Los profesionales sanitarios en los servicios de urgencias pediátricos (SUP) tienen el deber de tratar el dolor relacionado con la enfermedad así como el dolor provocado por los procedimientos invasivos de forma segura y eficaz, independientemente de la edad y madurez del niño y de la gravedad de la enfermedad, por razones fisiológicas, morales, humanas y éticas1.

Un correcto manejo del dolor y la ansiedad en los procedimientos diagnóstico-terapéuticos es un marcador de calidad de los SUP2.

Los procedimientos de sedoanalgesia (PSA) en los SUP son realizados frecuentemente por médicos no anestesiólogos y son considerados seguros y eficaces2,3. Sin embargo, hay que tener presente que los sedantes y analgésicos pueden provocar eventos adversos3,4. Por este motivo, sociedades científicas como la Academia Americana de Pediatría (AAP) y la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA) crearon guías y recomendaciones sobre los PSA. Estas consideran seguros dichos procedimientos siempre que los realicen médicos familiarizados con el uso de estos medicamentos y entrenados en el reconocimiento de complicaciones y en maniobras de soporte cardiorrespiratorio2,3.

El éxito de los PSA puede valorarse observando la eficacia (capacidad de completar un procedimiento sin que el paciente sufra mal recuerdo o experiencia), la seguridad (eventos adversos) y el grado de satisfacción manifestado por el paciente, sus familiares y los profesionales encargados.

Analizar la eficacia y seguridad de los PSA. Secundariamente, medir la satisfacción del personal, pacientes y padres, así como identificar los factores asociados a eventos adversos.

Estudio multicéntrico, observacional, prospectivo y analítico de los PSA realizados en SUP españoles.

El estudio fue aprobado por los comités de ética e investigación local de cada centro participante cumpliendo las normas de la Declaración de Helsinki. La clasificación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios solicitada por todos los centros fue EPA-SP.

Se obtuvo consentimiento informado de todos los padres y/o tutores de los pacientes incluidos.

Se registraron 658 PSA en 18 SUP españoles. La mediana de edad fue de 6 años (IQI: 3-10 años).

Las características de la muestra se presentan en la tabla 1.

La elección de combinaciones de 2 o más fármacos parece relacionarse con el procedimiento realizado (analgesia simple: 5,3%; sedación: 19,2%; sedoanalgesia para procedimientos poco dolorosos: 29,5%; sedoanalgesia para procedimientos muy dolorosos: 62,1%; p<0,001), clasificación ASA (I: 43,1%; II: 30,4%; III: 33,3%; IV: 0%; p=0,038) y centro sanitario (p=0,022), aunque no con el médico responsable (pediatra de urgencias: 41,4%; otro pediatra: 40,9%; MIR 3-4: 41,4%; MIR 1-2: 34,2%; otros: 25%; p=0,243). Sin embargo, al analizarlo en un modelo multivariable, vemos que la estrategia elegida únicamente está condicionada por el tipo de procedimiento (p<0,001) y no por el centro en el que se realiza (p=0,972).

La eficacia fue valorada en 635 PSA y se registró como buena en 483 niños (76,1%; IC95%: 72,7-79,4%), parcial en 138 (21,7%; IC95%: 18,5-24,9%) y mala en 14 (2,2%; IC95%: 1,1-3,4).

La tabla 2 muestra el resultado en términos de eficacia según las características de los pacientes y procedimientos.

Los fármacos más frecuentemente empleados por los médicos especialistas difirieron de los utilizados por los médicos residentes, aunque en el análisis multivariable, únicamente el mayor grado de sedación alcanzado y la mayor presunta experiencia del profesional responsable de los procedimientos se asociaron de forma independiente con una mejor eficacia (tabla 3). Respecto al profesional, solamente el pediatra de urgencias alcanzó significación estadística, con un OR de 3,14 (IC95%: 1,10-8,95).

Se registraron 52 niños con eventos adversos precoces, siendo los más frecuentes: neurológicos, respiratorios y digestivos (vómitos y náuseas). La mayoría de ellos (89,8%) remitieron en menos de 2h (tabla 4).

La edad parece manifestarse como un factor de riesgo independiente para la aparición de eventos adversos precoces, de forma que a mayor edad, más eventos adversos (mediana de 9, IQI: 6-11,75 vs. mediana de 6, IQI 3-10), al igual que el grado de sedación (eventos adversos en sedación mínima: 5%; sedación moderada: 9,3%; sedación profunda: 18%; anestesia general: 40%). Encontramos tendencia a la significación con el empleo de óxido nitroso, apareciendo menos eventos adversos con el uso de este (tabla 5).

Los eventos adversos respiratorios consistieron en descensos de la saturación de O2, no encontrando ninguna aspiración de contenido gástrico. Las medidas adoptadas para la resolución fueron: recolocación de vía aérea (10 niños), ventilación con bolsa mascarilla (2 niños) e intubación orotraqueal (1 niño).

