La enterocolitis necrosante (ECN) es la complicación gastrointestinal más grave del recién nacido pretérmino (RNPT). La mortalidad de la enterocolitis alcanza el 50% en algunas series y, entre los supervivientes, el neurodesarrollo puede verse gravemente afectado1,2. Durante los últimos 5 años la incidencia de ECN se ha mantenido invariable en España según los informes anuales de morbimortalidad de la Red nacional SEN1500 (https://www.seneo.es/Comisiones-y-grupos-de-trabajo/Redes-neonatales/SEN1500). De enero de 2013 a diciembre 2017, el 6,8% (rango: 6-7,3%) de los neonatos menores de 1.500g al nacimiento fueron diagnosticados de enterocolitis anualmente3.

Durante las últimas décadas se ha avanzado mucho en el conocimiento de la patogénesis, epidemiología, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Sin embargo, aún persisten áreas controvertidas respecto al manejo del RNPT en riesgo o con diagnóstico de ECN como demuestran distintas encuestas internacionales4–6.

Los objetivos de este estudio son: 1) describir las medidas preventivas, las estrategias diagnósticas y terapéuticas adoptadas en hospitales españoles, 2) identificar puntos fuertes y áreas de mejora y 3) sugerir posibles líneas de investigación clínica futuras.

Estudio transversal para el cual se diseñaron 2 encuestas independientes sobre medidas preventivas, diagnóstico y tratamiento de la ECN en RNPT menores de 32 semanas al nacimiento en España. Las encuestas se remitieron a un representante de los servicios de Cirugía Pediátrica y de Neonatología de cada uno de los 35 centros participantes en la red española SEN 15007 que disponen de ambos servicios (Anexo 1. Material adicional). Las preguntas de los cuestionarios para neonatólogos (20 preguntas sobre medidas preventivas, diagnóstico y tratamiento médico) y cirujanos pediátricos (14 preguntas sobre indicación quirúrgica, tratamiento quirúrgico y cuidados postoperatorios) se presentan en las tablas 1 y 2, respectivamente. Los cuestionarios se distribuyeron de forma electrónica (https://www.google.com/intl/es/forms/about/) durante los meses de mayo y junio de 2019. Los resultados se expresaron en forma de porcentaje y número de respuestas y se representaron en forma de gráficos de sectores.

Se obtuvieron respuestas de los cuestionarios de 27 (77%) y 31 (89%) cirujanos pediátricos y neonatólogos encuestados, respectivamente. En la mayoría de los centros contactados se tratan anualmente menos de 10 pacientes con enterocolitis (97% / 30 hospitales). Solo un centro refirió tratar entre 11-20 casos al año. El manejo de estos pacientes está solo parcialmente protocolizado. Existe un protocolo sobre diagnóstico y tratamiento conservador de la ECN en 16 (52%) hospitales y sobre manejo quirúrgico en 9 (33%).

Diagnóstico y tratamiento médico

La indicación del tipo de prueba de imagen para diagnóstico y seguimiento evolutivo y la frecuencia de realización varía entre los distintos servicios (fig. 1), siendo la radiografía abdominal la más frecuente. La monitorización con espectroscopia cercana al infrarrojo (NIRS) en pacientes con sospecha o diagnóstico de ECN se encuentra relativamente extendida en las unidades españolas. Un 26% (8) refiere usarla de forma rutinaria y un 32% (10) en casos muy seleccionados. No se usa nunca en el 42% (13) restante.

Figura 1.

Indicación de pruebas de imagen para el diagnóstico y seguimiento de enterocolitis necrosante.

(0.3MB).

