Introducción
La diabetes tipo 1 es la enfermedad crónica endocrinológica más frecuente en la edad pediátrica y la segunda enfermedad crónica en la infancia después del asma en países desarrollados 1,2. Hoy día se sabe que la diabetes tipo 1 es una enfermedad autoinmunitaria específicamente dirigida contra las células b de los islotes pancreáticos, que ocurre en una población genéticamente susceptible, expuesta a factores ambientales, aún no del todo conocidos 2,3. A pesar de los avances existentes, no se conoce con exactitud la etiología, la fisiopatología y los mecanismos etiopatogénicos que producen la enfermedad.
Se sabe que existe una gran variación geográfica en la incidencia de diabetes 4: ningún país está exento de diabetes tipo 1, pero la incidencia de la misma varía en gran medida entre los diferentes países. En los últimos años se ha asistido a un incremento de la diabetes tipo 1 que ha sido demasiado rápido como para ser justificado exclusivamente por factores genéticos, por lo que se han empezado a implicar factores ambientales en su etiología 5-8. Parece, por tanto, que son múltiples las cuestiones que quedan por responder sobre la etiopatogenia de esta enfermedad. El estudio epidemiológico de la incidencia puede contribuir al conocimiento de las causas de la enfermedad o incluso a su prevención en un futuro no muy lejano. Por eso, la epidemiología de la diabetes tipo 1 se ha convertido en una de las líneas prioritarias de la investigación diabetológica actual 9,10.
El estudio de la incidencia y prevalencia de diabetes tipo 1 en las distintas provincias de Castilla y León en la edad pediátrica no se ha efectuado hasta el momento y nos parece de interés sanitario poder contribuir a la estadística nacional.
Material y métodos
Diseño del estudio
Estudio observacional de cohortes ambispectivo, para estudiar la incidencia de diabetes tipo 1 en la población castellanoleonesa con edad inferior a 15 años en 2003 y 2004 y para estudiar la prevalencia a fecha de 31 de diciembre de 2004.
Población de estudio
La población total de Castilla y León comprende 2.456.474 habitantes, según las estimaciones del Instituto Nacional Español de Estadística y, en concreto, del Censo Nacional del año 2001 11. La población de riesgo (< 15 años) es de 293.603 (11,95 % del total de la población). La población de riesgo en cada una de las provincias queda reflejada en la tabla 1.
Identificación de los casos
Se incluyeron en el estudio de incidencia todos los pacientes diabéticos tipo 1 de menos de 15 años en el momento del diagnóstico, diagnosticados entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2004. Para ser incluidos, los pacientes tenían que haber residido en la comunidad al menos, en los últimos 6 meses previos al diagnóstico. El diagnóstico de diabetes se realizó de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes 12. Se excluyeron otros tipos de diabetes, como diabetes MODY, diabetes tipo 2 y diabetes secundaria a otros procesos. Para la identificación de los casos se utilizó una fuente principal, constituida por los servicios de pediatría y/o endocrinología pediátrica y por las unidades de endocrinología de los 14 hospitales públicos de Castilla y León, así como las unidades de endocrinología pediátrica de las provincias limítrofes. Como fuente secundaria se utilizaron los datos obtenidos de las asociaciones de diabéticos, de los hospitales privados y de los pediatras y gerencias de Atención Primaria.
Para el estudio de prevalencia se identificaron, a través de las fuentes anteriormente descritas, todos los pacientes diabéticos tipo 1 existentes en las distintas provincias de Castilla y León que a fecha 31 de diciembre de 2004 tuvieran menos de 15 años.
Análisis estadístico
La metodología estadística empleada es la recomendada en los estudios multicéntricos internacionales 13,14. La incidencia se calcula como el número de casos nuevos diagnosticados en el período de observación por cada 100.000 individuos por año, en los diferentes grupos de edad (0-14, 0-4, 5-9 y 10-14 años). Los valores de incidencia de diabetes tipo 1 se expresan como valor crudo y estimado con el intervalo de confianza (IC) calculado asumiendo la distribución de Poisson. Para comparar los resultados obtenidos con datos de otros países, se estandarizó la incidencia por el método directo según la distribución por edad de la población mundial. Las diferencias interprovinciales se estudiaron mediante el cálculo del índice de incidencia estandarizado siguiendo el método de la estandarización indirecta. Para el cálculo de la exhaustividad en la identificación de los casos se utilizó el método de la captura-recaptura 15. La prevalencia se calculó como el número de niños diabéticos tipo 1 menores de 15 años a fecha 31 de diciembre de 2004 por 1.000 individuos.
