La infección del tracto urinario (ITU) es una de las enfermedades bacterianas más comunes del lactante. Con frecuencia se asocia con el reflujo vesicoureteral (RVU) y, en ocasiones, con procesos obstructivos y con lesiones renales permanentes1,2.

En los lactantes con ITU se ha recomendado, desde hace más de 50 años, realizar una investigación por técnicas de imagen. El objetivo de esta investigación es identificar a los pacientes que se encuentran en riesgo de desarrollar una lesión renal progresiva y evitar la aparición de complicaciones a largo plazo, como la hipertensión arterial (HTA) y la insuficiencia renal crónica (IRC)3. Sin embargo, todavía no existe consenso en la bibliografía científica sobre cuál es la investigación idónea que debe llevarse a cabo. En la mayoría de las guías de práctica clínica se ha recomendado, hasta no hace mucho tiempo, que se realicen, de forma sistemática, una ecografía renal para detectar los procesos obstructivos, una gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (99mTc-DMSA) para detectar las lesiones renales y una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) para detectar la presencia de RVU4–7. No obstante, hoy día no existen evidencias de que el estudio generalizado mediante este protocolo sea beneficioso para estos pacientes y consiga sus objetivos. La tendencia actual es simplificar la investigación lo más posible, utilizando métodos diagnósticos menos invasivos y más selectivos en función del riesgo de cada caso3,8,9. Estudios recientes han descrito que la DMSA puede ser un factor predictor independiente de la presencia del RVU grave en estos niños10–12.

En este estudio hemos analizado retrospectivamente si en los lactantes diagnosticados por primera vez de una ITU con fiebre, la DMSA inicial puede ser utilizada como método de cribado para detectar los RUV graves y evitar de esta forma la realización de la CUMS.

En este estudio retrospectivo hemos valorado a todos los lactantes controlados en la sección de nefrología pediátrica de nuestro hospital por haber presentado una ITU con fiebre. El período de tiempo que abarca el estudio está comprendido entre el 1 de enero de 2003 y el 31 diciembre de 2005.

Para poder incluir a un paciente en este estudio, era necesario que se cumplieran los siguientes criterios: a) tener una edad en el momento del diagnóstico igual o menor de 24 meses; b) que se tratase de la primera manifestación de una ITU con fiebre; c) no presentar antecedentes de anomalías estructurales del tracto urinario; d) que la ecografía prenatal fuese normal, y e) que la ecografía renal realizada durante la fase aguda fuera normal.

En todos los pacientes la indicación para realizar un urocultivo fue la positividad de la tira reactiva de orina (TRO) para el test de la leucocito-esterasa y/o la positividad del test de los nitritos y/o una sospecha clínica de ITU. Las muestras de orina fueron recogidas por bolsa perineal en 25 casos (15 %), por cateterismo vesical en 116 (72 %) y por punción suprapúbica (PSP) en 21 casos (13 %). Se consideró que el urocultivo era positivo si se produjo un crecimiento bacteriano igual o mayor a 100.000 colonias/μl en las muestras de orina recogidas por bolsa perineal, igual o mayor de 50.000 colonias/μl en las recogidas por cateterismo vesical y ante cualquier crecimiento bacteriano si se recogieron por PSP.

Sistemáticamente se practicaron, como mínimo, tres ecografías durante el embarazo (8, 20 y 30 semanas de gestación). La ecografía renal y de vías urinarias y la CUMS fueron realizadas siempre por un radiólogo pediátrico y la DMSA por el mismo especialista en medicina nuclear.

La ecografía renal y la DMSA se realizaron durante la primera semana después del diagnóstico, cuando se produjo la mejoría clínica y había desaparecido la fiebre. La CUMS se realizó aproximadamente 1 mes después del diagnóstico. Cuando la DMSA se encontraba alterada en la fase aguda, se repitió a los 6–12 meses de evolución.

La metodología de las diferentes técnicas de imagen ya ha sido descrita previamente13–15. Las ectasias pielocaliciales detectadas en la ecografía (dilataciones de grados I y II de la clasificación de la Asociación Americana de Urología Fetal) se consideraron normales. Cualquier grado de dilatación del uréter se consideró como patológico. El grado de reflujo se valoró de acuerdo con la Clasificación del Estudio Internacional16. Los reflujos de grados I, II y III fueron considerados leves, y los grados IV y V, graves. En los pacientes con RVU bilateral se contabilizó el reflujo de mayor gravedad. El control de RVU se realizó por cistografía isotópica directa (CID), que se repitió cada 1–2 años hasta que se produjo la desaparición espontánea del reflujo. Todos los pacientes con RVU recibieron tratamiento profiláctico.