Una vez confirmada la enterocolitis (estadios de Bell II o III), en pacientes que no requieren tratamiento quirúrgico a lo largo de su evolución, la nutrición enteral se reintroduce después de 7-10 días en 21 (70%) hospitales y en menos de 7 días en 9 (30%); de un hospital no se obtuvo respuesta. La descompresión gastrointestinal también forma parte del tratamiento estándar del paciente con ECN. Sin embargo, existe discrepancia en cuanto a si la forma de descompresión óptima debe incluir conexión a un sistema de aspiración. En 5 (16%) de los centros se conecta de forma rutinaria la sonda oro/nasogástrica a un sistema de aspiración de forma continua o intermitente, y en 3 (10%) en casos seleccionados. Por último, la elección de los antibióticos es también variable: en 12 (39%) de los hospitales se utilizan 2 antibióticos cubriendo gramnegativos y positivos y solo se añade un tercero con cobertura de anaerobios en caso de estadio iii o perforación probada. En 8 centros (26%), por el contrario, se indican siempre 3 cubriendo gramnegativos, positivos y anaerobios independientemente del estadio. En 10 hospitales (32%) se utilizan solo 2 antibióticos cubriendo gramnegativos y positivos y solo un centro (3%) reportó usar antibióticos de amplio espectro en monoterapia cubriendo gramnegativos, positivos y anaerobios (ejemplo: piperacilina-tazobactam). En la figura 2 se muestra la duración de la antibioterapia en pacientes con enterocolitis tanto médica como quirúrgica.

Figura 2.

Duración de la antibioterapia en pacientes con enterocolitis necrosante médica y quirúrgica.

(0.17MB).

Tratamiento quirúrgico

Una vez decidida la indicación quirúrgica, la estrategia varía dependiendo del peso y de la estabilidad clínica del paciente. En un 63% (17) de los centros, la mayoría de los cirujanos optan por la inserción de un drenaje peritoneal con/sin laparotomía diferida en pacientes con perforación probada e inestables, frente al 37% (10) de centros en los que la mayoría realizaría una laparotomía de entrada incluso en este grupo de pacientes. En caso de inestabilidad clínica y ausencia de neumoperitoneo, pero sin mejoría clínica a pesar de tratamiento médico adecuado, en el 52% (14) de hospitales se procedería a la inserción de un drenaje peritoneal con/sin laparotomía diferida frente a un 48% (13) donde también en esta situación es más común realizar directamente una laparotomía.

Una vez intervenidos, en ausencia de complicaciones, los pacientes permanecen a dieta absoluta menos de 7 días en 20 (74%) hospitales, entre 7 y 10 días en 6 (22%) y más de 10 días solo en un centro (4%). Si se realiza una enterostomía como parte de la intervención, en la mayoría de las unidades (20; 74%) las enterostomías se cierran antes de los 6 meses y en 4 (15%) antes del alta hospitalaria independientemente de la edad del paciente. El 93% (25) de los cirujanos encuestados afirmó que en su hospital realizan un estudio de contraste de forma rutinaria para descartar la presencia de estenosis previo al cierre de la enterostomía. Un solo hospital reportó hacerlo solo de forma excepcional o en casos seleccionados, mientras que de otro no hubo respuesta a esta pregunta. En todo caso la realización de una enterostomía no es siempre la norma en caso de resección intestinal. En caso de enfermedad focal, la realización o no de una anastomosis primaria varía entre los distintos hospitales y en función del peso (fig. 3).

Figura 3.

Tratamiento quirúrgico en caso de enfermedad focal con necesidad de resección intestinal.

(0.23MB).

Al igual que otras encuestas internacionales en países de nuestro entorno4–6, los resultados de nuestra encuesta muestran una gran variabilidad en cuanto a las prácticas preventivas, diagnósticas y terapéuticas, que en gran parte refleja la escasez de evidencia disponible derivada de ensayos clínicos o de grandes estudios observacionales.

La fisiopatología de la ECN es compleja, lo cual probablemente ha dificultado su prevención y erradicación. Aparte de la prematuridad, el desarrollo anormal de la microbiota intestinal (disbiosis)8 y la hipoxia-isquemia intestinal son 2 grandes factores de riesgo de enterocolitis9,10. La lactancia materna es un claro factor protector frente a la ECN, mientras que el uso de leche materna donada disminuye el riesgo si se compara con fórmula artificial como alternativa11. No solo el tipo de leche, sino también cuándo se introduce y cómo se progresa hasta alcanzar la nutrición enteral completa es importante, ya que el uso de guías estandarizadas de nutrición enteral ha demostrado disminuir la incidencia de ECN12. También la administración de probióticos parece disminuir el riesgo de ECN hasta en un 40-50%13,14. En cambio, el uso prolongado de antibióticos tras el nacimiento15 y de antiácidos interfiere con el desarrollo normal de la microbiota intestinal16 y se asocian a un mayor riesgo de ECN17,18. En cuanto a la hipoxia-isquemia, medidas como la ligadura tardía o incluso el ordeño de cordón podrían ser protectoras, aunque la evidencia es limitada, especialmente para esta última intervención19–21.

