El crecimiento humano es la expresión fenotípica de una potencialidad genética modulada por factores externos y propios de cada individuo, que abarca tanto el desarrollo intrauterino como extrauterino hasta la edad adulta. Los múltiples factores implicados en este proceso hacen que su valoración constituya un indicador sensible, aunque no específico del estado de salud y bienestar de un sujeto o de una comunidad1–3.

El peso y la longitud son los parámetros antropométricos más corrientemente utilizados para valorar el crecimiento fetal. Estas mediciones y su relación con la edad gestacional han permitido clasificar a los recién nacidos en recién nacidos prematuros, a término y postérmino con peso adecuado, con peso bajo o con peso elevado para su edad gestacional, así como en recién nacidos con crecimiento fetal normal y con retraso de crecimiento intrauterino. Esta clasificación es útil porque permite identificar no sólo a aquellos recién nacidos que pueden presentar mayores tasas de morbilidad y mortalidad en el período neonatal2,3, sino también aquellos recién nacidos con riesgo para desarrollar trastornos del crecimiento3–5 y enfermedades metabólicas y cardiovasculares en edades medias de la vida3,5–8.

La variabilidad que muestran los parámetros antropométricos neonatales en relación con factores raciales, genéticos, sociales, ambientales y estilos de vida maternos implican que sea aconsejable que cada comunidad disponga de sus propias tablas de crecimiento intrauterino, así como la necesidad de revisarlas periódicamente9–32.

Se han valorado 9.362 recién nacidos (4.884 varones y 4.478 niñas) de gestaciones únicas de 26 a 42 semanas de duración, de raza caucásica, nacidos en los años 1999–2002 en los hospitales materno-infantiles Vall d'Hebron de Barcelona (n = 3.257)28 y Miguel Servet de Zaragoza (n = 6.105)30, cuyos progenitores de raza caucásica habían nacido también en España. Se excluyeron aquellos recién nacidos procedentes de gestantes afectadas de enfermedades crónicas, de gestantes fumadoras y consumidoras de drogas, así como los procedentes de gestaciones patológicas (diabetes, hipertensión, eclampsia). Tampoco se valoraron los fetos muertos ante o intraparto, ni los recién nacidos vivos que presentaron algún tipo de malformación congénita y/o cromosomopatía (tablas 1–4; figs. 1 y 2).

Figura 1.

Representación gráfica percentilada de los valores de peso y longitud al nacer de los recién nacidos varones según su edad gestacional.

(0.4MB).

Figura 2.

Representación gráfica percentilada de los valores de peso y longitud al nacer de las recién nacidas niñas según su edad gestacional.

(0.4MB).

Los parámetros antropométricos evaluados al nacer en los recién nacidos prematuros se obtuvieron a partir de sus historias clínicas y corresponden a las mediciones realizadas en el momento de su ingreso en la unidad de prematuros habiendo sido tomadas por diferentes investigadores. Los parámetros antropométricos de los recién nacidos a término, de 37–42 semanas de edad gestacional, se obtuvieron con carácter prospectivo y por un único investigador en cada hospital durante los años 1999–2002. El peso fue determinado en las primeras 12h de vida y la longitud vértice-talón en las primeras 24–48h de vida posnatal con objeto de evitar errores de medida relacionados con la dificultad de efectuar la extensión máxima de las extremidades inferiores en las primeras horas de vida de los neonatos. Se obtuvo el promedio de tres mediciones.

La medida del peso se realizó con una balanza mecánica Secca® (población de Barcelona) y con una balanza digital Soehnle (población de Zaragoza), ambas con rango de lectura de 0,1 a 15kg y una precisión de 10g. La medida de la longitud se efectuó según la técnica habitual en decúbito supino con un estadiómetro Masia® con rango de lectura de 0 a 70cm y precisión de 0,5cm.