Al realizar la DMSA, se calculó el porcentaje de captación relativa de cada riñón con respecto al contralateral, considerando como función renal diferencial normal la comprendida entre el 45 y el 55 %. La DMSA se consideró normal si la captación del radiofármaco era homogénea en todo el riñón, el contorno renal estaba preservado, y el tamaño y la función renal eran normales. La pielonefritis aguda (PNA) se definió por la presencia de áreas focales o difusas de hipocaptación sin evidencia de pérdida cortical, o por la presencia de una captación disminuida difusamente en un riñón agrandado. La cicatriz renal se definió por la presencia de una hipocaptación asociada con una pérdida del contorno renal, o con la presencia de un riñón disminuido de tamaño8.

Se identificaron 187 pacientes diagnosticados de ITU con fiebre en quienes se habían realizado, en el momento del diagnóstico, una ecografía, una CUMS y una DMSA. De ellos, en el momento del diagnóstico en 11 había una ecografía prenatal y en 14 una ecografía renal alteradas. De estos últimos, cinco tenían una ureterohidronefrosis, siete una duplicidad renal y uno un riñón hipoplásico-displásico. Al final había 162 de 187 pacientes (87 %) que cumplían los criterios de inclusión.

En la tabla 1 se reflejan las características clínicas de los 162 lactantes. De ellos, 92 de 162 (57 %) eran varones y 70 de 162 (43 %) eran mujeres. La edad en el momento del diagnóstico osciló entre 13 días y 17 meses (media: 5,4 ± 3,8 meses) y el tiempo de seguimiento entre 0 y años (media: 19 ± 10 meses). Destaca el predominio del sexo masculino cuando se valoró a todos los pacientes conjuntamente (el 57 % de varones frente al 43 % de mujeres), predominio más evidente aún en los menores de 6 meses. En los mayores de 6 meses, el sexo femenino era más numeroso.

Los gérmenes aislados en el urocultivo fueron: Escherichia coli en 148 casos (91 %), Proteus mirabilis en 4 casos (2 %), Klebsiella pneumoniae en 3 casos (2 %) y Enterobacter en un caso (1 %). En 6 casos (4 %) no constaba el germen en la historia clínica. En 36 pacientes (22 %) se produjeron una o varias recaídas de la ITU durante el seguimiento.

La CUMS fue normal en 100 pacientes (62 %) y se evidenció RVU en 62 casos (38 %), bilateral en 30 de ellos (48 %). De los pacientes con RVU, 56 casos (90 %) tenían un reflujo leve (grados I-III) y 6 casos (10 %), un reflujo grave (grados IV-V) (tabla 2).

El tiempo medio transcurrido entre el diagnóstico de la ITU y la realización de la DMSA fue de 7 días (rango, 0–36 días). En 118 casos la DMSA era normal (73 %) y en 44 (27 %) se detectó algún grado de lesión renal (tabla 3). La DMSA fue patológica en 26 de 100 pacientes (26 %) sin RVU, en 12 de 56 casos (21 %) con RVU leve, y en 6 de 6 pacientes (100 %) con reflujo grave (tabla 3). La sensibilidad de la DMSA para poder detectar los reflujos graves fue del 100 % (IC 95 %, 54,1-100) y la especificidad fue del 76 % (IC 95 %, 68,3-82,6). El VPP fue del 14 % (IC 95 %, 5,2-27,4) y el VPN del 100 % (IC 95 %, 97–100). El CP+ fue de 4,17 (IC 95 %, 3,1-5,4) y el CP– de 0.

Tras 6–12 meses de evolución se repitió la DMSA en los 44 pacientes por haber presentado alteraciones en su realización durante la fase aguda. Sólo resultó patológica en 8 casos (cicatrices renales), lo que se corresponde con un 5 % de todos los pacientes con ITU. En los 37 pacientes restantes se había normalizado. Aunque el tiempo de seguimiento fue corto, en la última cistografía isotópica realizada, el 80 % de los reflujos leves y el 67 % de los graves habían desaparecido espontáneamente.

Había 44 pacientes con RVU leve y DMSA en fase aguda normal que no se habrían diagnosticado de no haberse realizado la CUMS al inicio (tabla 3). En 35 casos la evolución bajo tratamiento profiláctico fue favorable, sin presentar recaídas de la ITU. Los nueve restantes presentaron una o varias recaídas, pero sólo uno de ellos, con RVU derecho de grado III y dos recaídas con fiebre, tenía una segunda DMSA con una lesión inflamatoria aguda leve que desapareció posteriormente sin dejar cicatrices residuales.