Con respecto a la prevención de ECN, nuestros resultados reflejan una elevada disponibilidad de leche donada de banco y una amplia implementación de programas de promoción de la lactancia materna en España. También la limitada duración inicial (485h) de la antibioterapia empírica en caso de hemocultivo negativo es un punto favorable. Por el contrario, la implementación de la ligadura tardía de cordón es un área de mejora (no se realiza en el 48% de los hospitales) y el ordeño es probablemente un área de potencial estudio (baja implementación, pero también limitada evidencia en cuanto a su eficacia y seguridad22). El uso de probióticos es también poco frecuente, aunque, por otra parte, en nuestras unidades se investiga de forma activa con distintas cepas en ensayos que pueden ayudar a resolver una de las mayores incógnitas en cuanto al uso de probióticos en prematuros que es conocer cuáles son las cepas óptimas23.

El diagnóstico inicial, basado en datos clínicos, es altamente inespecífico24 y con frecuencia requiere confirmación con técnicas de imagen. Durante los últimos años ha aumentado el interés por el papel de la ecografía abdominal25. Esta permite estudiar al menos 15 parámetros relacionados con la ECN a nivel intestinal, hepático o peritoneal, pero aún queda por determinar su utilidad a la hora de dirigir la toma de decisiones clínicas26, y por tanto su indicación y uso varía entre distintas unidades también a nivel internacional27. El NIRS permite monitorizar la saturación regional y calcular la extracción de oxígeno de los tejidos, lo cual podría ser útil para identificar pacientes en riesgo de enterocolitis o monitorizar la evolución clínica de los pacientes tras el diagnóstico. Sin embargo, la evidencia en la literatura es escasa28. Según los resultados de esta encuesta la mayoría de las unidades se apoya en la ecografía abdominal para la evaluación diagnóstica del paciente con sospecha de enterocolitis como primera (en el 45%) o más frecuentemente como segunda opción en caso de dudas. Entre los cirujanos su uso parece ligeramente más extendido, como parte de la evaluación prequirúrgica habitual (63%). La ecografía abdominal es probablemente más sensible que la radiografía simple para detectar la necrosis intestinal, que es la clave anatomopatológica de la enfermedad, pero aún se precisan más estudios para determinar su valor pronóstico y por tanto guiar el tratamiento. En cuanto a la monitorización de la circulación esplácnica con NIRS, en nuestro país disponemos de cierta experiencia clínica, ya que su uso es relativamente frecuente según nuestros resultados (un 26% lo usan de forma rutinaria), probablemente derivado de la experiencia acumulada en las unidades de mayor nivel asistencial en el uso de esta técnica como monitorización de la oxigenación cerebral.

El tratamiento médico se basa en descompresión y reposo intestinal, antibioterapia de amplio espectro y medidas de soporte vital (fluidoterapia, trasfusión de hemoderivados, ventilación mecánica y fármacos vasoactivos)1. En las últimas décadas no se han introducido medidas terapéuticas más específicas. Las respuestas obtenidas exponen la falta de guías en cuanto a la estrategia óptima del tratamiento médico de la enterocolitis, aunque sí parece haber cierto consenso en cuanto a la duración del tratamiento antibiótico y del reposo intestinal. Cuál es el mejor régimen antibiótico, cuál es la duración más adecuada, cuándo cubrir anaerobios, cuál es la forma más efectiva de asegurar una adecuada descompresión intestinal y durante cuánto tiempo mantener a los pacientes con dieta absoluta son preguntas sin una adecuada respuesta basada en estudios específicamente diseñados con ese propósito.