Resultados
Incidencia
Durante los 2 años del estudio, se identificaron en Castilla y León 130 nuevos casos de diabetes tipo 1 en niños menores de 15 años: 10 en Ávila, 17 en Burgos, 19 en León, 8 en Palencia, 14 en Salamanca, 15 en Segovia, 4 en Soria, 39 en Valladolid y 4 en Zamora. La incidencia estimada para el período 2003-2004 en cada una de las provincias de Castilla y León, así como la incidencia ajustada a la población mundial queda reflejada en la tabla 2. La incidencia estimada en Castilla y León en este período fue de 22,22/100.000/año (IC 95 %: 14,57-29,81) con incidencia ajustada de 22,01/100.000/año (IC 95 %: 18,18-25,83). Las mayores cifras de incidencia se obtuvieron en Segovia (38,47/100.000/año), Valladolid (32,09/ 100.000/año) y Ávila (24,61/100.000/año), superando la cifra global de Castilla y León. Las menores incidencias acumuladas se observaron en Zamora (9,11/100.000/año) y en Salamanca (16,73/100.000/año), con cifras inferiores a las de Castilla y León.
Como puede comprobarse, dentro de Castilla y León se obtuvo una gran variabilidad de cifras de incidencia de unas provincias a otras, en algunas ocasiones superiores a las de Castilla y León en su conjunto. Para poder comparar entre sí las incidencias obtenidas en las distintas provincias y, de ese modo, evaluar diferencias interprovinciales, se ajustaron las cifras obtenidas por el método de estandarización indirecta. La superioridad de cifras de incidencia obtenida en Segovia, Valladolid y Ávila con respecto a la incidencia global de Castilla y León, se confirma cuando se realiza este ajuste pues se detecta una incidencia superior a la media autonómica en estas provincias, pero sin significación estadística. Zamora es la única provincia en la que se obtiene una incidencia muy inferior a la media autonómica estadísticamente significativa (tabla 3).
Incidencia según grupos de edad
En todas las provincias, excepto en Burgos, el grupo de edad con mayor incidencia es el de 5-9 años, y las mayores incidencias se obtuvieron en Segovia y Valladolid (54,88/100.000/año y 46,23/100.000/año, respectivamente). La menor incidencia se observa en todas las provincias en el grupo de 0-4 años, a excepción de Palencia y Segovia, donde el grupo de edad con menor incidencia es el de 10-14 años (fig. 1).
Figura 1. Incidencia 2003-2004 por grupo de edad y provincia.
Grado de exhaustividad
Se procedió a la comparación de los datos de la fuente principal y de las secundarias para obtener una estimación del grado de exhaustividad de la declaración o cobertura del registro. Cuando el número de casos detectados es superior al 80 %, se considera que el grado de declaración es correcto. El número de casos y su identificación por la fuente primaria y/o secundaria, así como el grado de exhaustividad en cada año de diagnóstico quedan reflejados en la tabla 4. El grado de exhaustividad en la mayor parte de las provincias fue próximo al 100 %.
Prevalencia
A fecha 31 de diciembre de 2004, existen 348 niños diabéticos menores de 15 años en Castilla y León, con prevalencia de 1,18/1.000. El número de casos en cada provincia, así como la prevalencia en cada una de ellas se refleja en la tabla 5. Las provincias con mayor prevalencia son Segovia (1,54/1.000), Valladolid (1,41/1.000), Ávila (1,38/1.000) y Zamora (1,32/1.000). La provincia con menor prevalencia fue Burgos (0,91/1.000).
En todas las provincias excepto en Ávila, se observa la mayor prevalencia en el grupo de 10-14 años, superando en ocasiones el 2/1.000 (Zamora, Valladolid y Segovia) (tabla 6). La menor prevalencia ocurre en todas provincias en el grupo de 0-4 años.
