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como la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no existe consenso en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica sobre cu&#225;l es la investigaci&#243;n id&#243;nea que debe llevarse a cabo&#46; En la mayor&#237;a de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha recomendado&#44; hasta no hace mucho tiempo&#44; que se realicen&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; una ecograf&#237;a renal para detectar los procesos obstructivos&#44; una gammagraf&#237;a renal con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA&#41; para detectar las lesiones renales y una cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; para detectar la presencia de RVU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; No obstante&#44; hoy d&#237;a no existen evidencias de que el estudio generalizado mediante este protocolo sea beneficioso para estos pacientes y consiga sus objetivos&#46; La tendencia actual es simplificar la investigaci&#243;n lo m&#225;s posible&#44; utilizando m&#233;todos diagn&#243;sticos menos invasivos y m&#225;s selectivos en funci&#243;n del riesgo de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Estudios recientes han descrito que la DMSA puede ser un factor predictor independiente de la presencia del RVU grave en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos analizado retrospectivamente si en los lactantes diagnosticados por primera vez de una ITU con fiebre&#44; la DMSA inicial puede ser utilizada como m&#233;todo de cribado para detectar los RUV graves y evitar de esta forma la realizaci&#243;n de la CUMS&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio retrospectivo hemos valorado a todos los lactantes controlados en la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital por haber presentado una ITU con fiebre&#46; El per&#237;odo de tiempo que abarca el estudio est&#225; comprendido entre el 1 de enero de 2003 y el 31 diciembre de 2005&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder incluir a un paciente en este estudio&#44; era necesario que se cumplieran los siguientes criterios&#58; a&#41; tener una edad en el momento del diagn&#243;stico igual o menor de 24 meses&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que se tratase de la primera manifestaci&#243;n de una ITU con fiebre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no presentar antecedentes de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que la ecograf&#237;a prenatal fuese normal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> que la ecograf&#237;a renal realizada durante la fase aguda fuera normal&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes la indicaci&#243;n para realizar un urocultivo fue la positividad de la tira reactiva de orina &#40;TRO&#41; para el test de la leucocito-esterasa y&#47;o la positividad del test de los nitritos y&#47;o una sospecha cl&#237;nica de ITU&#46; Las muestras de orina fueron recogidas por bolsa perineal en 25 casos &#40;15 &#37;&#41;&#44; por cateterismo vesical en 116 &#40;72 &#37;&#41; y por punci&#243;n suprap&#250;bica &#40;PSP&#41; en 21 casos &#40;13 &#37;&#41;&#46; Se consider&#243; que el urocultivo era positivo si se produjo un crecimiento bacteriano igual o mayor a 100&#46;000 colonias&#47;&#956;l en las muestras de orina recogidas por bolsa perineal&#44; igual o mayor de 50&#46;000 colonias&#47;&#956;l en las recogidas por cateterismo vesical y ante cualquier crecimiento bacteriano si se recogieron por PSP&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistem&#225;ticamente se practicaron&#44; como m&#237;nimo&#44; tres ecograf&#237;as durante el embarazo &#40;8&#44; 20 y 30 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#46; La ecograf&#237;a renal y de v&#237;as urinarias y la CUMS fueron realizadas siempre por un radi&#243;logo pedi&#225;trico y la DMSA por el mismo especialista en medicina nuclear&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a renal y la DMSA se realizaron durante la primera semana despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; cuando se produjo la mejor&#237;a cl&#237;nica y hab&#237;a desaparecido la fiebre&#46; La CUMS se realiz&#243; aproximadamente 1 mes despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46; Cuando la DMSA se encontraba alterada en la fase aguda&#44; se repiti&#243; a los 6&#8211;12 meses de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de las diferentes t&#233;cnicas de imagen ya ha sido descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Las ectasias pielocaliciales detectadas en la ecograf&#237;a &#40;dilataciones de grados I y II de la clasificaci&#243;n de la Asociaci&#243;n Americana de Urolog&#237;a Fetal&#41; se consideraron normales&#46; Cualquier grado de dilataci&#243;n del ur&#233;ter se consider&#243; como patol&#243;gico&#46; El grado de reflujo se valor&#243; de acuerdo con la Clasificaci&#243;n del Estudio Internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los reflujos de grados I&#44; II y III fueron considerados leves&#44; y los grados IV y V&#44; graves&#46; En los pacientes con RVU bilateral se contabiliz&#243; el reflujo de mayor gravedad&#46; El control de RVU se realiz&#243; por cistograf&#237;a isot&#243;pica directa &#40;CID&#41;&#44; que se repiti&#243; cada 1&#8211;2 a&#241;os hasta que se produjo la desaparici&#243;n espont&#225;nea del reflujo&#46; Todos los pacientes con RVU recibieron tratamiento profil&#225;ctico&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la DMSA&#44; se calcul&#243; el porcentaje de captaci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n con respecto al contralateral&#44; considerando como funci&#243;n renal diferencial normal la comprendida entre el 45 y el 55 &#37;&#46; La DMSA se