Introducción
La obesidad infantil es cada día más frecuente tanto en los países desarrollados como en los de economía emergente 1,2 y, sin descartar un condicionamiento genético, las causas de su aparición son complejas 3,4. Sus efectos abarcan un espectro que va desde alteraciones hormonales y metabólicas a ortopédicas, incluso psicológicas. Además, se ha observado la relación positiva de la obesidad infantil con la morbimortalidad del adulto 4,5, así como la importancia de su prevención a través de un oportuno diagnóstico 6,7.
El problema fundamental consiste en cómo identificar al niño candidato a ser obeso, ya que la obesidad se vincula no tanto con un aumento ponderal como con un exceso de tejido adiposo. De hecho, su importancia y evolución van a depender sobre todo de la grasa acumulada y de su distribución 8-10. Parámetros clásicos de evaluación de sobrepeso y obesidad son el peso relativo (o peso real dividido entre el peso ideal para la talla multiplicado por 100) y otros índices estaturo-ponderales, así como los pliegues cutáneos grasos. El índice de masa corporal (IMC) es el más difundido en el diagnóstico pediátrico. Sin embargo, no existe consenso a la hora de establecer puntos de corte para las distintas categorías de insuficiencia ponderal, sobrepeso u obesidad en el niño y adolescente. Existen estándares, elaborados con series nacionales como internacionales que se utilizan con este propósito. Entre éstos están los publicados por Must et al 11 en 1991 y los elaborados por Cole et al 12 en el año 2000, cuyo empleo proponen comités de expertos como la Internacional Obesity Task Force (IOTF). Estos últimos aún están sujetos a la crítica de algunos expertos que han propuesto su revisión o han recalculado sus valores 13.
Otro aspecto que hay que considerar son los puntos que mejor definen los estadios de insuficiencia o exceso ponderal durante el crecimiento y desarrollo. En la población española se ha utilizado el percentil 85 como límite de sobrepeso y el percentil 95 como punto de corte para definir la obesidad, como recomienda el Grupo Europeo de Obesidad Infantil (ECOG) 14. Sin embargo, otros autores han preferido utilizar el percentil 90 y el percentil 97, respectivamente 15,16.
El objetivo de este trabajo es comparar la prevalencia de sobrepeso y obesidad infanto-juvenil española, aplicando distintos criterios y referencias basados en el IMC. También, establecer su relación con el porcentaje de grasa corporal y hacer un análisis comparativo con otros estudios con la finalidad de hacer un análisis crítico de los resultados según las distintas metodologías aplicadas. De acuerdo con los resultados obtenidos se planteará la conveniencia de realizar nuevas propuestas de diagnosis que aporten una mayor precisión para la evaluación del exceso ponderal en la población española.
Material y métodos
Se han analizado 7.228 sujetos de ambos sexos (3.661 chicos y 3.567 chicas) con edades comprendidas entre los 6 y los 20 años. La toma de datos se llevó a cabo entre los años 1999 y 2002 en 32 centros docentes públicos, privados y concertados de la Comunidad de Madrid. Se trataba de escuelas de enseñanza primaria e institutos de enseñanza secundaria, así como de la Facultad de Biología de la Universidad Complutense. Cada uno de los participantes mayores de edad, así como los padres de los menores, dieron su consentimiento informado para participar en el estudio. Aunque el 89 % de los niños y jóvenes analizados han nacido en Madrid, en el 62 % de los casos los 4 abuelos proceden de otras regiones españolas, motivo por el que la muestra puede considerarse representativa de la población general.
De cada individuo se tomó una serie de variables antropométricas directas con aparatos homologados y siguiendo la metodología del Programa Internacional de Biología. Dicho programa, fue elaborado por el Internacional Council of Scientific Unions y recoge los procedimientos esenciales para el estudio biológico de las poblaciones humanas en el texto Practical Human Biology 17.
A partir del peso, la talla y los pliegues subcutáneos bicipital, tricipital, subescapular y suprailíaco se obtuvo el IMC (peso [kg]/talla 2[m]) y se estimó la densidad D (relación masa/volumen corporal) mediante las ecuaciones de Durnin y Womersley 18:
Varones: D = 1,1620 0,0630 x log (t + b + sb + sp)
Mujeres: D = 1,1549 0,0678 x log (t + b + sb + sp)
Entre paréntesis figuran los pliegues subcutáneos tricipital (t), bicipital (b), subescapular (sb) y suprailíaco (sp) expresados en milímetros.