Se evidenció riesgo aumentado de presentar vómitos en niños con un período de ayuno superior a 3h, en relación con tiempos inferiores (RR: 1,63; IC95%: 1,27-2,08). No se registraron vómitos en niños con tiempos de ayuno inferiores a 2h.

Se notificaron 13 eventos adversos tardíos (5,0%; IC95%: 2,4-5,7), siendo el mareo, las náuseas/vómitos y la somnolencia los más frecuentes (tabla 4). En todos estos pacientes se había utilizado la combinación midazolam/ketamina como estrategia farmacológica, suponiendo un riesgo del 24,46% (IC95%: 11,78-50,76%) para el uso de esta combinación.

Se analizó si los niños que presentaron eventos adversos tardíos presentaron también eventos adversos precoces, no encontrándose relación (p=0,345).

Precisaron ingreso hospitalario 185 (28,1%) niños; de ellos, en el 1,7% el motivo fue por el evento adverso de sedoanalgesia.

La satisfacción percibida por los profesionales que realizaron los PSA se registró en 604 casos (91,7%), obteniendo una puntuación media de 8,54 (DE: 1,95); la satisfacción de los padres se registró en 526 (80%), con puntuación media de 8,86 (DE: 1,49) y la satisfacción de los pacientes fue registrada en 402 (61%), obteniendo una puntuación media de 8,78 (DE: 1,70).

Se estudió la asociación entre grado de satisfacción y eficacia, observando mayores puntuaciones, tanto en profesionales como en tutores y pacientes, cuando la eficacia fue buena comparada con parcial o mala (p<0,001). Así mismo, se observaron diferencias significativas en relación con el motivo de la sedoanalgesia (p<0,001), de modo que los padres puntuaron mejor los procedimientos de enfermería (media: 9,23; DE: 1,2) y los niños peor los procedimientos traumatológicos (media: 8,61; DE: 1,63).

No se encontraron diferencias significativas en función de la presencia o no de eventos adversos ni del profesional encargado (tabla 6).

La eficacia de los PSA depende del uso adecuado de medicamentos analgésicos y/o sedantes6. En nuestro estudio, la eficacia de los PSA fue buena en dos tercios de los pacientes y mala en tan solo un mínimo número de casos.

En ocasiones, la edad se ha relacionado con una menor eficacia, ya que puede ocasionar el uso de dosis infraterapéuticas de fármacos por miedo a los eventos adversos cuando se trata de pacientes pequeños7. En nuestro estudio no hemos encontrado diferencias en la eficacia en relación con la edad.

El pediatra de urgencias consiguió mejor eficacia que médicos residentes u otros profesionales. Esto puede explicarse por la mayor experiencia de los pediatras de urgencias. El entrenamiento y la familiarización con la farmacología de los sedantes y analgésicos son unos de los requisitos que proponen las recomendaciones respecto al personal no anestesiólogo que realiza PSA3,8,9.

Observamos que hubo PSA realizados por médicos residentes de primer y segundo año quienes utilizaron fármacos, solos o en combinación, capaces de producir efectos adversos importantes. Esta observación va en contra de las guías internacionales, que recomiendan que el médico encargado de un PSA tiene que estar familiarizado con los fármacos, además de poseer habilidades en rescatar pacientes con un nivel de sedación superior al esperado y cualificación para identificar y solventar complicaciones3,8. Por esta razón, algunos profesionales no deberían realizar PSA sin la supervisión de un profesional entrenado.

Algunas técnicas pueden ser potencialmente más dolorosas que otras, pero en nuestro estudio no encontramos diferencias en la eficacia en función del motivo que originó la sedoanalgesia. Esto se puede explicar por el hecho de que la elección de una estrategia farmacológica depende de múltiples factores, y no solamente del motivo que origina la misma, como son la edad y las características intrínsecas del paciente, el grado de dolor previsible, el tipo de PSA, la duración del procedimiento diagnóstico-terapéutico a realizar y la experiencia del profesional que realiza el PSA10.

La estrategia farmacológica elegida no varió en función del médico responsable, ni de la edad; únicamente encontramos diferencias en función del tipo de PSA, lo que puede indicar que las estrategias están más o menos protocolizadas en función del tipo de PSA que se realice.

Aunque no encontramos diferencias en eficacia en función de la estrategia farmacológica utilizada, sí observamos que el análisis univariable indicaba mejores resultados cuando se utilizaba ketamina. La ketamina es muy popular en los SUP ya que proporciona analgesia y sedación de forma eficaz y segura, sin comprometer los reflejos protectores de las vías respiratorias11-13.

En nuestro estudio observamos una proporción de eventos adversos precoces del 7,9%. La incidencia en otros estudios varía desde un 2,3% observado por Pena y Krauss14 a un 17% descrito por Roback et al.7, Pitetti et al.15 o Wenzel y Schweitzer16. Estas diferencias pueden deberse a la definición de estas complicaciones. Pena y Krauss14 consideraron desaturación valores de saturación de O2≤90%, mientras que Pitetti et al.15 ponen de límite un 93%. En nuestro estudio la desaturación se definió como el descenso de la saturación de O2 inferior al 94% durante más de 15 segundos que requiere administración de O25.