consider&#243; normal si la captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco era homog&#233;nea en todo el ri&#241;&#243;n&#44; el contorno renal estaba preservado&#44; y el tama&#241;o y la funci&#243;n renal eran normales&#46; La pielonefritis aguda &#40;PNA&#41; se defini&#243; por la presencia de &#225;reas focales o difusas de hipocaptaci&#243;n sin evidencia de p&#233;rdida cortical&#44; o por la presencia de una captaci&#243;n disminuida difusamente en un ri&#241;&#243;n agrandado&#46; La cicatriz renal se defini&#243; por la presencia de una hipocaptaci&#243;n asociada con una p&#233;rdida del contorno renal&#44; o con la presencia de un ri&#241;&#243;n disminuido de tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete estad&#237;stico SYSTAT versi&#243;n 9&#46;0&#46; La distribuci&#243;n de las variables categ&#243;ricas entre grupos se analiz&#243; mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; La distribuci&#243;n de las variables continuas se analiz&#243; mediante la prueba de la t de Student&#46; Para valorar la capacidad de la DMSA para detectar a los lactantes con RVU grave se calcularon la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; y los cocientes de probabilidad positivo &#40;CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41; y negativo &#40;CP&#8211;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; el c&#225;lculo exacto de los intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37; por distribuci&#243;n binomial&#46;</p></span></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">RESULTADOS</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 187 pacientes diagnosticados de ITU con fiebre en quienes se hab&#237;an realizado&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; una ecograf&#237;a&#44; una CUMS y una DMSA&#46; De ellos&#44; en el momento del diagn&#243;stico en 11 hab&#237;a una ecograf&#237;a prenatal y en 14 una ecograf&#237;a renal alteradas&#46; De estos &#250;ltimos&#44; cinco ten&#237;an una ureterohidronefrosis&#44; siete una duplicidad renal y uno un ri&#241;&#243;n hipopl&#225;sico-displ&#225;sico&#46; Al final hab&#237;a 162 de 187 pacientes &#40;87 &#37;&#41; que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se reflejan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 162 lactantes&#46; De ellos&#44; 92 de 162 &#40;57 &#37;&#41; eran varones y 70 de 162 &#40;43 &#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad en el momento del diagn&#243;stico oscil&#243; entre 13 d&#237;as y 17 meses &#40;media&#58; 5&#44;4 &#177; 3&#44;8 meses&#41; y el tiempo de seguimiento entre 0 y a&#241;os &#40;media&#58; 19 &#177; 10 meses&#41;&#46; Destaca el predominio del sexo masculino cuando se valor&#243; a todos los pacientes conjuntamente &#40;el 57 &#37; de varones frente al 43 &#37; de mujeres&#41;&#44; predominio m&#225;s evidente a&#250;n en los menores de 6 meses&#46; En los mayores de 6 meses&#44; el sexo femenino era m&#225;s numeroso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes aislados en el urocultivo fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en 148 casos &#40;91 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> en 4 casos &#40;2 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> en 3 casos &#40;2 &#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> en un caso &#40;1 &#37;&#41;&#46; En 6 casos &#40;4 &#37;&#41; no constaba el germen en la historia cl&#237;nica&#46; En 36 pacientes &#40;22 &#37;&#41; se produjeron una o varias reca&#237;das de la ITU durante el seguimiento&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CUMS fue normal en 100 pacientes &#40;62 &#37;&#41; y se evidenci&#243; RVU en 62 casos &#40;38 &#37;&#41;&#44; bilateral en 30 de ellos &#40;48 &#37;&#41;&#46; De los pacientes con RVU&#44; 56 casos &#40;90 &#37;&#41; ten&#237;an un reflujo leve &#40;grados I-III&#41; y 6 casos &#40;10 &#37;&#41;&#44; un reflujo grave &#40;grados IV-V&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido entre el diagn&#243;stico de la ITU y la realizaci&#243;n de la DMSA fue de 7 d&#237;as &#40;rango&#44; 0&#8211;36 d&#237;as&#41;&#46; En 118 casos la DMSA era normal &#40;73 &#37;&#41; y en 44 &#40;27 &#37;&#41; se detect&#243; alg&#250;n grado de lesi&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La DMSA fue patol&#243;gica en 26 de 100 pacientes &#40;26 &#37;&#41; sin RVU&#44; en 12 de 56 casos &#40;21 &#37;&#41; con RVU leve&#44; y en 6 de 6 pacientes &#40;100 &#37;&#41; con reflujo grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La sensibilidad de la DMSA para poder detectar los reflujos graves fue del 100 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 54&#44;1-100&#41; y la especificidad fue del 76 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 68&#44;3-82&#44;6&#41;&#46; El VPP fue del 14 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 5&#44;2-27&#44;4&#41; y el VPN del 100 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 97&#8211;100&#41;&#46; El CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; fue de 4&#44;17 &#40;IC 95 &#37;&#44; 3&#44;1-5&#44;4&#41; y el CP&#8211; de 0&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 6&#8211;12 meses de evoluci&#243;n se repiti&#243; la DMSA en los 44 pacientes por haber presentado alteraciones en su realizaci&#243;n durante la fase aguda&#46; S&#243;lo result&#243; patol&#243;gica en 8 casos &#40;cicatrices renales&#41;&#44; lo que se corresponde con un 5 &#37; de todos los pacientes con ITU&#46; En los 37 pacientes restantes se hab&#237;a normalizado&#46; Aunque el tiempo de seguimiento fue corto&#44; en la &#250;ltima cistograf&#237;a isot&#243;pica realizada&#44; el 80 &#37; de los reflujos leves y el 67 &#37; de los graves hab&#237;an desaparecido espont&#225;neamente&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hab&#237;a 