La edad gestacional se calculó utilizando la fecha del último período menstrual en las mujeres con ciclos regulares y/o mediante examen ecográfico realizado antes de la semana 20 del embarazo y que estuviese en concordancia con la fecha de la última regla con variación de ± 1 semana. La media y desviación estándar (DE) de la edad materna en el momento del parto fue de 28,6 ± 5,3 para las gestaciones pretérmino y de 29,2 ± 5,1 años para las gestaciones a término. El 3 % de las madres tenían una edad comprendida entre los 16 y los 20 años, el 43 % entre los 20 y los 30, el 38 % entre los 20 y los 35 y el 16% más de 35 años. El 43 % de las madres eran primíparas; el 34 %, secundíparas; el 15 %, tercíparas; el 5 %, cuartíparas, y el 3 %, quintíparas.

En los recién nacidos pretérmino las causas de interrupción del embarazo fueron rotura prematura de membranas en el 35 %, coriamnionitis el 29 %, registro cardíaco fetal patológico en el en el 8,9 %, prolapso del cordón en el 6,8 %, preeclampsia 10 %, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia) en el 5 % y placenta previa en el 5,2 %. En los recién nacidos a término, el parto fue eutócico por presentación cefálica en el 61 % de los casos, por presentación de nalgas en el 1 %, con espátulas en el 8 % y mediante fórceps en el 15 %. En el 15 % restante el parto fue mediante cesárea. No hubo casos de asfixia neonatal y el período neonatal fue normal en todos ellos.

El análisis estadístico se efectuó mediante el paquete estadístico SAS® versión 8.2. Se examinaron las diferencias entre las poblaciones de Barcelona y Zaragoza mediante una regresión lineal múltiple del logaritmo de la longitud y del peso ajustado por “grupo de edad“ y por “centro de procedencia”. Se utilizó la t de Student bilateral con grado de significación del 5 % para contrastar las diferencias de peso y talla por sexo entre edades gestacionales. Al no observarse diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes entre los valores correspondientes a cada semana de edad gestacional y sexo entre ambos centros (datos no mostrados), los datos de éstos se han fusionado y se han valorado como una única población.

Para la construcción de los estándares de crecimiento normalizado se estimaron las curvas de referencia de centiles utilizando el método LMS descrito por Cole33. El ajuste de este método se realizó mediante el programa LMSChartmaker Pro, ofrecido por Harlow Printing Limited.

El número de recién nacidos evaluado, los valores de la media aritmética, de la DE, del índice de asimetría (Skewness) y los de la distribución percentilada del peso y de la longitud, correspondientes a cada edad gestacional, están expresados en las tablas 1 y 3 para los varones y en las tablas 2 y 4 para las niñas. La representación gráfica de la distribución percentilada de los valores de peso y longitud para cada edad gestacional y sexo está recogida en las figuras 1 y 2.

En ambos sexos existe un incremento progresivo de ambos parámetros antropométricos a medida que avanza la duración de la gestación. Hasta la semana 30 de edad gestacional los valores de la media del peso y de la longitud son similares en niños y niñas. A partir de esta semana de edad gestacional, los valores de la media de estos parámetros comienzan a ser progresivamente superiores en los niños, sin que existan diferencias estadísticamente significativas entre ambos sexos hasta la semana 34 de edad gestacional inclusive. Sin embargo, sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) para cada uno de estos parámetros, entre ambos sexos, en edades gestacionales posteriores (35–42 inclusive) (datos no mostrados). En efecto, y a título de ejemplo, estas diferencias son de 170g y de 0,8cm en la semana 38 y de 160g y 0,9cm en la semana 42, respectivamente (p < 0,05).

No se observaron diferencias estadísticamente significativas en los parámetros antropométricos evaluados en función de la edad ni de la paridad materna, así como entre el tipo de parto eutócico o distócico (datos nos mostrados).

