La esofagitis herpética ha sido ampliamente documentada en pacientes inmunodeficientes1 aunque se han descrito casos aislados en pacientes jóvenes inmunocompetentes2. El principal agente etiológico es el virus herpes tipo I. En pacientes sanos se presenta como una enfermedad aguda autolimitada, caracterizada por fiebre, odinofagia, disfagia y dolor retroesternal3. Debido a lo autolimitado e inespecífico de la clínica, probablemente la frecuencia sea mayor que la publicada4. El diagnóstico se realiza mediante endoscopia digestiva alta. Macroscópicamente se objetivan úlceras en toda la mucosa esofágica y en la histopatología, cuerpos de inclusión intranucleares, Cowdry tipo A. El cultivo o la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para virus de la muestra confirman el diagnóstico de presunción.
Se presenta el caso de un niño inmunocompetente con disfagia importante, diagnosticado de esofagitis herpética.
Varón de 2,5 años de edad, previamente sano, con fiebre máxima de 39,5°C, tos y odinofagia. Inicialmente diagnosticado de faringoamigdalitis, es tratado con penicilina oral. Tras 48h cede la fiebre, pero se mantiene la odinofagia con rechazo de la alimentación e irritabilidad, por lo que acude a urgencias. No presenta otros síntomas digestivos. No refiere ingresos previos ni infecciones de repetición. Presenta constantes normales, con estado general medianamente afectado, decaimiento y mucosas pastosas sin aftas bucales. El abdomen y el resto de la exploración por aparatos son normales.
Inicialmente se realiza hemograma, gasometría, bioquímica completa y radiografía de tórax, de resultados normales, así como valoración otorrinolaringológica que no objetiva afección. Ingresa para estudio por sospecha de esofagitis. En la endoscopia digestiva alta se aprecian úlceras confluentes en tercio inferior y medio del esófago, con mucosa eritematosa y friable en toda su extensión. Se toman biopsias para estudio histológico, cultivo de virus y cándidas y PCR para virus.
Tras las primeras 72h de ingreso, el paciente presenta mejoría progresiva, con posterior desaparición de los síntomas, y se decide alta con tratamiento antiácido. En el estudio histológico esofágico se objetiva intensa inflamación con ulceración, las células escamosas del borde de la úlcera contienen inclusiones de Cowdry tipo A. Estómago y duodeno, sin alteraciones. El estudio inmunohistoquímico de las biopsias muestra positividad para Herpesvirus tipo I, que confirma el diagnóstico de presunción previo. El cultivo y la PCR para virus son negativos y el cultivo para cándidas, también. La serología es positiva para IgM de herpes tipo I. Dado que el paciente se encuentra asintomático, se decide no iniciar tratamiento antiviral. Se efectúa estudio para descartar inmunodeficiencias.
Al mes del alta se realiza endoscopia de control, en la que se objetiva mejoría de la esofagitis, sin cambios histológicos que indiquen infección. Cuatro meses después, una nueva endoscopia muestra mucosa esofágica normal. El paciente no ha presentado hasta ahora recurrencia del cuadro.
El virus herpes causa infecciones oportunistas en pacientes inmunodeficientes1. En inmunocompetentes esta patología es poco frecuente, a pesar de la alta prevalencia de infección herpética (principalmente orofaríngea)5.
La esofagitis herpética se produce principalmente por el Herpesvirus tipo I. Su incidencia real es desconocida, ya que el diagnóstico puede pasar inadvertido. Se manifiesta como disfagia, odinofagia aguda, anorexia y dolor retroesternal intenso, con o sin fiebre acompañante; casi nunca hay aftas bucales.
El diagnóstico se realiza mediante endoscopia digestiva alta, en la que se ven lesiones ulcerosas con bordes sobreelevados (lesiones en volcán) en esófago distal, aunque puede verse afectado en toda su extensión2. Ninguna imagen endoscópica es patognomónica, por lo que es necesario tomar biopsias para estudio histológico y microbiológico6. Al microscopio se visualizan en las células epiteliales inclusiones intranucleares, Cowdry tipo A, así como células escamosas multinucleadas, con degeneración balonizante, cuyos núcleos presentan aspecto típico en vidrio esmerilado2 (fig. 1). El estudio de PCR detecta el virus con mayor frecuencia que el cultivo, debido a las dificultades inherentes a éste7. El estudio inmunohistoquímico es un método diagnóstico complementario en esta patología.
El tratamiento con aciclovir está indicado en casos graves y en pacientes inmunodeficientes5,8. La evolución en inmunocompetentes es típicamente autolimitada, por lo que la terapia antiviral es controvertida9, aunque podría acelerar la resolución del cuadro. A pesar de la evolución favorable, es necesario descartar siempre la posible inmunodeficiencia5.
En los cuadros de odinofagia y disfagia aguda, en niños previamente sanos, es importante tener en cuenta la infección por herpes como causa de esofagitis.