44 pacientes con RVU leve y DMSA en fase aguda normal que no se habr&#237;an diagnosticado de no haberse realizado la CUMS al inicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En 35 casos la evoluci&#243;n bajo tratamiento profil&#225;ctico fue favorable&#44; sin presentar reca&#237;das de la ITU&#46; Los nueve restantes presentaron una o varias reca&#237;das&#44; pero s&#243;lo uno de ellos&#44; con RVU derecho de grado III y dos reca&#237;das con fiebre&#44; ten&#237;a una segunda DMSA con una lesi&#243;n inflamatoria aguda leve que desapareci&#243; posteriormente sin dejar cicatrices residuales&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes que por primera vez presentan una ITU con fiebre tienen unas caracter&#237;sticas bien definidas&#46; Se trata de ni&#241;os sanos&#44; con un claro predominio de los varones en los primeros 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En ellos&#44; la presencia de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#44; del RVU grave y&#47;o de la lesi&#243;n renal cong&#233;nita grave &#40;displasia renal&#41; en nuestro centro es muy poco frecuente&#46; Gracias al diagn&#243;stico prenatal&#44; de estar presentes estas anomal&#237;as el diagn&#243;stico no se har&#237;a en el momento de la ITU&#44; sino en el del nacimiento&#46; Existen&#44; adem&#225;s&#44; pruebas en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica de que la aparici&#243;n de complicaciones graves a largo plazo en estos pacientes&#44; como la HTA y&#47;o la IRC&#44; es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; muchos de ellos tienen un cuadro de PNA en el momento del diagn&#243;stico&#44; un tercio presenta recurrencias de la ITU y un 30&#8211;40 &#37; tiene un RVU que casi siempre es leve&#46; Adem&#225;s&#44; en ocasiones desarrollan una lesi&#243;n renal permanente&#44; casi siempre leve-moderada&#44; que es adquirida y secundaria a la ITU &#40;cicatriz renal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos se confirmaron en nuestro estudio&#46; De los 162 lactantes con ITU y fiebre&#44; el 38 &#37; ten&#237;a RVU&#44; que era leve en el 90 &#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El 27 &#37; presentaba una PNA en la DMSA inicial&#44; pero a pesar de que con frecuencia tuvieron recurrencias &#40;22 &#37;&#41;&#44; s&#243;lo el 5&#37; desarroll&#243; cicatrices renales en el seguimiento&#46; Aunque el tiempo de evoluci&#243;n es muy corto &#40;seguimiento m&#225;ximo de 3&#44;5 a&#241;os&#41;&#44; hasta el momento ning&#250;n paciente ha presentado complicaciones graves &#40;HTA y&#47;o IRC&#41;&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de lactantes de nuestra serie con anomal&#237;as en el DMSA inicial &#40;27 &#37;&#41; fue bastante menor que el de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es posible que este hecho se deba&#44; por lo menos en parte&#44; a que hemos excluido del estudio a 25 lactantes por tener una ecograf&#237;a prenatal o en el momento del diagn&#243;stico&#44; alterada&#46; El 56 &#37; de estos pacientes excluidos ten&#237;a una DMSA patol&#243;gica en la fase aguda&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra de lo que se supon&#237;a hasta hace algunos a&#241;os&#44; no es necesario que haya RVU para que se produzca una PNA &#40;el 26 &#37; de los lactantes de nuestra serie sin reflujo ten&#237;a anomal&#237;as en la DMSA inicial&#41; y s&#243;lo los reflujos graves pueden ser un factor que favorezca la aparici&#243;n de la PNA &#40;en el 100 &#37; de los casos de nuestra serie&#41; y de las posteriores cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en los reflujos leves&#44; el tratamiento profil&#225;ctico no parece disminuir las recurrencias de la ITU ni la aparici&#243;n de cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos datos&#44; los reflujos de riesgo son los graves que&#44; mientras no se demuestre lo contrario&#44; ser&#237;an los &#250;nicos que deber&#237;an ser detectados y despu&#233;s tratados de forma profil&#225;ctica&#46; En este sentido&#44; se ha especulado sobre la necesidad de disponer de m&#233;todos diagn&#243;sticos menos invasivos que la CUMS que permitan detectar dichos reflujos&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; coincidiendo con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; hemos demostrado que la DMSA realizada en la fase aguda tiene una sensibilidad del 100 &#37; para detectar los RVU graves&#46; En consecuencia&#44; la DMSA podr&#237;a utilizarse como m&#233;todo de cribado para detectar este tipo de reflujos&#44; lo que evitar&#237;a la realizaci&#243;n de la CUMS&#46; En nuestra serie hubi&#233;ramos evitado un 73 &#37; de las CUMS realizadas&#46; Teniendo en cuenta que se trata de una t&#233;cnica invasiva&#44; el beneficio para los pacientes hubiera sido considerable y la reducci&#243;n del gasto econ&#243;mico tambi&#233;n hubiera sido importante&#46; A favor de adoptar esta postura se encontrar&#237;a tambi&#233;n el hecho de que los 44 pacientes con RVU leve&#44; que no hubieran sido diagnosticados de reflujo de no realizarse la CUMS&#44; evolucionaron favorablemente sin presentar cicatrices&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio posee algunas limitaciones o debilidades&#46; Aunque es un estudio retrospectivo&#44; incluye a todos los ni&#241;os que fueron atendidos de manera consecutiva en nuestra unidad&#46; Sin embargo&#44; casi el 50 &#37; de ellos fue excluido por no tener realizada alguna de las tres pruebas necesarias para la valoraci&#243;n de cada paciente &#40;ecograf&#237;a&#44; DMSA o CUMS&#41;&#44; lo que se debi&#243; probablemente a que se trataba de pacientes menos graves&#46; Si estas exclusiones han introducido alg&#250;n sesgo &#233;ste ser&#237;a en el sentido de excluir a