La valoración del peso y la longitud al nacer en relación con la edad gestacional son utilizados para la identificación de los recién nacidos cuyo crecimiento se aleja de los patrones normales de crecimiento y que pueden estar expuestos a una mayor morbilidad y mortalidad durante el período neonatal y en la edad adulta1–9. Las tablas de Lubchenco9, elaboradas en Denver (EE.UU.), fueron pioneras y su uso se generalizó. Sin embargo, estudios posteriores evaluando otras poblaciones en Estados Unidos, Canadá, Europa y España mostraron que sus datos no eran extrapolables a otras poblaciones y enfatizaron la necesidad de que cada comunidad dispusiese de sus propios patrones de referencia y de que éstos sean actualizados periódicamente9–32.

Además, la heterogeneidad de las poblaciones obstétricas con relación a la raza, edad materna, paridad, características antropométricas maternas, el estado nutricional y la condición socioeconómica materna, entre otras, pone de relieve las dificultades inherentes que tiene la elaboración de los patrones de crecimiento intrauterino normal, particularmente para los recién nacidos pretérmino, en quienes el embarazo no puede considerarse estrictamente normal al haberse interrumpido de forma prematura.

En este sentido, y sin que exista un amplio consenso con relación a la selección de los recién nacidos que se han de incluir en la elaboración de estos estándares antropométricos neonatales, parece adecuado incluir solamente los recién nacidos de una misma raza sin malformaciones congénitas mayores o cromosomopatías que sean producto de gestaciones únicas no complicadas de madres sin enfermedades crónicas y no expuestas a tóxicos en el transcurso del embarazo y en las que se haya podido establecer con total exactitud la edad gestacional21–23, así como expresar los resultados de forma independiente para cada sexo23–29 y para cada etnia29,31. Además, debe tenerse en cuenta que la participación de múltiples investigadores e instituciones y el empleo de diferentes dispositivos de medida puede conllevar errores que contribuyen a la dispersión de los valores publicados.

En estudios previos y de forma separada publicamos parte de los datos incluidos en este estudio correspondientes a las poblaciones de Barcelona28 y de Zaragoza30 y ahora, tras comprobar que no existen diferencias estadísticamente significativas ni clínicamente relevantes entre los datos antropométricos de peso y longitud de ambos estudios (datos no mostrados), hemos fusionado ambas poblaciones con objeto de obtener un mayor número de casos que permitan dar más fiabilidad a los datos obtenidos e incrementar el número de recién nacidos prematuros. El tamaño de la muestra de 9.362 recién nacidos (4.884 varones y 4.478 niñas) nos ha permitido obtener un número considerable de sujetos (n = 100–1.062) para cada sexo y edad gestacional, exceptuando el grupo de edades extremas: grandes prematuros 26–32 semanas y la semana 42 para los recién nacidos a término, en las que el número de sujetos incluidos varía entre 20 y 89. Sin embargo, la metodología LMS utilizada otorga también un alto índice de fiabilidad a los datos correspondientes a estas edades gestacionales32,33. Además la escasa dispersión del índice de Skewness indica una distribución similar del número de valores situados por encima y por debajo de los correspondientes a la media.

En el grupo de recién nacidos a término se procedió a una rigurosa selección para que se cumpliesen todos los criterios de inclusión y exclusión, tras una exhaustiva anamnesis materna y análisis de su historia obstétrica, con objeto de obtener una muestra en la que se incluyesen embarazos de evolución estrictamente normal en gestantes normales. Además, las mediciones antropométricas fueron efectuadas por un único investigador en cada hospital y con los mismos instrumentos de medida, lo que otorga sin lugar a dudas una gran homogeneidad a los resultados obtenidos. En consecuencia, nuestros datos serían representativos del crecimiento normal de nuestras poblaciones.

Una cuestión muy debatida es hasta qué punto los datos obtenidos en una población de recién nacidos prematuros pueden ser representativos del crecimiento fetal normal, es decir, del de aquellos fetos que permanecen en útero y llegan a término, particularmente en situaciones clínicas en las que una patología materna crónica durante el embarazo pueda ser la causa de su interrupción prematura. Sin embargo, esta situación no podría ser aplicable a aquellas gestaciones en las que la interrupción del embarazo sea debida a una causa aguda. En nuestra serie, el 85 % de los embarazos fueron interrumpidos por causas agudas y presumiblemente habrán tenido poca repercusión sobre el crecimiento fetal. Sin embargo, este hecho no puede ser totalmente excluido.