Una vez obtenida la densidad corporal se aplicó el método de Siri 19 para estimar el porcentaje de grasa, de acuerdo con la ecuación:
Porcentaje de grasa = [(4,95 / D) 4,50] x 100
La densidad corporal es D y se calcula en kg/cm 3.
Por otra parte, también se utilizó para estimar el porcentaje de grasa una metodología diferente, mediante el uso directo de los pliegues grasos subcutáneos, de acuerdo con las ecuaciones de Slaughter et al 20:
Varones: porcentaje de grasa = 1,21 (t + b) 0,008 (t + b) 2 1,7
Mujeres: porcentaje de grasa = 1,33 (t + b) 0,013 (t + b) 2 + 2,5
En el caso particular de que la suma de los pliegues tricipital y subescapular fuera mayor de 35 mm, la expresión que se utilizaba era distinta:
Varones: porcentaje de grasa = 0,735 (t + b) + 1
Mujeres: porcentaje de grasa = 0,546 (t + b) + 9,7
Para conocer la prevalencia de sobrepeso y obesidad se utilizaron dos criterios fundamentados en el IMC. En primer lugar, los puntos de corte establecidos por los percentiles 90 y 97 de las tablas de referencia nacionales de Hernández et al 21 y, en segundo lugar, las tablas internacionales para uso pediátrico publicadas por Cole et al 12, que establecen, para niños y niñas entre 2 y 18 años, valores de IMC derivados de los límites propuestos para adultos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) (25 kg/m 2 para el sobrepeso y 30 kg/m 2 para la obesidad).
La significación de las diferencias entre los porcentajes de sobrepeso y obesidad obtenidos por ambos criterios se evaluó mediante pruebas de ji cuadrado. Para conocer la asociación entre IMC y porcentaje de grasa se elaboró un análisis de correlación ordenada no paramétrica de Spearman. Igualmente, se estimó la variabilidad del porcentaje de grasa en la muestra, atendiendo a la clasificación de sobrepeso y obesidad dada por los puntos de corte de las tablas de Cole et al 12, anteriormente reseñadas, y recomendadas por el IOTF. A partir de los datos individuales se calcularon los parámetros descriptivos fundamentales (media, desviación estándar y percentiles 3, 10, 25, 50, 75, 90 y 97) del porcentaje de grasa en cada sexo y edad, elaborando los correspondientes estándares. El análisis estadístico se ha llevado a cabo mediante el programa SPSS 12.0.
Resultados
Como queda patente en la tabla 1, con independencia del criterio de clasificación utilizado, los resultados señalan que, en general, la obesidad y el sobrepeso afectan en mayor proporción a los varones que a las mujeres. Esta situación se ha descrito en diversas investigaciones precedentes en muestras españolas, entre las que cabe mencionar las realizadas en el País Vasco 22, Zaragoza 23, Alicante 24 o Navarra 25, así como en el denominado estudio enKid de carácter nacional 16.
En la misma tabla 1 se advierte que la proporción de sobrepeso y obesidad es mayor entre los niños y niñas más pequeños, de 6 a 12 años, que entre los adolescentes y jóvenes con edades comprendidas entre los 13 y 20. Las diferencias entre grupos de edad son significativas para ambos sexos al adoptar la clasificación de Cole et al 12 y sólo para los varones al usar como límites los percentiles 90 y 97 correspondientes a los patrones nacionales de Hernández et al 21. Cabe llamar la atención sobre esta circunstancia, que, por sí sola, pone de manifiesto que el exceso de peso en nuestra población se presenta a edades cada vez más tempranas.
Por otra parte, hay que señalar que utilizando como criterio las curvas nacionales 21, los porcentajes globales de sobrepeso y obesidad en ambos grupos de edad y sexo resultan semejantes. Sin embargo, como también se refleja en la tabla 1, al utilizar como herramienta los valores de IMC propuestos por el estándar internacional 12 la proporción de sobrepeso es, a todas las edades y tanto en los varones como en las mujeres, significativamente mayor que la de la obesidad (p < 0,001).