Según datos de la red SEN1500 (2013-2017), entre el 61 y el 69% de los casos tuvieron alguna forma de tratamiento quirúrgico29–33. Actualmente tanto la indicación quirúrgica como el tipo de intervención a realizar es motivo de controversia34. La perforación intestinal es la única indicación absoluta de cirugía. El deterioro clínico a pesar de un tratamiento médico adecuado es una indicación relativa de cirugía sobre la que no hay consenso establecido. Con la intención de objetivar el deterioro clínico del paciente, algunos autores han propuesto el uso de scores estandarizados para medir el grado de descompensación metabólica35. Algunos hospitales españoles han incorporado el cálculo de scores de descompensación metabólica en su práctica, pero su uso no es habitual (11%) y su utilidad para predecir el pronóstico sigue siendo objeto de estudio. Una vez indicada la cirugía, el tipo de intervención varía en función del estado clínico general del paciente, su peso, y de la longitud y número de segmentos de intestino afectados. El papel del drenaje abdominal como tratamiento definitivo o como puente a una laparotomía en pacientes inestables, cuándo realizar una anastomosis primaria en caso de resección o cuándo cerrar una ostomía en caso de optar por una anastomosis diferida, siguen siendo puntos controvertidos. Los ensayos realizados hasta la fecha comparando la inserción de un drenaje peritoneal versus la laparotomía como primera intervención no han sido concluyentes36,37. Por otra parte, no existen ensayos clínicos comparando la realización de una anastomosis primaria versus secundaria o diferentes tiempos de anastomosis secundarias y los meta-análisis de estudios observacionales disponibles aún dejan muchos aspectos sin resolver38,39. En esta encuesta, un porcentaje similar de cirujanos declaró que cada vez se es más conservador o que cada vez se interviene de forma más precoz. En España, la mayor división de opiniones en cuanto al tratamiento quirúrgico parece concentrarse en el papel del drenaje peritoneal en pacientes inestables, especialmente en caso de ausencia de neumoperitoneo y en la realización de la anastomosis primaria en pacientes con peso superior a 1kg y enfermedad focal. El uso de laparoscopia en casos seleccionados es otra área en estudio, con cierta experiencia publicada en nuestros centros40.

Entre los puntos fuertes de esta encuesta se encuentra la elevada tasa de respuestas recibidas, además provenientes de distintas áreas geográficas, lo que contribuye a que los resultados sean realmente representativos del manejo de la enterocolitis en España. Sin embargo, también reconocemos ciertas limitaciones como la restricción de la encuesta a centros con servicio de cirugía pediátrica, el relativamente reducido número de preguntas que no han permitido detallar ciertos aspectos y el hecho de haber limitado el contacto a un representante del servicio de Neonatología y Cirugía Pediátrica por centro. Los resultados de la encuesta muestran una buena implementación de medidas preventivas relacionadas con la promoción de la lactancia materna y evitar el uso de fórmula, aunque sería deseable el acceso de todas las unidades de nivel iii a la leche materna y a los programas de promoción de la lactancia materna con personal dedicado. Por otro lado, una mayor implementación de la ligadura tardía de cordón, de programas de vigilancia antibiótica con el objetivo de limitar la duración de la antibioterapia empírica podrían ser los siguientes objetivos para reducir la incidencia de ECN a nivel nacional. Otro punto de mejora sería la estandarización del diagnóstico y tratamiento en nuestros hospitales, ya que se ha puesto en evidencia la falta de guías clínicas. Se ha objetivado menor variabilidad en las respuestas en los temas donde existe mayor consenso, indicando una aceptable implementación de la mejor evidencia en nuestra práctica habitual. Al contrario, las respuestas varían más donde la evidencia es menor reflejando el limitado conocimiento existente en numerosos aspectos relacionados con la ECN. El papel del ordeño de cordón en la prevención de la enterocolitis, las cepas y pautas óptimas de probióticos, el valor de la ecografía, del NIRS y de otras pruebas complementarias en la evaluación diagnóstica y prequirúrgica, la estrategia más adecuada de tratamiento médico y la indicación y tipo de cirugía a realizar en cada caso son aún áreas de investigación futuras. La relativa baja incidencia de la ECN dificulta la investigación clínica haciendo indispensable recurrir a estudios multicéntricos.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.