 fórmulas comerciales preparadas con agua destilada de las cuales 2 superaban el valor de 0,7mg/L14. Un dato interesante fue que tanto la leche pasteurizada (entera) como la leche de vaca cruda superaron el valor de 0,7mg/L en un 63 y 64,7%, respectivamente, y el valor de 1,5mg/L en un 17,9 y 31,2%. Partiendo del bajo contenido de F− que se excreta por la leche, y que durante los procesos de producción la leche no debería estar en contacto con agua, existe la probabilidad de que se les esté agregando agua que no cumpla con los criterios de calidad para agua potable y envasada de acuerdo con la NOM-127 y la NOM-201.

Para fluoruros en orina, no existe una normativa para exposiciones ambientales; únicamente para exposición laboral. La Asociación Americana de Higiene Industrial (ACGIH) de los EE.UU. publicó un índice de exposición biológico (BEI) para fluoruros en orina de 2mg/L26, mientras que la NOM-047-SSA1-2011 considera un valor de 3mg/L antes de la jornada. En el caso de población infantil, en un estudio realizado en niños residentes de una zona con niveles de fluoruros en el agua menores de 1mg/L, los niveles en orina fueron de 1mg/L17. En el presente estudio el 62% superó el valor de 1mg/L. Los niveles de F− en orina se incrementaron a partir del año y medio de edad (2,1mg/L vs. 1,6mg/L, p<0,05). El riesgo por exposición a F− aumenta en los niños conforme a la edad debido a que la leche materna se deja de utilizar y el niño comienza con el uso de fórmulas, leche entera o agua natural, aunado a alimentos preparados en el hogar. En el municipio de Lagos de Moreno se tienen reportes previos de nuestro grupo de trabajo en los que un 64,5% de familias aún cocinan con agua de abastecimiento público22. Es de resaltar un valor de 4,5mg/L en orina de un niño de 6 meses de edad debido a que la madre preparaba el biberón con agua de abastecimiento público.

Conocer las fuentes y dosis de exposición a F− en etapas tempranas del desarrollo es de suma importancia debido a que la incorporación del ion fluoruro en la dentadura se establece antes del brote de los dientes27, aumentando el riesgo de la presencia de FD en la población infantil. El programa Oracle Crystall Ball nos permitió obtener dosis probabilísticas con valores obtenidos de la propia población, lo que permite acercarse a los valores reales. En el caso de las dosis obtenidas para leche materna, ninguna de las dosis obtenidas superó la RfD de 0,06mg/kg/día del ATSDR. Los valores promedio fueron 3 veces más bajos que la RfD. Las dosis obtenidas por la ingesta de leche de fórmula, entera y cruda superaron la RfD a partir del percentil 90, 70 y 50, respectivamente. Estos resultados nos indican un riesgo para la población infantil de la región. Un 10, 30 y 50% de los niños que consumen leche de fórmula comercial reconstituida con agua de abastecimiento público o embotellada sin un buen control de calidad, leche pasteurizada (entera) y leche de vaca sin tratamiento sanitario (vaca), respectivamente, podrían presentar FD en su dentadura primaria. Aunado encontramos una correlación entre los niveles de F− en leche y los niveles de F− en orina, lo que reafirma que la exposición a fluoruros en estas edades puede deberse a la ingesta de leche contaminada (r=0,41; p<0,001).

La presencia de FD en la dentadura primaria de niños residentes de zonas con hidrofluorosis endémica está previamente documentada9-11. Levy et al. encontraron una relación entre diferentes períodos de exposición a F− y la prevalencia de FD en la dentición primaria. Esta asociación fue más fuerte de los 6 a los 9 meses (p<0,001)11. En México, se realizó un estudio donde evaluaron FD en la dentición primaria de niños de los 3 a los 6 años y se encontró que la prevalencia de FD fue aumentando conforme aumentaban los niveles de fluoruros en el agua (0-1,2mg/L, FD 66,2%; 1,3 a 3mg/L, FD 81,3%; >3mg/L, FD 92,3%)28.

Asociaciones dentales de diferentes partes del mundo recomiendan el uso del F− para la prevención y el control de la caries en los niños, equilibrando el uso del F− entre la estimación del riesgo de caries y los riesgos de los efectos tóxicos de los fluoruros29. En el caso de aguas fluoradas, asociaciones dentales europeas mencionan un nivel óptimo de fluoruros en el agua para prevenir el riesgo de caries y FD entre los 0,3 y los 0,6mg/L (a estos niveles no debe recomendarse ningún uso adicional de F− a excepción de la pasta de dientes en el grupo de 2 a 3 años)30. En México, la NOM-013-SSA2-1994 recomienda suplementos de fluoruro a niños que por razones de salud no consuman sal fluorada y que vivan en localidades con un nivel de F− en el agua de consumo humano por debajo de 0,7mg/L.

La identificación de fuentes de F− adicionales al agua de consumo humano en etapas tempranas del desarrollo infantil puede reducir el riesgo de presentar FD y otros efectos adversos en etapas posteriores22,30. La leche materna en zonas con hidrofluorosis sigue siendo el mejor alimento para el desarrollo del niño, ya que provee los mejores nutrimentos y disminuye el riesgo por la exposición a este contaminante; asimismo, es de gran importancia asegurar la calidad de los productos lácteos o productos que utilicen agua para su manufactura, especialmente aquellos que se producen en zonas con la presencia de contaminantes en el agua.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.