A fin de situar los presentes resultados en un panorama general, en la tabla 2 se reseñan los obtenidos por otros autores en distintas regiones españolas. Como puede observarse, tanto la amplitud de las muestras como los criterios de evaluación utilizados por los autores son diversos, lo que dificulta la comparación. Con todo, los índices de prevalencia de sobrepeso y obesidad hallados en el presente estudio se encuentran muy próximos a los obtenidos a finales de la década de 1990 en Bilbao 22 y son superiores a los obtenidos en una amplísima serie analizada en Zaragoza hace 10 años 14, lo cual apunta un incremento secular del exceso ponderal en nuestro país. Por el contrario, las frecuencias resultan inferiores a las descritas para la actual década en escolares andaluces de Granada 26 y Almería 27. Finalmente, las cifras de sobrepeso y obesidad obtenidas en el presente estudio, respecto a los patrones nacionales 21 particularmente en las edades más tempranas, resultaron cercanas a las descritas por Serra Majem et al 16 en el estudio enKid para el conjunto del país.
Con relación a otros países europeos, analizados con posterioridad al año 2000 (tabla 3), se presentan unos porcentajes relativamente más bajos que Gran Bretaña 28, Suiza 29 o Alemania 9 y similares a Italia 30 Francia 31 y Chipre 32. En cambio los resultados para Rusia 33 y República Checa 34 permanecen algo inferiores. Se destaca por su escasa incidencia de obesidad la población finlandesa 35.
Discusión
Analizando las cifras concretas que se comunican en los trabajos reseñados en las tablas 2 y 3, se pone de manifiesto que, por lo general, la prevalencia de la obesidad resulta bastante inferior cuando se diagnostica mediante las recomendaciones del IOTF estándares internacionales 12 que cuando se hace a partir de los puntos de corte percentilares que corresponden a las distintas referencias locales o nacionales. Esto es particularmente evidente en aquellas investigaciones en las que, como en la presente, se han aplicado simultáneamente ambas metodologías, como son los casos de Chipre 32 y Alemania 13. También, los resultados obtenidos en la población de Almería con la metodología de Cole et al 12 se orientan en la misma línea.
Por lo que respecta a los porcentajes que aquí se presentan, la discrepancia entre los valores de obesidad obtenidos mediante las referencias nacional e internacional posiblemente tenga que ver, al menos en parte, con la evolución secular que la población española ha sufrido en las dos últimas décadas 14,36. Cabe preguntarse hasta qué punto el estudio semilongitudinal de crecimiento patrocinado por la Fundación Orbegozo en la década de 1980 sigue vigente como referente nacional y si la utilización de sus percentiles 90 o 97 como puntos de corte puede sobreestimar el exceso de peso en la población contemporánea. Por el contrario, la aplicación de los puntos de corte propuestos por el IOTF (referencias internacionales) 12 para el sobrepeso, arrojan en nuestras series porcentajes significativamente más elevados que el percentil 90 de las referencias nacionales 21. Estos resultados ponen de relieve la importancia de los criterios metodológicos aplicables al sobrepeso y la obesidad en individuos no adultos. En este sentido siempre que se han aplicado los criterios internacionales de Cole et al 12 se ha observado que el porcentaje de obesidad resulta muy bajo mientras que el sobrepeso alcanza cifras llamativamente elevadas 37-39 aspecto que está siendo muy criticado por los expertos. En este sentido, nuestros resultados cuestionan de nuevo la conveniencia de utilizar dicha metodología en el diagnóstico clínico.
A fin de aclarar cuál es el criterio de diagnosis más apropiado en pediatría, se procedió a analizar con mayor profundidad la relación entre las categorías de sobrepeso y obesidad, establecidas a partir del IMC por los distintos métodos, y el porcentaje de grasa. El exceso de adiposidad es lo que, a nuestro juicio, puede aportar mayor precisión a la determinación de los límites de lo que se considera sobrepeso y obesidad. Para establecer dicha relación, se procedió al cálculo de los coeficientes de correlación ordenada de Spearman, entre el IMC y el porcentaje de grasa (tabla 4). Dada la gran variabilidad de la composición corporal durante la ontogenia, para estos cálculos la muestra sigue dividida en dos grupos de edad: de 6 a 12 años y de 13 a 20. En cada uno de ellos se separaron las correspondientes subseries de normopeso, sobrepeso y obesidad en ambos sexos, aplicando tanto las referencias internacionales de Cole et al 12 como las nacionales de Hernández et al 21.
