El hallazgo ecográfico prenatal de hiperecogenicidad renal puede implicar gran número de enfermedades renales, desde afectación transitoria sin significado patológico hasta enfermedad con deterioro progresivo de la función renal1. Esta hiperecogenicidad renal frecuentemente es manifestación de enfermedad quística1,2. Muchas son las entidades que comparten la presencia de quistes renales, cuyas causas son tanto genéticas como adquiridas (tabla 1)3,4 pudiendo manifestarse desde la edad intrauterina hasta la edad adulta. Las más frecuentes son la enfermedad renal poliquística autosómica dominante, la enfermedad renal poliquística autosómica recesiva, el complejo nefronoptisis y las recientemente reclasificadas como nefropatía tubulointersticial autosómica dominante4. Para el diagnóstico diferencial hay que tener en cuenta hallazgos ecográficos, antecedentes familiares y presencia de alteraciones extrarrenales.
Enfermedades asociadas a quistes renales
| Origen genético | Origen adquirido |
|---|---|
| Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (PQRAR) | Displasia renal multiquística |
| Enfermedad renal poliquística autosómica dominante (PQRAD) | Displasia renal quística asociada a obstrucción ureteral congénita |
| Nefronoptisis | Quistes renales simples |
| Nefropatía tubulointersticial AD: | Quistes renales multiloculares |
| Mutación en el gen UMOD | Quistes renales asociados a hipopotasemia crónica |
| Mutación en el gen MUC1 | Enfermedad quística renal adquirida |
| Mutación en el gen REN | |
| Mutación en el gen NHF1B (síndrome de quistes renales y diabetes) | |
| Enfermedad de Von Hippel-Lindau | |
| Complejo esclerosis tuberosa | |
| Quistes renales en síndromes malformativos |
Presentamos el caso de una familia afecta de una enfermedad quística renal de origen genético, cuyo caso índice que llevó al diagnóstico, fue un neonato con hiperecogenicidad renal bilateral antenatal.
El paciente fue valorado en la consulta al mes de vida por hiperecogenicidad renal bilateral prenatal. La ecografía posnatal confirmó la hiperecogenicidad cortical y objetivó milimétricos quistes corticales (fig. 1).
Como antecedentes personales: embarazo gemelar conseguido por fecundación in vitro debido a esterilidad primaria (obstrucción tubárica). Diabetes gestacional insulinizada. La ecografía de la semana 20 evidencia hiperrrefringencia renal que persiste durante toda la gestación, mala diferenciación corticomedular, tamaño renal normal, sin quistes. A partir de la semana 26 asocia polihidramnios. Amenaza de parto pretérmino a las 32 semanas que precisó tocólisis y maduración pulmonar. Nacimiento por cesárea a las 37 semanas y peso de 2.095g. Ingresó en neonatología por intolerancia digestiva transitoria.
Como antecedentes familiares: padre sano, madre con historia de espondilodiscitis L4-L5 e injerto, tuberculosis pleural a los 20 años y rinitis alérgica. Sin antecedentes de enfermedad uronefrológica, enfermedad renal crónica y terapia sustitutiva renal. Hermana melliza sana salvo hallazgo ecográfico posnatal de alteración inespecífica de la vesícula biliar.
Se solicita estudio ecográfico en ambos padres. La madre presenta inicialmente algún quiste renal sin significado patológico, pero inicia deterioro del filtrado glomerular llegando a ERC G2-3a A1. La resonancia magnética muestra múltiples quistes renales y desarrolla progresivamente una estenosis de la unión pieloureteral del riñón izquierdo. Mantiene leve alteración de la función hepática e imagen de hemangioma hepático. Presenta un segundo embarazo espontáneo que cursa igualmente con diabetes gestacional insulinodependiente y el feto presenta también hiperecogenicidad cortical bilateral desde la semana 20 asociando polihidramnios a partir de la semana 30. La ecografía posnatal confirma la hiperecogenicidad renal bilateral con milimétricos quistes.
Ante la evidencia de una causa genética hereditaria, partiendo de 2 fetos con hiperecogenicidad renal bilateral en una madre que había sufrido obstrucción tubárica, diabetes gestacional insulinodependiente, enfermedad renal crónica con quistes y estenosis de la unión pieloureteral además de leve alteración hepática, se solicita estudio genético sospechando un síndrome de quistes renales y diabetes.
Este síndrome está causado por mutaciones en el gen del factor 2 de transcripción humano (HNF1β; 17q12) que codifica el factor nuclear hepático 1 beta1,2,5,6. Está involucrado en la organogénesis de varios tejidos como son páncreas, hígado y tracto genitourinario, lo que explica el fenotipo de este trastorno. Sigue un patrón de herencia autosómica dominante. El síndrome presenta quistes renales y diabetes mellitus tipo MODY como manifestaciones más frecuentes y de forma variable anomalías pancreáticas, genitales, hepáticas, metabólicas y neurológicas5. Alteraciones en dicho gen tienen un amplio espectro fenotípico y grandes series publicadas han demostrado que la severidad de la afectación renal es extremadamente variable, desde muerte fetal por fallo renal prenatal a función renal normal en edad adulta, sin haber relación con el genotipo1,6. La mutación HNF1β es una de las principales causas de riñones fetales hiperécogénicos1,2.
Se realiza estudio molecular para el análisis de pequeñas deleciones, inserciones y mutaciones puntuales en la región codificante y los sitios de splicing de los genes PKD1, PKD2 y HNF1β detectándose la variante patogénica c. 695delG (p.Arg232Profs*33) en el exón 3 del gen HNF1β. Confirmación posterior mediante la secuenciación de Sanger. Se comprueba que la variante cosegrega con la enfermedad en la familia, ya que la variante detectada en el paciente, resultó ser de origen materno (madre afecta) y el padre (sano) no portador. Estudio de portador a hermana (sana) con resultado no portadora y al hermano (afecto) portador de la variante.
Evolutivamente, en el paciente índice se objetiva hipocrecimiento renal, filtrado glomerular en torno a 75ml/min/1,73m2 a los 20 meses, defecto de concentración e hiperparatiroidismo, tensión arterial y albuminuria normal. El hermano pequeño actualmente presenta un filtrado glomerular bajo para la edad con defecto de concentración.