pacientes m&#225;s leves y&#44; por tanto&#44; con mucho menor riesgo de sufrir una lesi&#243;n renal&#46; La muestra aqu&#237; presentada tiene un riesgo de reflujo grave del 3&#44;7 &#37;&#44; similar a los hallazgos de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como consecuencia de este n&#250;mero tan reducido de pacientes con reflujo grave&#44; la estimaci&#243;n del IC de la sensibilidad es muy amplia&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; bas&#225;ndonos en los resultados de este estudio&#44; parece razonable pensar que la realizaci&#243;n de la DMSA en la primera evaluaci&#243;n del lactante con su primera ITU con fiebre puede ser suficiente para detectar a los pacientes con RVU grave&#44; que son los reflujos de riesgo&#46; La indicaci&#243;n de realizar una CUMS debe ser&#44; por tanto&#44; bastante m&#225;s selectiva y realizarse &#250;nicamente en los pacientes con antecedentes de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#44; o con una ecograf&#237;a patol&#243;gica en el momento del diagn&#243;stico&#44; quienes son una peque&#241;a parte &#40;el 13 &#37; de nuestra serie&#41;&#46; No obstante&#44; el hallazgo de una sensibilidad del 100 &#37; de la DMSA debe ratificarse mediante estudios de mayor tama&#241;o muestral&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">92&#47;162 &#40;57 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#47;162 &#40;43 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo-edad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#47;162 &#40;69 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#47;111 &#40;69 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#47;111 &#40;32 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">51&#47;162 &#40;31 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;51 &#40;33 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#47;51 &#40;67 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo medio &#40;&#177; DE&#41; de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#177; 10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">N&#176; de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#47;162 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#47;62 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;62 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;62 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#47;62 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Con RVU grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#47;62 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;62 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Grado V&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#47;62 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RVU leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMSA patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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ORIGINALES
Estudios por imagen en la primera infección urinaria con fiebre del lactante. ¿Es necesaria la cistografía miccional?
Imaging Studies in the First Urinary Infection with Fever in Infants: Is Voiding Cystourethrography Necessary?
O. Muga Zuriarraina, E. Oñate Vergaraa, I. Sota Busseloa, D. Arruebarrena Lizarragaa, M. Ubetagoyena Arrietab, C. García Pardosa, J.I. Emparanza Knörrc, R. Areses Trapoteb,
Autor para correspondencia
ramon.aresestrapote@osakidetza.net

Dr. R. Areses Trapote. Servicio de Pediatría. Hospital Donostia. P.o Dr. Beguiristain, s/n. 20014 San Sebastián. Guipúzcoa. España.
a Servicios de Pediatría. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España
b Servicios de Nefrología Pediátrica. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España
c Servicios de Epidemiología. Hospital Donostia. San Sebastián. Guipúzcoa. España
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como la hipertensi&#243;n arterial &#40;HTA&#41; y la insuficiencia renal cr&#243;nica &#40;IRC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Sin embargo&#44; todav&#237;a no existe consenso en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica sobre cu&#225;l es la investigaci&#243;n id&#243;nea que debe llevarse a cabo&#46; En la mayor&#237;a de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha recomendado&#44; hasta no hace mucho tiempo&#44; que se realicen&#44; de forma sistem&#225;tica&#44; una ecograf&#237;a renal para detectar los procesos obstructivos&#44; una gammagraf&#237;a renal con &#225;cido dimercaptosucc&#237;nico &#40;<span class="elsevierStyleSup">99m</span>Tc-DMSA&#41; para detectar las lesiones renales y una cistouretrograf&#237;a miccional seriada &#40;CUMS&#41; para detectar la presencia de RVU<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#8211;7</span></a>&#46; No obstante&#44; hoy d&#237;a no existen evidencias de que el estudio generalizado mediante este protocolo sea beneficioso para estos pacientes y consiga sus objetivos&#46; La tendencia actual es simplificar la investigaci&#243;n lo m&#225;s posible&#44; utilizando m&#233;todos diagn&#243;sticos menos invasivos y m&#225;s selectivos en funci&#243;n del riesgo de cada caso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Estudios recientes han descrito que la DMSA puede ser un factor predictor independiente de la presencia del RVU grave en estos ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#46;</p><p id="p0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio hemos analizado retrospectivamente si en los lactantes diagnosticados por primera vez de una ITU con fiebre&#44; la DMSA inicial puede ser utilizada como m&#233;todo de cribado para detectar los RUV graves y evitar de esta forma la realizaci&#243;n de la CUMS&#46;</p></span><span id="s0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0010">PACIENTES Y M&#201;TODOS</span><p