Como puede apreciarse en las tablas 4 y 5, en la categoría de normopeso se obtuvieron coeficientes de correlación significativos en todos los casos, con independencia de la ecuación de composición corporal utilizada. Las correlaciones descienden apreciablemente entre los sujetos que presentan sobrepeso y obesidad y, de hecho, la significación se pierde en algunos casos en el grupo de adolescentes. En particular, las correlaciones son bajas entre el IMC y el porcentaje de grasa obtenido por el método de Siri 19 y Slaugther et al 20 en los varones con sobrepeso u obesidad y en las mujeres diagnosticadas con obesidad de acuerdo a las referencias internacionales 12. De hecho, el IMC no tiene por qué tener una relación absolutamente directa con la grasa y, como parece desprenderse de estos resultados, su relación con el peso graso no es estable a lo largo de la ontogenia. Ténganse en cuenta las grandes variaciones musculoesqueléticas que se producen durante la adolescencia y de manera diferencial en ambos sexos, que suponen alteraciones en las relaciones estaturo-ponderales, como el IMC, con independencia de la adiposidad.
Ahondando en dicha perspectiva de análisis, se contrastó la variabilidad del componente adiposo en relación con los puntos de corte internacionales. Con la finalidad de simplificar la situación y dado que no se observaron diferencias significativas al cuantificar el grado de adiposidad, con los métodos de Siri 19 y Slaughter 20 et al, se eligió el primero de ellos, de carácter más general, para proseguir el razonamiento. Así, en la tabla 5, se comparan las frecuencias de individuos clasificados en las categorías de IMC que definen los intervalos de sobrepeso y obesidad de acuerdo con los estándares internacionales 12 con la proporción de sujetos ubicados en los intervalos percentilares del porcentaje de grasa, que corresponden a la distribución de la propia muestra. Como se expone en dicha tabla de contingencia, poco más del 80 % de los varones clasificados como obesos de acuerdo con las normas del IOTF presentan un porcentaje de grasa por encima del percentil 97, quedando por debajo del percentil 90 el 7,4 % de los niños entre 6 y 12 años y el 3,84 % de los jóvenes con edades comprendidas entre los 13 y los 20. Respecto al sexo femenino, más del 90 % de las niñas y jóvenes con un IMC equivalente a más de 30 kg/m 2, presentan un porcentaje de grasa superior al percentil 97, y sólo quedan por debajo del percentil 90 el 3,81 % de las chicas entre 13 y 20 años. Estos resultados, que también se reflejan en la figura 1, indican que los puntos de corte que definen la obesidad según el método de Cole et al 12 presentan una notable concordancia con el grado de adiposidad, sobre todo en el sexo femenino. Dicho de otro modo, la práctica totalidad de las chicas y una gran mayoría de los chicos diagnosticados por el IMC como obesos presentan una adiposidad extrema.
Por lo que atañe al sobrepeso, observamos una gran disparidad entre ambos sexos, de modo que mientras la mayor proporción de niñas y jóvenes clasificadas por el IMC en esta categoría se ubican entre el percentil 90 y 97 para el porcentaje de grasa, en el caso de los varones la mayor frecuencia se localiza por debajo del percentil 90. Por otra parte, entre el 15,19 y el 24,28 % de las chicas clasificadas en esta categoría poseen un porcentaje graso superior al percentil 97, frente a sólo el 1,06 % de los niños entre 6 y 12 años. Estos datos ponen de manifiesto que, en ambos sexos, el criterio del IOTF sobreestima claramente la prevalencia del sobrepeso, por razones distintas. En el sexo masculino, porque entre los chicos diagnosticados con sobrepeso se incluyen individuos cuyo contenido graso no es elevado, y, en el sexo femenino, porque se incluye en esta clase una cierta proporción de niñas y jóvenes cuyo alto porcentaje de grasa es más acorde con la categoría de obesidad (fig. 1). Todo ello sin olvidar el desfase entre varones y mujeres en lo que respecta al desarrollo que todos los tejidos experimentan durante la pubertad y que incide de manera diferencial en los componentes magro y graso del organismo. De alguna manera, este hecho también podría reflejarse en las diferencias halladas entre varones y mujeres en las distintas categorías del sobrepeso.