Discusión
La incidencia de diabetes tipo 1 es muy heterogénea y presenta una enorme variabilidad geográfica 4. Las mayores cifras de incidencia se observan en países escandinavos, y es Finlandia el país con mayor incidencia de diabetes (36,8/100.000/año), junto con alguna región aislada como es el caso de Cerdeña, en Italia (36,5/100.000/ año) 13-16. El por qué de cifras tan elevadas en estos países es desconocido, y se han barajado hipótesis de todo tipo (genéticas, ambientales, perinatales, etc.) pero no se ha llegado a una explicación satisfactoria. En Castilla y León, carecemos de datos previos de incidencia, pues nunca se han llevado a cabo estudios de este tipo en la comunidad, salvo en dos de sus provincias: Ávila y Salamanca 17,18.
Si comparamos nuestros resultados con otros estudios europeos, la incidencia obtenida en la mayoría de las provincias de Castilla y León, con la excepción de Zamora, es claramente superior a la de otros países mediterráneos, como Portugal (13,16/100.000/año), Francia (8,3/100.000/año), Grecia (9,5/100.000/año) y algunas regiones de Italia incluidas en el estudio EURODIAB5,8,19 (incidencia máxima 11,4/100.000/año) pero, en casi todas ellas, claramente inferior a la de Cerdeña (36,6/100.000/ año). La incidencia obtenida en Segovia (38,77/100.000/ año) es muy próxima a la aportada por el estudio EURODIAB5,8,19 en Finlandia (40,2/100.000/año) y en Cerdeña (36,6/100.000/año). En las otras provincias también obtenemos incidencias superiores a las reflejadas por EURODIAB en el resto de regiones europeas incluidas en el estudio, con la excepción de Zamora (8,14/100.000/año) que presenta incidencias próximas a la mayoría de los países de este estudio.
Fuera de España, el proyecto DIAMOND 13,16 muestra incidencias heterogéneas con cifras mínimas en Zunyi (China) (0,1/100.000/año) y máximas en Cerdeña (36,8/ 100.000/año) y Finlandia (36,5/100.000/año), y clasifica la incidencia en muy baja, baja, intermedia, alta y muy alta. En función de nuestros resultados, Ávila, Segovia y Valladolid podrían considerarse zonas de incidencia muy alta, y Burgos, León, Palencia, Salamanca y Soria zonas de incidencia alta, al tener cifras comprendidas entre 10 y 19,99/100.000. Zamora es la única provincia con incidencia intermedia, al estar su incidencia entre 5 y 9,99/ 100.000. Por tanto, Castilla y León se encuentra a la altura de los países del norte de Europa y Norteamérica con tasas de incidencia altas.
En España se han realizado varios estudios epidemiológicos para estimar la incidencia, generalmente en regiones poco extensas y durante breves períodos de tiempo. La incidencia obtenida en la mayoría de las provincias de Castilla y León es superior a la encontrada en algunas regiones españolas: Málaga 20-22 (16,3/100.000/año; IC 95 %: 15,1-17,4), Cantabria 23 (16,14/100.000/año; IC 95 %: 10,32-18,03), Aragón 24 (16,4/100.000/año; IC 95 %: 14,5-18,6), Asturias 25 (11,5/100.000/año), Badajoz 26 (16,4/100.000/año; IC 95 %: 11,6-22,6), Cáceres 27 (16,5/ 100.000/año; IC 95 %: 13,9-19,6), Cataluña 28-30 (10,6/ 100.000/año; IC 95 %: 9,4-11,9), Madrid 31 (10,9/100.000/ año; IC 95 %: 9,9-11,9), Ávila 17 (14,93/100.000/año; IC 95 %: 8,6-23,7), Galicia 32 (17,6/100.000 habitantes/año), Navarra 33 (9,09/100.000/año; IC 95 %: 8,9-9,4), Vizcaya 34 (12,36/100.000/año), pero más baja en la mayor parte de ellas a la obtenida en Ciudad Real 35 (26/100.000/año) y en Canarias 36 (23,2/100.000/año; IC 95 %: 19,4-27). En Zamora, la incidencia es inferior a la aportada por todos estos estudios y muy similar a la del estudio navarro 33. Cabe destacar las provincias de Segovia y Valladolid, con incidencias muy superiores a las obtenidas hasta ahora en estudios españoles. La mayoría de estos estudios están realizados en períodos previos al nuestro, y no hay datos más actuales. Sólo los estudios de Salamanca 18 y Cantabria 23 y el registro de diabetes de Cataluña muestran datos posteriores al año 2000 y las cifras de incidencia aportadas en ellos son claramente inferiores. Si comparamos nuestros resultados con los obtenidos en las dos únicas provincias de Castilla y León en las que se realizaron estudios previos, comprobamos que en Ávila 17, en el período 1987-1990 la incidencia era de 14,93/100.000/año, inferior a las cifras de nuestro trabajo mientras que en Salamanca 18 (1989-2003) la incidencia media es de 16,78/100.000/año, valor muy similar al nuestro.