id="p0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio retrospectivo hemos valorado a todos los lactantes controlados en la secci&#243;n de nefrolog&#237;a pedi&#225;trica de nuestro hospital por haber presentado una ITU con fiebre&#46; El per&#237;odo de tiempo que abarca el estudio est&#225; comprendido entre el 1 de enero de 2003 y el 31 diciembre de 2005&#46;</p><p id="p0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para poder incluir a un paciente en este estudio&#44; era necesario que se cumplieran los siguientes criterios&#58; a&#41; tener una edad en el momento del diagn&#243;stico igual o menor de 24 meses&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> que se tratase de la primera manifestaci&#243;n de una ITU con fiebre&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> no presentar antecedentes de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> que la ecograf&#237;a prenatal fuese normal&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> que la ecograf&#237;a renal realizada durante la fase aguda fuera normal&#46;</p><p id="p0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes la indicaci&#243;n para realizar un urocultivo fue la positividad de la tira reactiva de orina &#40;TRO&#41; para el test de la leucocito-esterasa y&#47;o la positividad del test de los nitritos y&#47;o una sospecha cl&#237;nica de ITU&#46; Las muestras de orina fueron recogidas por bolsa perineal en 25 casos &#40;15 &#37;&#41;&#44; por cateterismo vesical en 116 &#40;72 &#37;&#41; y por punci&#243;n suprap&#250;bica &#40;PSP&#41; en 21 casos &#40;13 &#37;&#41;&#46; Se consider&#243; que el urocultivo era positivo si se produjo un crecimiento bacteriano igual o mayor a 100&#46;000 colonias&#47;&#956;l en las muestras de orina recogidas por bolsa perineal&#44; igual o mayor de 50&#46;000 colonias&#47;&#956;l en las recogidas por cateterismo vesical y ante cualquier crecimiento bacteriano si se recogieron por PSP&#46;</p><p id="p0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistem&#225;ticamente se practicaron&#44; como m&#237;nimo&#44; tres ecograf&#237;as durante el embarazo &#40;8&#44; 20 y 30 semanas de gestaci&#243;n&#41;&#46; La ecograf&#237;a renal y de v&#237;as urinarias y la CUMS fueron realizadas siempre por un radi&#243;logo pedi&#225;trico y la DMSA por el mismo especialista en medicina nuclear&#46;</p><p id="p0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a renal y la DMSA se realizaron durante la primera semana despu&#233;s del diagn&#243;stico&#44; cuando se produjo la mejor&#237;a cl&#237;nica y hab&#237;a desaparecido la fiebre&#46; La CUMS se realiz&#243; aproximadamente 1 mes despu&#233;s del diagn&#243;stico&#46; Cuando la DMSA se encontraba alterada en la fase aguda&#44; se repiti&#243; a los 6&#8211;12 meses de evoluci&#243;n&#46;</p><p id="p0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La metodolog&#237;a de las diferentes t&#233;cnicas de imagen ya ha sido descrita previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Las ectasias pielocaliciales detectadas en la ecograf&#237;a &#40;dilataciones de grados I y II de la clasificaci&#243;n de la Asociaci&#243;n Americana de Urolog&#237;a Fetal&#41; se consideraron normales&#46; Cualquier grado de dilataci&#243;n del ur&#233;ter se consider&#243; como patol&#243;gico&#46; El grado de reflujo se valor&#243; de acuerdo con la Clasificaci&#243;n del Estudio Internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Los reflujos de grados I&#44; II y III fueron considerados leves&#44; y los grados IV y V&#44; graves&#46; En los pacientes con RVU bilateral se contabiliz&#243; el reflujo de mayor gravedad&#46; El control de RVU se realiz&#243; por cistograf&#237;a isot&#243;pica directa &#40;CID&#41;&#44; que se repiti&#243; cada 1&#8211;2 a&#241;os hasta que se produjo la desaparici&#243;n espont&#225;nea del reflujo&#46; Todos los pacientes con RVU recibieron tratamiento profil&#225;ctico&#46;</p><p id="p0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al realizar la DMSA&#44; se calcul&#243; el porcentaje de captaci&#243;n relativa de cada ri&#241;&#243;n con respecto al contralateral&#44; considerando como funci&#243;n renal diferencial normal la comprendida entre el 45 y el 55 &#37;&#46; La DMSA se consider&#243; normal si la captaci&#243;n del radiof&#225;rmaco era homog&#233;nea en todo el ri&#241;&#243;n&#44; el contorno renal estaba preservado&#44; y el tama&#241;o y la funci&#243;n renal eran normales&#46; La pielonefritis aguda &#40;PNA&#41; se defini&#243; por la presencia de &#225;reas focales o difusas de hipocaptaci&#243;n sin evidencia de p&#233;rdida cortical&#44; o por la presencia de una captaci&#243;n disminuida difusamente en un ri&#241;&#243;n agrandado&#46; La cicatriz renal se defini&#243; por la presencia de una hipocaptaci&#243;n asociada con una p&#233;rdida del contorno renal&#44; o con la presencia de un ri&#241;&#243;n disminuido de tama&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><span id="s0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0015">An&#225;lisis estad&#237;sticos</span><p id="p0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis estad&#237;stico se realiz&#243; mediante el paquete estad&#237;stico SYSTAT versi&#243;n 9&#46;0&#46; La distribuci&#243;n de las variables categ&#243;ricas entre grupos se analiz&#243; mediante la prueba de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario&#46; La distribuci&#243;n de las variables continuas se analiz&#243; mediante la prueba de la t de Student&#46; Para valorar la capacidad de la DMSA para detectar a los lactantes con RVU grave se calcularon la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41; y los cocientes de probabilidad positivo &#40;CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;&#41; y negativo &#40;CP&#8211;&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; se realiz&#243; el c&#225;lculo exacto de los intervalos de confianza &#40;IC&#41; del 95 &#37; por distribuci&#243;n binomial&#46;</p></span></span><span id="s0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0020">RESULTADOS</span><p id="p0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se identificaron 187 pacientes diagnosticados de ITU con fiebre en quienes se hab&#237;an realizado&#44; en el momento del diagn&#243;stico&#44; una ecograf&#237;a&#44; una CUMS y una DMSA&#46; De ellos&#44; en el momento del diagn&#243;stico en 11 hab&#237;a una ecograf&#237;a prenatal y en 14 una ecograf&#237;a renal alteradas&#46; De estos &#250;ltimos&#44; cinco ten&#237;an una ureterohidronefrosis&#44; siete una duplicidad renal y uno un ri&#241;&#243;n hipopl&#225;sico-displ&#225;sico&#46; Al final hab&#237;a 162 de 187 pacientes &#40;87 &#37;&#41; que cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n&#46;</p><p id="p0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0005">tabla 1</a> se reflejan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los 162 lactantes&#46; De ellos&#44; 92 de 162 &#40;57 &#37;&#41; eran varones y 70 de 162 &#40;43 &#37;&#41; eran mujeres&#46; La edad en el momento del diagn&#243;stico oscil&#243; entre 13 d&#237;as y 17 meses &#40;media&#58; 5&#44;4 &#177; 3&#44;8 meses&#41; y el tiempo de seguimiento entre 0 y a&#241;os &#40;media&#58; 19 &#177; 10 meses&#41;&#46; Destaca el predominio del sexo masculino cuando se valor&#243; a todos los pacientes conjuntamente &#40;el 57 &#37; de varones frente al 43 &#37; de mujeres&#41;&#44; predominio m&#225;s evidente a&#250;n en los menores de 6 meses&#46; En los mayores de 6 meses&#44; el sexo femenino era m&#225;s numeroso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0005"></elsevierMultimedia><p id="p0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los g&#233;rmenes aislados en el urocultivo fueron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span> en 148 casos &#40;91 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus mirabilis</span> en 4 casos &#40;2 &#37;&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella pneumoniae</span> en 3 casos &#40;2 &#37;&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">Enterobacter</span> en un caso &#40;1 &#37;&#41;&#46; En 6 casos &#40;4 &#37;&#41; no constaba el germen en la historia cl&#237;nica&#46; En 36 pacientes &#40;22 &#37;&#41; se produjeron una o varias reca&#237;das de la ITU durante el seguimiento&#46;</p><p id="p0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CUMS fue normal en 100 pacientes &#40;62 &#37;&#41; y se evidenci&#243; RVU en 62 casos &#40;38 &#37;&#41;&#44; bilateral en 30 de ellos &#40;48 &#37;&#41;&#46; De los pacientes con RVU&#44; 56 casos &#40;90 &#37;&#41; ten&#237;an un reflujo leve &#40;grados I-III&#41; y 6 casos &#40;10 &#37;&#41;&#44; un reflujo grave &#40;grados IV-V&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0010"></elsevierMultimedia><p id="p0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio transcurrido entre el diagn&#243;stico de la ITU y la realizaci&#243;n de la DMSA fue de 7 d&#237;as &#40;rango&#44; 0&#8211;36 d&#237;as&#41;&#46; En 118 casos la DMSA era normal &#40;73 &#37;&#41; y en 44 &#40;27 &#37;&#41; se detect&#243; alg&#250;n grado de lesi&#243;n renal &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La DMSA fue patol&#243;gica en 26 de 100 pacientes &#40;26 &#37;&#41; sin RVU&#44; en 12 de 56 casos &#40;21 &#37;&#41; con RVU leve&#44; y en 6 de 6 pacientes &#40;100 &#37;&#41; con reflujo grave &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; La sensibilidad de la DMSA para poder detectar los reflujos graves fue del 100 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 54&#44;1-100&#41; y la especificidad fue del 76 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 68&#44;3-82&#44;6&#41;&#46; El VPP fue del 14 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 5&#44;2-27&#44;4&#41; y el VPN del 100 &#37; &#40;IC 95 &#37;&#44; 97&#8211;100&#41;&#46; El CP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43; fue de 4&#44;17 &#40;IC 95 &#37;&#44; 3&#44;1-5&#44;4&#41; y el CP&#8211; de 0&#46;</p><elsevierMultimedia ident="t0015"></elsevierMultimedia><p id="p0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras 6&#8211;12 meses de evoluci&#243;n se repiti&#243; la DMSA en los 44 pacientes por haber presentado alteraciones en su realizaci&#243;n durante la fase aguda&#46; S&#243;lo result&#243; patol&#243;gica en 8 casos &#40;cicatrices renales&#41;&#44; lo que se corresponde con un 5 &#37; de todos los pacientes con ITU&#46; En los 37 pacientes restantes se hab&#237;a normalizado&#46; Aunque el tiempo de seguimiento fue corto&#44; en la &#250;ltima cistograf&#237;a isot&#243;pica realizada&#44; el 80 &#37; de los reflujos leves y el 67 &#37; de los graves hab&#237;an desaparecido espont&#225;neamente&#46;</p><p id="p0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hab&#237;a 44 pacientes con RVU leve y DMSA en fase aguda normal que no se habr&#237;an diagnosticado de no haberse realizado la CUMS al inicio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0015">tabla 3</a>&#41;&#46; En 35 casos la evoluci&#243;n bajo tratamiento profil&#225;ctico fue favorable&#44; sin presentar reca&#237;das de la ITU&#46; Los nueve restantes presentaron una o varias reca&#237;das&#44; pero s&#243;lo uno de ellos&#44; con RVU derecho de grado III y dos reca&#237;das con fiebre&#44; ten&#237;a una segunda DMSA con una lesi&#243;n inflamatoria aguda leve que desapareci&#243; posteriormente sin dejar cicatrices residuales&#46;</p></span><span id="s0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="st0025">DISCUSI&#211;N</span><p id="p0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los