Los lactantes que por primera vez presentan una ITU con fiebre tienen unas características bien definidas. Se trata de niños sanos, con un claro predominio de los varones en los primeros 6 meses de vida10. En ellos, la presencia de anomalías estructurales del tracto urinario, del RVU grave y/o de la lesión renal congénita grave (displasia renal) en nuestro centro es muy poco frecuente. Gracias al diagnóstico prenatal, de estar presentes estas anomalías el diagnóstico no se haría en el momento de la ITU, sino en el del nacimiento. Existen, además, pruebas en la bibliografía científica de que la aparición de complicaciones graves a largo plazo en estos pacientes, como la HTA y/o la IRC, es excepcional3. No obstante, muchos de ellos tienen un cuadro de PNA en el momento del diagnóstico, un tercio presenta recurrencias de la ITU y un 30–40 % tiene un RVU que casi siempre es leve. Además, en ocasiones desarrollan una lesión renal permanente, casi siempre leve-moderada, que es adquirida y secundaria a la ITU (cicatriz renal)3.

Todos estos hechos se confirmaron en nuestro estudio. De los 162 lactantes con ITU y fiebre, el 38 % tenía RVU, que era leve en el 90 % de los casos (tabla 2). El 27 % presentaba una PNA en la DMSA inicial, pero a pesar de que con frecuencia tuvieron recurrencias (22 %), sólo el 5% desarrolló cicatrices renales en el seguimiento. Aunque el tiempo de evolución es muy corto (seguimiento máximo de 3,5 años), hasta el momento ningún paciente ha presentado complicaciones graves (HTA y/o IRC).

El número de lactantes de nuestra serie con anomalías en el DMSA inicial (27 %) fue bastante menor que el de otras publicaciones8. Es posible que este hecho se deba, por lo menos en parte, a que hemos excluido del estudio a 25 lactantes por tener una ecografía prenatal o en el momento del diagnóstico, alterada. El 56 % de estos pacientes excluidos tenía una DMSA patológica en la fase aguda.

En contra de lo que se suponía hasta hace algunos años, no es necesario que haya RVU para que se produzca una PNA (el 26 % de los lactantes de nuestra serie sin reflujo tenía anomalías en la DMSA inicial) y sólo los reflujos graves pueden ser un factor que favorezca la aparición de la PNA (en el 100 % de los casos de nuestra serie) y de las posteriores cicatrices17–20. Por otro lado, en los reflujos leves, el tratamiento profiláctico no parece disminuir las recurrencias de la ITU ni la aparición de cicatrices21–23.

Según estos datos, los reflujos de riesgo son los graves que, mientras no se demuestre lo contrario, serían los únicos que deberían ser detectados y después tratados de forma profiláctica. En este sentido, se ha especulado sobre la necesidad de disponer de métodos diagnósticos menos invasivos que la CUMS que permitan detectar dichos reflujos.

En este estudio, coincidiendo con otros autores10–12, hemos demostrado que la DMSA realizada en la fase aguda tiene una sensibilidad del 100 % para detectar los RVU graves. En consecuencia, la DMSA podría utilizarse como método de cribado para detectar este tipo de reflujos, lo que evitaría la realización de la CUMS. En nuestra serie hubiéramos evitado un 73 % de las CUMS realizadas. Teniendo en cuenta que se trata de una técnica invasiva, el beneficio para los pacientes hubiera sido considerable y la reducción del gasto económico también hubiera sido importante. A favor de adoptar esta postura se encontraría también el hecho de que los 44 pacientes con RVU leve, que no hubieran sido diagnosticados de reflujo de no realizarse la CUMS, evolucionaron favorablemente sin presentar cicatrices.

Nuestro estudio posee algunas limitaciones o debilidades. Aunque es un estudio retrospectivo, incluye a todos los niños que fueron atendidos de manera consecutiva en nuestra unidad. Sin embargo, casi el 50 % de ellos fue excluido por no tener realizada alguna de las tres pruebas necesarias para la valoración de cada paciente (ecografía, DMSA o CUMS), lo que se debió probablemente a que se trataba de pacientes menos graves. Si estas exclusiones han introducido algún sesgo éste sería en el sentido de excluir a pacientes más leves y, por tanto, con mucho menor riesgo de sufrir una lesión renal. La muestra aquí presentada tiene un riesgo de reflujo grave del 3,7 %, similar a los hallazgos de otros autores10,12. Como consecuencia de este número tan reducido de pacientes con reflujo grave, la estimación del IC de la sensibilidad es muy amplia.

En conclusión, basándonos en los resultados de este estudio, parece razonable pensar que la realización de la DMSA en la primera evaluación del lactante con su primera ITU con fiebre puede ser suficiente para detectar a los pacientes con RVU grave, que son los reflujos de riesgo. La indicación de realizar una CUMS debe ser, por tanto, bastante más selectiva y realizarse únicamente en los pacientes con antecedentes de anomalías estructurales del tracto urinario, o con una ecografía patológica en el momento del diagnóstico, quienes son una pequeña parte (el 13 % de nuestra serie). No obstante, el hallazgo de una sensibilidad del 100 % de la DMSA debe ratificarse mediante estudios de mayor tamaño muestral.