Las mayores incidencias se observaron en el grupo de 5-9 años y la menor incidencia en el grupo de 0-4 años con la excepción de las provincias de Palencia y Segovia. Estudios anteriores al nuestro encuentran la mayor incidencia en el grupo de 10-14 años 8,19. En los últimos años se ha observado un incremento más rápido de la incidencia en los grupos de menor edad, fundamentalmente en los menores de 4-5 años 4,6, lo cual aboga hacia un desplazamiento del comienzo de la enfermedad a edades más tempranas. En nuestro estudio se comprueba un desplazamiento de la edad de diagnóstico hacia edades inferiores, en concreto al grupo de 5-9 años, si comparamos nuestros resultados con estudios españoles de años anteriores. Además, en algunas provincias la incidencia en el grupo de 0-4 años ha dejado de ser la menos numerosa, lo cual apoya la misma hipótesis, si bien serán necesarios nuevos estudios en un futuro para poder corroborarlo.
En cuanto a la prevalencia, en España son pocos los estudios que ofrecen cifras, y la mayoría de ellos datan de bastantes años atrás con valores que oscilan entre 0,2 y 0,3/1.000 37. En el año 1991 el Ministerio de Sanidad aporta una prevalencia de 0,3 diabéticos por cada 1.000 habitantes por debajo de los 15 años, suponiéndose todos con diabetes tipo 1 38. López-Siguero, en Málaga en el período 1982-1993, ofrece valores de 0,78 por cada 1.000 niños menores de 14 años 20, y esta cifra sube a 0,92/ 1.000 en el año 1997. Manzano et al 18, en la provincia de Salamanca a finales de 2003 obtienen una prevalencia de 1,28 por cada 1.000 niños menores de 15 años, obteniendo la prevalencia más elevada en el grupo de 10-14 años con cifras de 2/1.000 y la menor en el grupo de 0-4 años con cifras de 0,4/1.000. Luzuriaga en Cantabria 23 en 2002 aporta cifras de prevalencia de 1,53/1.000, superior, por tanto, a la reflejada en nuestro trabajo en Castilla y León, pero muy similares a los resultados obtenidos en algunas provincias. Fuera de España, Rosenbauer en Alemania 39, ofrece cifras de prevalencia en el período 1993-1995 de 86,7 por 100.000 o lo que es lo mismo de 0,86 por 1.000 en menores de 20 años.
En conclusión, Castilla y León parece tener una incidencia alta de diabetes tipo 1 infantil, con cifras en varias de sus provincias similares a las de algunos países nórdicos. Las cifras de prevalencia obtenidas son superiores a las reflejadas en estudios de años anteriores, pero similares a las de algunos estudios más recientes.
Agradecimientos
El Grupo de Estudio de Epidemiología de la Diabetes tipo 1 Infantil en Castilla y León (GEDICYL) agradece su colaboración a los pediatras de atención primaria, a las gerencias de atención primaria y a las asociaciones de diabéticos de las distintas provincias de Castilla y León.
Este trabajo ha sido financiado por la Fundación Sánchez Villares de la Sociedad Castellano.
Cántabra. Astur. Leonesa de Pediatría (SCCALP).
Correspondencia: Dra. M.ªP. Bahíllo Curieses.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid. Endocrinología Pediátrica.
Avda. Ramón y Cajal, 3. 47005 Valladolid. España.
Correo electrónico: pilarbahilloc@yahoo.es.
Recibido en diciembre de 2005.
Aceptado para su publicación en abril de 2006.
