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sin antecedentes personales ni familiares previos de inter&#233;s&#44; a la que sus cuidadoras encontraron desde un tiempo indeterminado sin signos vitales&#46; Se inician maniobras de reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; b&#225;sicas durante 10 min y a la llegada de los servicios de emergencias se contin&#250;a con maniobras de RCP avanzada&#44; incluyendo intubaci&#243;n orotraqueal&#44; canalizaci&#243;n de v&#237;a intra&#243;sea y 4 dosis de adrenalina&#46; Tras 10 min se revierte la parada cardiorrespiratoria y se traslada a nuestro centro para continuaci&#243;n de cuidados&#46; A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos la exploraci&#243;n f&#237;sica no evidencia ninguna alteraci&#243;n&#44; incluida la exploraci&#243;n cardiaca que fue normal&#44; excepto midriasis bilateral arreactiva y una puntuaci&#243;n en la escala de coma de Glasgow &#40;GCS&#41; de 3&#46; Se realiza an&#225;lisis de sangre en el que se objetiva una coagulopat&#237;a severa &#40;tiempo protrombina 50&#37;&#44; tiempo cefalina 85 s&#44; control 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&#44; junto con signos metab&#243;licos de disfunci&#243;n multisist&#233;mica &#40;glucosa 301<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; GOT 567 U&#47;l&#44; GPT 265 U&#47;l&#44; GGT 77 U&#47;l&#44; LDH 1119 U&#47;l&#44; &#225;cido &#250;rico 10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; CPK 1&#46;700 U&#47;l&#44; CPK-MB 427 U&#47;l&#44; troponina cardiaca I &#91;CTnI&#93; 0&#44;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#41;&#44; todo ello compatible con un s&#237;ndrome posresucitaci&#243;n&#46; Se realizan pruebas de imagen cerebrales &#40;tomograf&#237;a computarizada y resonancia magn&#233;tica&#41; en las que se observan im&#225;genes compatibles con edema cerebral difuso supratentorial&#44; con extensas lesiones hip&#243;xico isqu&#233;micas con afectaci&#243;n del c&#243;rtex supratentorial&#44; ganglios basales&#44; t&#225;lamos y tronco enc&#233;falo&#46; Durante el tiempo de su ingreso la paciente muestra signos cl&#237;nicos compatibles con muerte encef&#225;lica&#46; Se produce el fallecimiento pocas horas despu&#233;s por bradicardia extrema e hipoxemia grave&#46; Se recogen muestra de sangre&#44; orina y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo para estudio metab&#243;lico&#44; as&#237; como biopsia hep&#225;tica y muscular para estudio de enfermedades mitocondriales&#44; siendo todas negativas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la necroscopia se evidencia como hallazgo inesperado en el tronco de la arteria pulmonar un pliegue longitudinal que se extiende por el tracto de salida del VD en sentido ascendente con una longitud de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En las secciones transversales se observa un pliegue endoluminal&#44; que condiciona un estrechamiento de la luz arterial &#40;di&#225;metro&#58; 0&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm &#91;normal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#93;&#41;&#46; Histol&#243;gicamente&#44; la pared arterial present&#243; desorganizaci&#243;n de las fibras el&#225;sticas de la t&#250;nica &#237;ntima con incremento de fibras col&#225;genas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; Se observaron adem&#225;s signos histol&#243;gicos de hipoxia cr&#243;nica a nivel del timo&#44; intenso edema encef&#225;lico y pulmonar y necrosis tubular aguda con signos congestivos en diferentes v&#237;sceras&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estenosis pulmonar es una cardiopat&#237;a cong&#233;nita poco habitual &#40;aproximadamente 5-8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; siendo la m&#225;s frecuente la estenosis pulmonar valvular&#46; Aparece en aproximadamente en el 83&#37; de los pacientes con s&#237;ndrome de Beuren-Williams&#44; la arteriopat&#237;a familiar por d&#233;ficit de elastina o la estenosis supravalvular a&#243;rtica espor&#225;dica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Lo habitual en estos casos es la estenosis perif&#233;rica de la arteria pulmonar&#44; pero las arterias pulmonares centrales pueden tener estenosis localizadas o ser hipopl&#225;sicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#8211;9</span></a>&#46; Algunas estenosis pulmonares supravalvulares localizadas tambi&#233;n han sido descritas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> y algunos pacientes pueden desarrollar un complejo patr&#243;n de estrechamientos en diferentes niveles&#46; En nuestro paciente&#44; la caracter&#237;stica principal ha sido el hallazgo de una obstrucci&#243;n supravalvular &#250;nica de caracter&#237;sticas severas&#44; sin asociar estenosis perif&#233;ricas ni de otros lechos vasculares&#46; Tampoco exist&#237;an antecedentes cl&#237;nicos ni hallazgos f&#237;sicos que orientasen a la existencia de un s&#237;ndrome espec&#237;fico&#46; El d&#233;ficit de fibras el&#225;sticas que demuestra el estudio histol&#243;gico del vaso recuerda al patr&#243;n descrito en el d&#233;ficit de elastina&#46; Dicha enfermedad supone la deleci&#243;n del gen de la elastina &#40;ELN&#41;&#44; situado en la regi&#243;n 7q11&#46;23&#46; Se ha relacionado con enfermedades como cutis laxa y la estenosis a&#243;rtica supravalvular&#46; En esta &#250;ltima&#44; el hallazgo histol&#243;gico t&#237;pico es la alteraci&#243;n de las fibras el&#225;sticas de los grandes vasos&#44; lo que produce una estenosis morfol&#243;gica y funcional&#44; similar a la hallada en este paciente&#46; No obstante&#44; el estudio gen&#233;tico de dicho gen no se pudo realizar y la historia cl&#237;nica no aport&#243; datos indicativos de cardiopat&#237;a descompensada&#44; como fallo de medro&#44; infecciones respiratorias de repetici&#243;n o dificultad para realizar tomas&#46; No obstante&#44; el hallazgo de signos de isquemia cr&#243;nica en el timo apoyar&#237;a que la estenosis pulmonar produc&#237;a una hipoxia cr&#243;nica en la paciente&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; presentamos el caso de una paciente con un episodio de muerte s&#250;bita&#44; en cuya investigaci&#243;n se encuentra una causa cardiol&#243;gica probable descubierta gracias a la realizaci&#243;n de la autopsia&#46; En todos estos pacientes es necesaria la correcta investigaci&#243;n de las causas de su fallecimiento&#46;</p></span>"
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Vol. 76. Núm. 6.
Páginas 363-365 (junio 2012)
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Estenosis pulmonar supravalvular como causa probable de muerte súbita en el lactante
Supravalvular pulmonary stenosis as a probable cause of sudden death in an infant
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I. Mastro-Martineza,
Autor para correspondencia
ignaciomastromartinez@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F. Cascob, R. Novoa-Carballala, A. Serrano-Gonzaleza
a Unidad Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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La muerte súbita supone, a pesar de las campañas para evitarla, una de las principales causas de mortalidad infantil en nuestro medio durante el primer año de vida1. Se define como la muerte inesperada de un lactante, que permanece inexplicada tras una minuciosa investigación (incluyendo necropsia, revisión de la historia clínica y del lugar del fallecimiento). Mostramos el caso de una paciente en el que la autopsia reveló una aparente causa cardiológica de muerte súbita, no registrado previamente en la literatura2,3.