Nuestros datos muestran claramente un dimorfismo sexual en el crecimiento fetal y concuerdan con los previamente publicados23–32. Por tanto, este dimorfismo sexual debe tenerse en cuenta y, en consecuencia, expresar de forma independiente los valores para cada sexo.

Siguiendo las recomendaciones de Styne1, se tiende a clasificar a los recién nacidos como grandes para su edad gestacional cuando presentan un peso superior al percentil 90 y como pequeños para la edad gestacional cuando su peso es inferior al percentil 10; estos criterios guardan relación con la prevalencia de la patología neonatal. En nuestros datos, además de la distribución percentilada, hemos incluido la media y DE, ya que el retraso de crecimiento intrauterino se define como aquella situación en la que el peso y/o la longitud al nacer son inferiores a −2 DE de los valores de la media3–5, y al ser estos recién nacidos quienes pueden desarrollar síndrome metabólico durante la infancia y edad adulta6–8,34,35, es deseable identificarlos correctamente ya en el período neonatal.

En nuestro país diversos estudios han mostrado incrementos progresivos en los valores de peso y longitud de los recién nacidos pretérmino y a término evaluados en los períodos de 1970–1984 y 1987-199215–20,27. Más recientemente, nosotros también señalábamos estos incrementos en nuestra población de Barcelona evaluada entre 1997 y 2002 respecto a datos previos de nuestro hospital evaluados en 1984-198617 y a los de otros hospitales españoles evaluados entre 1987 y 199219,20, aunque señalábamos la dificultad para hacer comparaciones fiables, pues en estos estudios17,19,20 los datos no se daban separados para cada sexo, sino agrupados en una única población28. Más recientemente, Alonso27 ha publicado datos diferenciados para cada sexo recogidos entre 1987 y 2001 en el Hospital San Carlos de Madrid. La comparación de los datos del presente estudio con los de Alonso confirma la aceleración secular de peso y longitud observada previamente. En efecto, y a título de ejemplo, a las semanas 30, 34, y 40 de edad gestacional los valores de la media correspondiente a los varones de nuestro estudio son, respectivamente, 244, 166 y 123g, y 1,48, 1,03 y 0,70cm superiores a los del estudio de Alonso. Estas mismas diferencias son para las niñas 211, 241 y 134g y 1,9, 0,8 y 1,1cm, respectivamente. Datos similares también han sido recientemente comunicados en estudios realizados en Canadá y en Estados Unidos24,25,31.

Recientemente, nosotros hemos publicado datos de peso y longitud para el grupo de los recién nacidos a término en nuestro país, pero cuyos progenitores eran originarios del África subsahariana, de Marruecos y de Sudamérica y hemos mostrado que respecto a la población autóctona caucásica, los recién nacidos de ambos sexos hijos de padres originarios de Marruecos y Sudamérica muestran valores superiores de peso y longitud, sin que estas diferencias estén presentes en aquéllos cuyos padres eran originarios del África subsaharina29. Estos datos preliminares necesitan confirmarse con la evaluación de un número mayor de recién nacidos, pero sugieren que cada etnia puede tener su propio patrón de crecimiento y deben ser tenidos en cuenta en la valoración de su crecimiento fetal.

En resumen, presentamos los patrones de crecimiento intrauterino de los recién nacidos hijos de padres caucásicos españoles de 26 a 42 semanas de gestación procedentes de dos hospitales españoles. Nuestros datos muestran un dimorfismo sexual y una aceleración secular respecto a estudios españoles anteriores, confirmando la necesidad de disponer de medidas antropométricas actualizadas para poder identificar aquellos que debido a su bajo peso y/o retraso de crecimiento intrauterino pueden ser más susceptibles para desarrollar morbilidad ya en el período neonatal inmediato o durante la infancia, adolescencia y vida adulta.