Otros estudios han intentado identificar factores de riesgo de eventos adversos asociados a PSA. Coté et al.17 encontraron algunos, como la sedación realizada fuera del hospital, la escasa vigilancia, la falta de adecuada evaluación presedación, los errores de medicación y la falta de un observador independiente.

Nosotros solo encontramos la edad y el grado de sedación como factores de riesgo de eventos adversos; a mayor profundidad de la sedación y a mayor edad, más probabilidad de aparición de eventos adversos. Este último hallazgo es también observado por Pitetti et al.15 (media de edad 7,4 vs. 6,6 años; p=0,02).

Está descrito que el riesgo de sufrir eventos adversos aumenta cuando se utilizan 2 o más medicamentos analgésicos15,17,18. Nuestros datos parecen reflejar lo mismo en el análisis univariable, pero no se confirma en el multivariable.

Los eventos adversos respiratorios fueron escasos (<3%) y la mayoría consistieron en descensos de la saturación de O2. Estas cifras son menores a las descritas por Pitetti et al.15 y Wenzel y Schweitzer16, quienes observaron un 14 y un 4,2%, respectivamente.

Cabe destacar que la mayoría de nuestros pacientes fueron monitorizados por pulsioximetría, utilizando la capnografía, un método de monitorización que permite detectar los cambios de la saturación más frecuente y precozmente19,20, en un pequeño porcentaje (3%).

La proporción de vómitos como evento adverso precoz fue escasa (2%), inferior a las publicadas en otras series7,15.

En la literatura no se ha demostrado una relación clara entre el tiempo de ayuno corto y la aparición de vómitos21-23. En nuestro estudio se observó mayor riesgo de presentar vómitos con períodos de ayuno superiores a 3h. Desconocemos la causa de este hallazgo; una hipótesis podría ser que tiempos de ayuno prolongados se asocian a hipoglucemia, y esto a cetosis que produce náuseas y vómitos. Algunas guías recientes recomiendan beber líquidos claros con hidrato de carbono hasta 2h previas a cirugía, para evitar deshidratación y aumento del estado catabólico21,22,24.

El tiempo de ayuno para la realización de PSA es un tema controvertido. Las normas de ayuno se definen según guías de la ASA2, pero en urgencias hay que individualizar, valorando el riesgo de presentar vómito con el beneficio de la sedoanalgesia, teniendo en cuenta el grado de sedación deseado2,22. Similar a otras series, no registramos ninguna aspiración de contenido gástrico7,15,23.

Al alta de urgencias de un niño que ha recibido PSA, se deben dar instrucciones por la posibilidad de aparición de eventos adversos tardíos y asegurarse de que un adulto esté a cargo de él. En nuestro estudio los observamos en un 5% de los casos (vómitos, mareo y somnolencia) y todos habían recibido midazolam junto con ketamina. Otras series recogen proporciones más elevadas de eventos adversos tardíos (10-22,4%)15,24-27. Por otro lado, aunque Wathen et al.25 no encontraron diferencias significativas entre el uso de ketamina sola y la asociación de esta con midazolam, otros estudios sí que han asociado la aparición de eventos adversos tardíos con el uso conjunto de ketamina y midazolam26 o midazolam sólo en comparación con el uso de óxido nitroso27.

La satisfacción de las personas implicadas (sanitarios, pacientes y familiares) es otro factor importante a tener en cuenta en los PSA. Nuestras puntuaciones fueron muy satisfactorias en todos los grupos, siendo mejores cuando la eficacia fue buena y variando en función del motivo de la sedoanalgesia.

En la mayoría de los estudios revisados, la satisfacción parental o de los pacientes se utiliza como herramienta para comparar entre 2 medidas farmacológicas28-30, sin embargo, no hemos encontrado referencias bibliográficas en función del motivo de la sedoanalgesia, del tipo de PSA ni del personal que lo realiza.

Nuestro estudio presenta una serie de limitaciones. En primer lugar, todos los SUP participantes en el estudio pertenecen al Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría, lo cual puede hacer que los resultados sean extrapolables con ciertas limitaciones en otros centros. Sin embargo, nos gustaría resaltar que en este grupo están representados hospitales de diferentes niveles asistenciales y de diferentes regiones, lo cual consideramos que lo convierte en un grupo bastante representativo de los SUP españoles. Además, no todas las categorías de los profesionales han realizado el mismo número de PSA, ya que la mayoría fueron realizados por los pediatras de urgencias. Por último, pudimos valorar los eventos adversos tardíos en 258 niños (39%) mediante llamada telefónica, lo cual puede haber infraestimado su incidencia.

Podemos concluir que los PSA parecen eficaces y seguros para el control del dolor y la ansiedad sobre todo cuando son realizados por profesionales entrenados. Así mismo, resultan muy satisfactorios para los profesionales sanitarios, para los pacientes y sus familiares.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.