Lactante mujer de 5 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares previos de interés, a la que sus cuidadoras encontraron desde un tiempo indeterminado sin signos vitales. Se inician maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) básicas durante 10 min y a la llegada de los servicios de emergencias se continúa con maniobras de RCP avanzada, incluyendo intubación orotraqueal, canalización de vía intraósea y 4 dosis de adrenalina. Tras 10 min se revierte la parada cardiorrespiratoria y se traslada a nuestro centro para continuación de cuidados. A su ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos la exploración física no evidencia ninguna alteración, incluida la exploración cardiaca que fue normal, excepto midriasis bilateral arreactiva y una puntuación en la escala de coma de Glasgow (GCS) de 3. Se realiza análisis de sangre en el que se objetiva una coagulopatía severa (tiempo protrombina 50%, tiempo cefalina 85 s, control 29s), junto con signos metabólicos de disfunción multisistémica (glucosa 301mg/dl, GOT 567 U/l, GPT 265 U/l, GGT 77 U/l, LDH 1119 U/l, ácido úrico 10,6mg/dl, CPK 1.700 U/l, CPK-MB 427 U/l, troponina cardiaca I [CTnI] 0,12ng/ml), todo ello compatible con un síndrome posresucitación. Se realizan pruebas de imagen cerebrales (tomografía computarizada y resonancia magnética) en las que se observan imágenes compatibles con edema cerebral difuso supratentorial, con extensas lesiones hipóxico isquémicas con afectación del córtex supratentorial, ganglios basales, tálamos y tronco encéfalo. Durante el tiempo de su ingreso la paciente muestra signos clínicos compatibles con muerte encefálica. Se produce el fallecimiento pocas horas después por bradicardia extrema e hipoxemia grave. Se recogen muestra de sangre, orina y líquido cefalorraquídeo para estudio metabólico, así como biopsia hepática y muscular para estudio de enfermedades mitocondriales, siendo todas negativas.

