La infección del tracto urinario (ITU) es un problema frecuente de la práctica clínica pediátrica y se encuentra actualmente en un momento de profunda revisión de algunos conceptos que hasta hace pocos años se suponían incontestables. La comunidad científica ha tomado conciencia de que muchas de las ideas adquiridas no se sustentaban en bases firmes y que era necesario efectuar cambios en ellas1–3.

En el período neonatal esta entidad tiene aún una mayor importancia porque se trata de una enfermedad potencialmente grave y que, por otra parte, puede relacionarse con la presencia de posibles malformaciones urológicas subyacentes4.

La distribución de la ITU neonatal por grupos de riesgo, las claves para su diagnóstico y los posibles estudios de seguimiento son temas muy controvertidos que no tienen todavía el consenso deseado5–8. Además de estas incertidumbres, los cambios en los microorganismos y en su sensibilidad a lo largo del tiempo, y las características del neonato como paciente, hacen que su tratamiento también genere discusiones y requiera un planteamiento diferente al de otros grupos de edad.

Por todos estos motivos, nos pareció interesante realizar un estudio retrospectivo y descriptivo de todos los pacientes con ITU ingresados en nuestra unidad neonatal en los últimos años con el fin de revisar los aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos, y poder valorar los cambios aparecidos en la bacteriología y en la sensibilidad frente a los antibacterianos de los microorganismos implicados.

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de todos los casos diagnosticados de ITU neonatal ingresados en el Servicio de Pediatría (Sección de Neonatología) del Hospital de Cabueñes durante el período comprendido entre 1996 y 2006.

El hospital en el que se realizó el trabajo es el único centro hospitalario con partos y atención pediátrica de la red sanitaria pública en el Área Sanitaria V del Servicio de Salud del Principado de Asturias (concejos de Gijón, Carreño y Villaviciosa). Dicha zona tiene una población aproximada de 300.000 habitantes, de los que 25.000 son niños menores de 14 años, con aproximadamente 2.000 recién nacidos al año. Dentro del servicio de pediatría, la unidad neonatal tiene 15 puestos, tres de ellos de cuidados intensivos médicos, sin puestos quirúrgicos.

El servicio de codificación del hospital realizó una búsqueda activa de casos con diagnóstico en el momento del alta de ITU en el período neonatal. Una vez obtenidos los listados se consideraron casos los pacientes recién nacidos de edades cronológicas posnatales comprendidas entre 0 y 30 días, o los niños prematuros con una edad corregida en dicho rango de edad que hubiesen presentado una ITU con cultivo bacteriano positivo (cualquier crecimiento bacteriano por punción vesical de más de 10.000 ufc/ml por sondaje vesical y más de 100.000 ufc/ml en bolsa (“recién lavado”)8 en el período 1996-2006.

Tras la selección de los casos se diseñó un protocolo de recogida de datos específicamente para el estudio en el que se incluyeron variables epidemiológicas, clínicas, diagnósticas, microbiológicas y de seguimiento. Se respetaron las recomendaciones éticas y de confidencialidad de los datos recomendadas en este tipo de estudios.

Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el paquete estadístico SPSS con licencia de uso en nuestro centro. Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables de la serie y posteriormente se llevaron a cabo comparaciones por grupos: dos grupos temporales (casos en el período 1-1-1996 a 30-6-2001 frente a casos en el período 1-7-2001 a 31-12-2006); dos grupos bacteriológicos (ITU por Escherichia coli frente a ITU por no E. coli), y dos grupos según la patología en estudios de imagen (cistouretrografía miccional seriada [CUMS) normal frente a CUMS patológica).

Este trabajo, retrospectivo y descriptivo, tiene las limitaciones propias de este tipo de diseño; no obstante, se beneficia de algunos aspectos, como son un largo tiempo de estudio (11 años), una población básica no seleccionada previamente, unos criterios más o menos homogéneos de tratamiento y del importante hecho de haberse realizado en un hospital de segundo nivel, sin que la selección de los microorganismos pueda deberse al ecosistema particular de los grandes centros de referencia.

Con estas premisas, las conclusiones más importantes del estudio que presentamos en esta publicación son la relativa alta frecuencia de la ITU neonatal en una población no seleccionada (5 casos por cada 1.000 RNV); la preponderancia de E. coli en todo el estudio (más del 80 % de los casos); la baja sensibilidad in vitro en el antibiograma de los microorganismos a la ampicilina aislada (41 %), pero su alta eficacia cuando se une a la gentamicina (98,1 %); la posibilidad de encontrar signos patológicos en la CUMS realizada después de la infección (el 21,4 % de cualquier tipo de reflujo, pero sólo el 7 % de reflujos de alto grado), y la falta de asociación de un microorganismo que no fuera E. coli en el urocultivo de un primer episodio de ITU neonatal con una CUMS patológica.

En nuestro estudio, la tasa de incidencia de ITU alcanzó 5 casos por 1.000 RNV, cifra intermedia entre las descritas por algunos autores (0,1-1 %)4,5,9. Esta cifra fue mucho mayor en nuestro grupo de recién nacidos prematuros (13,2 %), probablemente a causa de la inmadurez del sistema de defensa y por una posible iatrogenia inducida en su tratamiento.

Un aspecto que creemos interesante de nuestra serie fue la edad de los pacientes. Su edad media fue de 15 días, lo que concuerda con los datos descritos en la bibliografía médica, en la que se señala que la ITU es una enfermedad frecuente entre la segunda y la tercera semanas de vida5,9. No obstante, en nuestra casuística encontramos un hecho infrecuente, la presencia de 16 recién nacidos con ITU en la primera semana de vida, tres de 72h o menos y uno de 24h de vida. Estos hallazgos nos llevan a plantearnos la necesidad de realizar un urocultivo en todos los recién nacidos de menos de 72h de vida con características de sepsis, como parte del chequeo de infección neonatal9.