Figura 1.Proporción de individuos clasificados con sobrepeso (IMC > 25 kg/m 2 e IMC < 30 kg/m 2) y obesidad (IMC > 30 kg/m 2) que se incluyen en las distintas categorías percentilares del porcentaje de grasa.
Parece evidente, por tanto, que el IMC es útil, de entrada, para hacer una estimación general de la condición nutricional pero, como se ha puesto de manifiesto en este trabajo, no resulta adecuado para un diagnóstico preciso en todos los casos en los que se presenta sobrepeso u obesidad. La justificación está relacionada con el hecho, aquí demostrado, de que no todas las chicas con sobrepeso por exceso de grasa tienen un valor elevado de IMC y, al contrario, hay chicos clasificados con sobrepeso de acuerdo con el IMC cuyo porcentaje de grasa no es suficientemente alto. Esto posiblemente, como se ha indicado, esté en relación con el marcado desarrollo diferencial de la masa grasa y sobre todo, de la masa esquelética y muscular, cuando comparamos ambos sexos 40,41. Además, como se desprende de algunos trabajos 42 la variabilidad secular del tejido adiposo es mayor que la que afecta a las relaciones talla-peso. Teniendo en cuenta estas limitaciones del IMC a la hora de establecer un diagnóstico preciso del exceso ponderal, se recomienda la utilización añadida del porcentaje de grasa y se proponen, en la tabla 6, los correspondientes patrones actualizados para la población española.
En conclusión, dada la gran variedad de criterios para el establecimiento de sobrepeso y obesidad, es preciso establecer un consenso que facilite estudios epidemiológicos comparativos. En este sentido, la propuesta de Cole et al 12 elaborada a partir de una muestra que reúne series de distintos países, puede ser una herramienta inicial válida de contraste poblacional.
Sin embargo, dichos estándares internacionales tienden a subestimar la obesidad y a sobrestimar el sobrepeso. Por ello, en particular en el sexo femenino, ciertos individuos con un importante exceso de grasa pueden no diagnosticarse como obesos por lo que, por ejemplo, podrían ser excluidos de programas de tratamiento. De ahí que en la práctica clínica sea más aconsejable, en todo caso, el uso de las referencias nacionales que deberían ser actualizadas.
Por otra parte, las relaciones entre IMC y la adiposidad, aunque evidentes, no suceden en igual grado en individuos normales y obesos, al menos respecto a las edades consideradas en este trabajo. Igualmente, el fenómeno de cambio secular provoca a corto plazo escasas variaciones del IMC asociadas a un aumento de la adiposidad. Por todo ello, los criterios diagnósticos que se basan de forma exclusiva en la relación peso/talla no parecen muy adecuados para indicar si un individuo con exceso ponderal presenta también un exceso de componente graso que aconseje su tratamiento. En consecuencia, sin menoscabar la utilidad de IMC, lo más recomendable sería recurrir a los estimadores de la composición corporal y, en concreto, al porcentaje de grasa especialmente durante la adolescencia.
La aplicación de los patrones aquí elaborados resulta, pues, muy adecuada, no sólo por lo indicado anteriormente, sino también porque se cuenta con una muestra muy numerosa y representativa de la población española (> 7.000 individuos), aspecto esencial para que constituyan unos legítimos estándares referenciales.
Este trabajo se incluye en el Proyecto Condición Nutricional y Biodiversidad de las Poblaciones Humanas financiado por el Ministerio de Educación y Ciencia (Ref: GCL2004-03157 y GCL2005-03752).
Correspondencia: Dra. M.ªD. Marrodán Serrano.
Departamento de Zoología y Antropología Física.
Facultad de Biología. Universidad Complutense de Madrid.
José Novais, 2. 28040 Madrid. España.
Correo electrónico: marrodan@bio.ucm.es
Recibido en junio de 2005.
Aceptado para su publicación en marzo de 2006.