lactantes que por primera vez presentan una ITU con fiebre tienen unas caracter&#237;sticas bien definidas&#46; Se trata de ni&#241;os sanos&#44; con un claro predominio de los varones en los primeros 6 meses de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En ellos&#44; la presencia de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#44; del RVU grave y&#47;o de la lesi&#243;n renal cong&#233;nita grave &#40;displasia renal&#41; en nuestro centro es muy poco frecuente&#46; Gracias al diagn&#243;stico prenatal&#44; de estar presentes estas anomal&#237;as el diagn&#243;stico no se har&#237;a en el momento de la ITU&#44; sino en el del nacimiento&#46; Existen&#44; adem&#225;s&#44; pruebas en la bibliograf&#237;a cient&#237;fica de que la aparici&#243;n de complicaciones graves a largo plazo en estos pacientes&#44; como la HTA y&#47;o la IRC&#44; es excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; No obstante&#44; muchos de ellos tienen un cuadro de PNA en el momento del diagn&#243;stico&#44; un tercio presenta recurrencias de la ITU y un 30&#8211;40 &#37; tiene un RVU que casi siempre es leve&#46; Adem&#225;s&#44; en ocasiones desarrollan una lesi&#243;n renal permanente&#44; casi siempre leve-moderada&#44; que es adquirida y secundaria a la ITU &#40;cicatriz renal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="p0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos estos hechos se confirmaron en nuestro estudio&#46; De los 162 lactantes con ITU y fiebre&#44; el 38 &#37; ten&#237;a RVU&#44; que era leve en el 90 &#37; de los casos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#t0010">tabla 2</a>&#41;&#46; El 27 &#37; presentaba una PNA en la DMSA inicial&#44; pero a pesar de que con frecuencia tuvieron recurrencias &#40;22 &#37;&#41;&#44; s&#243;lo el 5&#37; desarroll&#243; cicatrices renales en el seguimiento&#46; Aunque el tiempo de evoluci&#243;n es muy corto &#40;seguimiento m&#225;ximo de 3&#44;5 a&#241;os&#41;&#44; hasta el momento ning&#250;n paciente ha presentado complicaciones graves &#40;HTA y&#47;o IRC&#41;&#46;</p><p id="p0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El n&#250;mero de lactantes de nuestra serie con anomal&#237;as en el DMSA inicial &#40;27 &#37;&#41; fue bastante menor que el de otras publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Es posible que este hecho se deba&#44; por lo menos en parte&#44; a que hemos excluido del estudio a 25 lactantes por tener una ecograf&#237;a prenatal o en el momento del diagn&#243;stico&#44; alterada&#46; El 56 &#37; de estos pacientes excluidos ten&#237;a una DMSA patol&#243;gica en la fase aguda&#46;</p><p id="p0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En contra de lo que se supon&#237;a hasta hace algunos a&#241;os&#44; no es necesario que haya RVU para que se produzca una PNA &#40;el 26 &#37; de los lactantes de nuestra serie sin reflujo ten&#237;a anomal&#237;as en la DMSA inicial&#41; y s&#243;lo los reflujos graves pueden ser un factor que favorezca la aparici&#243;n de la PNA &#40;en el 100 &#37; de los casos de nuestra serie&#41; y de las posteriores cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;20</span></a>&#46; Por otro lado&#44; en los reflujos leves&#44; el tratamiento profil&#225;ctico no parece disminuir las recurrencias de la ITU ni la aparici&#243;n de cicatrices<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;23</span></a>&#46;</p><p id="p0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n estos datos&#44; los reflujos de riesgo son los graves que&#44; mientras no se demuestre lo contrario&#44; ser&#237;an los &#250;nicos que deber&#237;an ser detectados y despu&#233;s tratados de forma profil&#225;ctica&#46; En este sentido&#44; se ha especulado sobre la necesidad de disponer de m&#233;todos diagn&#243;sticos menos invasivos que la CUMS que permitan detectar dichos reflujos&#46;</p><p id="p0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio&#44; coincidiendo con otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;12</span></a>&#44; hemos demostrado que la DMSA realizada en la fase aguda tiene una sensibilidad del 100 &#37; para detectar los RVU graves&#46; En consecuencia&#44; la DMSA podr&#237;a utilizarse como m&#233;todo de cribado para detectar este tipo de reflujos&#44; lo que evitar&#237;a la realizaci&#243;n de la CUMS&#46; En nuestra serie hubi&#233;ramos evitado un 73 &#37; de las CUMS realizadas&#46; Teniendo en cuenta que se trata de una t&#233;cnica invasiva&#44; el beneficio para los pacientes hubiera sido considerable y la reducci&#243;n del gasto econ&#243;mico tambi&#233;n hubiera sido importante&#46; A favor de adoptar esta postura se encontrar&#237;a tambi&#233;n el hecho de que los 44 pacientes con RVU leve&#44; que no hubieran sido diagnosticados de reflujo de no realizarse la CUMS&#44; evolucionaron favorablemente sin presentar cicatrices&#46;</p><p id="p0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio posee algunas limitaciones o debilidades&#46; Aunque es un estudio retrospectivo&#44; incluye a todos los ni&#241;os que fueron atendidos de manera consecutiva en nuestra unidad&#46; Sin embargo&#44; casi el 50 &#37; de ellos fue excluido por no tener realizada alguna de las tres pruebas necesarias para la valoraci&#243;n de cada paciente &#40;ecograf&#237;a&#44; DMSA o CUMS&#41;&#44; lo que se debi&#243; probablemente a que se trataba de pacientes menos graves&#46; Si estas exclusiones han introducido alg&#250;n sesgo &#233;ste ser&#237;a en el sentido de excluir a pacientes m&#225;s leves y&#44; por tanto&#44; con mucho menor riesgo de sufrir una lesi&#243;n renal&#46; La muestra aqu&#237; presentada tiene un riesgo de reflujo grave del 3&#44;7 &#37;&#44; similar a los hallazgos de otros autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bb0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Como consecuencia de este n&#250;mero tan reducido de pacientes con reflujo grave&#44; la estimaci&#243;n del IC de la sensibilidad es muy amplia&#46;</p><p id="p0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusi&#243;n&#44; bas&#225;ndonos en los resultados de este estudio&#44; parece razonable pensar que la realizaci&#243;n de la DMSA en la primera evaluaci&#243;n del lactante con su primera ITU con fiebre puede ser suficiente para detectar a los pacientes con RVU grave&#44; que son los reflujos de riesgo&#46; La indicaci&#243;n de realizar una CUMS debe ser&#44; por tanto&#44; bastante m&#225;s selectiva y realizarse &#250;nicamente en los pacientes con antecedentes de anomal&#237;as estructurales del tracto urinario&#44; o con una ecograf&#237;a patol&#243;gica en el momento del diagn&#243;stico&#44; quienes son una peque&#241;a parte &#40;el 13 &#37; de nuestra serie&#41;&#46; No obstante&#44; el hallazgo de una sensibilidad del 100 &#37; de la DMSA debe ratificarse mediante estudios de mayor tama&#241;o muestral&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introduction</span><p id="sp0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The presence of vesicoureteral reflux &#40;VUR&#41; in an infant with urinary tract infection &#40;UTI&#41;&#44; does not necessarily lead to an acquired renal injury&#46; Only serious reflux can be a factor in fostering its appearance&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Objectives</span><p id="sp0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To assess whether in infants diagnosed for the first time with a UTI with a fever&#44; a routine initial DMSA can be used as a screening method for detecting severe reflux and replace voiding cystourethrography &#40;VCUG&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="sp0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We retrospectively studied 162 infants under 2 years old admitted to our hospital due to having a ITU with fever for the first time &#40;92 males and 70 females&#41;&#46; In all cases&#44; a renal ultrasound&#44; DMSA and VCUG had been performed a few days after the diagnosis&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="sp0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Of the 162 patients&#44; 62 &#40;38 &#37;&#41; had VUR&#44; of which 56 &#40;90 &#37;&#41; were mild and 6 &#40;10 &#37;&#41; were severe&#46; The DMSA was abnormal in 26&#47;100 patients without VUR &#40;26 &#37;&#41;&#44; 12&#47;56 with mild VUR &#40;21 &#37;&#41; and 6&#47;6 of those with severe VUR &#40;100 &#37;&#41;&#46; DMSA sensitivity for detecting severe reflux was 100 &#37; and specificity was 76 &#37;&#46; The positive predictive value and negative predictive value was 14 &#37; and 100 &#37; respectively&#46; The positive likelihood ratio was 4&#46;17 and the negative likelihood ratio was 0&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="sp0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">It is unnecessary to carry out VCUG in an infant with an initial UTI&#44; and a negative DMSA&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#46;&#176; de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Edad media &#40;&#177; DE&#41; en el diagn&#243;stico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;4 &#177; 3&#44;8 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sexo</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">92&#47;162 &#40;57 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#47;162 &#40;43 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sexo-edad</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">111&#47;162 &#40;69 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">76&#47;111 &#40;69 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&#47;111 &#40;32 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;17&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 6 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#47;162 &#40;31 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Varones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">17&#47;51 &#40;33 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujeres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#47;51 &#40;67 &#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cociente V&#58;M&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;50&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo medio &#40;&#177; DE&#41; de seguimiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#177; 10 meses&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">N&#176; de casos &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de pacientes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">162&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62&#47;162 &#40;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Con RVU leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">56&#47;62 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#47;62 &#40;11&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&#47;62 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34&#47;62 &#40;55&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Con RVU grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#47;62 &#40;10&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#47;62 &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#47;62 &#40;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t">RVU leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sin RVU&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMSA patol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">DMSA normal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 16954033
Idioma original: Español
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