En la necroscopia se evidencia como hallazgo inesperado en el tronco de la arteria pulmonar un pliegue longitudinal que se extiende por el tracto de salida del VD en sentido ascendente con una longitud de 17mm (fig. 1). En las secciones transversales se observa un pliegue endoluminal, que condiciona un estrechamiento de la luz arterial (diámetro: 0,6cm [normal=1,25mm]). Histológicamente, la pared arterial presentó desorganización de las fibras elásticas de la túnica íntima con incremento de fibras colágenas (fig. 2). Se observaron además signos histológicos de hipoxia crónica a nivel del timo, intenso edema encefálico y pulmonar y necrosis tubular aguda con signos congestivos en diferentes vísceras.

Figura 1.

Visión frontal macroscópica del corazón del paciente. En él se visualiza el pliegue longitudinal situado en la raíz de la arteria pulmonar (flecha) y una sección transversal en la salida de la arteria pulmonar (recuadro inferior izquierdo).

(0.17MB).
Figura 2.

Tinción con tricrómico de Masson (imagen superior) y tinción específica de fibras elásticas (inferior) a la altura de la estenosis pulmonar. Se evidencia fibrosis colágena (superior) y disminución de fibras elásticas en la pared de la arteria pulmonar.

(0.31MB).

La estenosis pulmonar es una cardiopatía congénita poco habitual (aproximadamente 5-8%)4, siendo la más frecuente la estenosis pulmonar valvular. Aparece en aproximadamente en el 83% de los pacientes con síndrome de Beuren-Williams, la arteriopatía familiar por déficit de elastina o la estenosis supravalvular aórtica esporádica5,6. Lo habitual en estos casos es la estenosis periférica de la arteria pulmonar, pero las arterias pulmonares centrales pueden tener estenosis localizadas o ser hipoplásicas7–9. Algunas estenosis pulmonares supravalvulares localizadas también han sido descritas10,11 y algunos pacientes pueden desarrollar un complejo patrón de estrechamientos en diferentes niveles. En nuestro paciente, la característica principal ha sido el hallazgo de una obstrucción supravalvular única de características severas, sin asociar estenosis periféricas ni de otros lechos vasculares. Tampoco existían antecedentes clínicos ni hallazgos físicos que orientasen a la existencia de un síndrome específico. El déficit de fibras elásticas que demuestra el estudio histológico del vaso recuerda al patrón descrito en el déficit de elastina. Dicha enfermedad supone la deleción del gen de la elastina (ELN), situado en la región 7q11.23. Se ha relacionado con enfermedades como cutis laxa y la estenosis aórtica supravalvular. En esta última, el hallazgo histológico típico es la alteración de las fibras elásticas de los grandes vasos, lo que produce una estenosis morfológica y funcional, similar a la hallada en este paciente. No obstante, el estudio genético de dicho gen no se pudo realizar y la historia clínica no aportó datos indicativos de cardiopatía descompensada, como fallo de medro, infecciones respiratorias de repetición o dificultad para realizar tomas. No obstante, el hallazgo de signos de isquemia crónica en el timo apoyaría que la estenosis pulmonar producía una hipoxia crónica en la paciente.

Por tanto, presentamos el caso de una paciente con un episodio de muerte súbita, en cuya investigación se encuentra una causa cardiológica probable descubierta gracias a la realización de la autopsia. En todos estos pacientes es necesaria la correcta investigación de las causas de su fallecimiento.

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