Uno de los temas más controvertidos en la ITU pediátrica es el método de recogida de la orina para cultivo10. En el período neonatal se considera que la punción vesical es la técnica de elección, debido a su esterilidad, y se considera significativo cualquier crecimiento bacteriano7. El sondaje o cateterismo vesical sería la segunda opción, porque con él se ha detectado un mayor riesgo de siembra infecciosa8. En nuestra serie se utilizó la punción en 90 casos, seguida de sondaje en 12 y de la bolsa en 4 casos. Estos últimos no fueron desechados de la serie por tratarse de bolsas recién puestas con paciente recién lavado, y con datos clínicos y analíticos altamente indicativos de ITU.

El agente etiológico aislado con mayor frecuencia fue E. coli (81,1 %), dato común a la totalidad de las publicaciones revisadas, aunque con tasas muy variables de unas a otras5,11–16. A E. coli le siguió en frecuencia E. faecalis, hecho a tener en cuenta dada la sensibilidad antibiótica peculiar de este último microorganismo, que le hace ser sensible a la ampicilina pero resistente a la gran mayoría del resto de los antibióticos intravenosos usados como primera línea de tratamiento en neonatología.

De los datos de sensibilidad y resistencias antibióticas de nuestra serie destacan algunos aspectos que merece la pena comentar. En general, la gentamicina fue el antibiótico que por sí solo obtuvo una mayor eficacia in vitro (el 93,2 % de forma global, el 97,6 % para E. coli y el 76,2 % para los microorganismos que no eran E. coli), seguido de la cefotaxima y de la cefixima. Sin embargo, la combinación de ampicilina más gentamicina fue la más eficaz tanto globalmente como para el grupo de sólo E. coli y para el grupo de microorganismos que no eran E. coli. Estos datos, además, se mantuvieron más o menos constantes en el tiempo, ya que aparecieron tanto en el primer período de tiempo estudiado como en el segundo, lo que los hace ser muy importantes a la hora de extraer conclusiones.

Otro tema controvertido en el tratamiento de las ITU neonatales es la necesidad de realizar pruebas de imagen, así como establecer qué pruebas deben hacerse y en qué pacientes5,7,17–21. En nuestro centro la ecografía fue el método más utilizado; en ella se observaron alteraciones en 37 casos (35,2 %) de los 105 casos realizados; le siguió la CUMS, que fue patológica en 21 casos (21,4 %) de los 98 realizados, aunque sólo siete presentaron RVU de alto grado (en seis de ellos ya se había visualizado una alteración por ecografía). Con estos datos, y dada la inocuidad de la ecografía, seguimos apoyando su utilidad. Éste no es el caso de la CUMS, con la que no existe consenso; así algunos autores21 hablan de su utilidad en niños con ITU neonatal, mientras que otros2, poniendo en entredicho el denominado paradigma reflujocéntrico, no recomiendan su uso como prueba de primer nivel. En la misma línea se encuentra una de las últimas propuestas de actuación en la que se habla de restringir el uso de pruebas de imagen a pacientes de riesgo, y que las pruebas a realizar sean elegidas en función de la edad y de los hallazgos ecográficos22,23.

Por otra parte, la idea de que existe una mayor frecuencia de signos patológicos encontrados en la CUMS entre los niños con ITU neonatal por microorganismos diferentes a E. coli4,17,24–26 no se corrobora en nuestros resultados. No hemos encontrado diferencias en cuanto a la frecuencia de afecciones subyacentes entre el grupo de infectados por E. coli y el grupo de infectados por otros mircroorganismos que no fueran E. coli, ni encontramos relativamente más microorganismos que no fueran E. coli entre las ITU de los niños en quienes se detectaron signos patológicos posteriores en la CUMS que entre los niños que presentaban CUMS normales.

En cuanto a la necesidad de realizar seguimientos con urocultivos de control a estos niños, debe comentarse que algunos autores ya lo descartan por ser traumático para los niños y sus padres, y por la escasa o nula importancia que se da actualmente a las bacteriurias asintomáticas 27. Así, por ejemplo, Dayan et al28 consideran innecesario realizar urocultivos en menores de 2 meses que hayan tenido una ITU gramnegativas con buena respuesta al tratamiento antibiótico. En nuestra serie no pudimos analizar este aspecto al ser un estudio retrospectivo y resultar imposible analizar caso por caso para comprobar cuántas reinfecciones eran verdaderas y cuántas bacteriurias eran asintomáticas.

Para terminar, resulta también controvertida en la comunidad médica la necesidad de instaurar tratamiento profiláctico después de un episodio de ITU neonatal. Las pautas clásicas recomendaban su administración en infecciones neonatales, infecciones recurrentes, uropatías de tipo obstructivo, o tras detectar un reflujo vesicoureteral de grado II o superior29. Sin embargo, en revisiones recientes se indica que la profilaxis sólo debe mantenerse hasta la realización de pruebas de imagen que descarten estas anomalías, y se cuestiona su utilidad3,30–32. En nuestro centro, siguiendo las pautas más clásicas, se instauró la profilaxis en el 86,8 % de los casos de la serie.

Las conclusiones de nuestro trabajo, descriptivo y retrospectivo, son que la ITU neonatal es un proceso importante por su incidencia, que la comparación temporal realizada no ha podido encontrar grandes diferencias en los últimos años en cuanto a los microorganismos ni a las sensibilidades de éstos, y que el tipo de microorganismo (E. coli frente a no E. coli) en el período neonatal no ayuda a tomar decisiones sobre los estudios de imagen en el tratamiento posterior de la infección.