Hasta hace pocos años se pensaba que los lactantes y los niños de corta edad no podían sentir dolor debido a la inmadurez del sistema nervioso central. Sin embargo, ahora sabemos que las estructuras anatómicas, fisiológicas y neuroquímicas que transmiten el dolor se encuentran desarrolladas antes del nacimiento.

Algunos estudios han informado sobre la reducción de la respuesta al dolor mediante procedimientos no farmacológicos, tales como la succión de un chupete, la estimulación multisensorial, el contacto piel con piel, el masaje, la administración de soluciones azucaradas (como sacarosa) y la lactancia materna1–6.

Dentro de los procedimientos habituales que generan dolor en el recién nacido sano se encuentra la incisión del talón con el fin de efectuar las tomas de muestras sanguíneas para el cribado universal endocrino metabólico.

Con el objetivo de determinar el impacto doloroso causado por este procedimiento en nuestro medio y comparar diferentes métodos analgésicos no farmacológicos, comenzamos un estudio en nuestra maternidad en el año 2007.

Una primera fase del estudio, realizada durante los 3 primeros meses del año 2007, indicó que la toma de muestras sanguíneas en el talón supone un procedimiento que genera dolor de moderada intensidad para el recién nacido y, por tanto, susceptible de tratamiento analgésico. En cuanto a los métodos no farmacológicos evaluados (contención, succión no nutritiva y placebo o succión no nutritiva y sacarosa), concluyó que un adecuado procedimiento de enfermería, junto con el complemento de la succión no nutritiva durante la extracción, disminuye de forma significativa el malestar y el llanto7.

En la segunda fase del estudio, que describimos a continuación, nos proponemos investigar el efecto analgésico de la lactancia materna, y se la compara con los efectos obtenidos en los procedimientos analgésicos no farmacológicos evaluados anteriormente.

El estudio, observacional, no ciego, se realizó en la maternidad de nuestro Hospital durante los 3 primeros meses del año 2008, y contó con la aprobación de la Comisión de Ensayos Clínicos; los padres lo aceptaron mediante la firma de un documento de consentimiento informado.

El diseño del tamaño de la muestra se calculó para obtener un nivel de confianza de 0,95, y 78 recién nacidos a término sanos la constituyeron: 39 hombres y 39 mujeres, con un peso de 3.289±150g. Los criterios de inclusión fueron los siguientes: edad gestacional entre 37 y 42 semanas, test de Apgar superior a 7 a los 5 min de vida, pH de la arteria umbilical superior a 7,20, exploración normal con 24h y alimentación materna.

Se analizó el grado de malestar y el dolor generado por el procedimiento de incisión en el talón dentro del programa de cribado neonatal endocrino metabólico de la comunidad. En este grupo de estudio, el procedimiento se realizó durante la lactancia materna en presencia de los padres tras al menos 5min de iniciado el amamantamiento para asegurar un buen agarre.

Para medir el dolor ocasionado por la técnica, aplicamos la escala de malestar Neonatal Facing Codind System modificada8–10 (tabla 1), y se atendió a la expresión facial y al comportamiento del lactante durante la toma sanguínea del talón así como al tiempo de llanto generado por el procedimiento. La valoración de la escala de malestar se efectuó por la enfermera pediátrica específicamente entrenada e implicada en las 2 fases del ensayo.

El grado o la intensidad del dolor se determinaron mediante la suma de puntos registrada por el observador, que oscila entre 0 y 5. Los resultados entre 4 y 5 puntos se consideran como dolor intenso, entre 3 y 4 se consideran como dolor moderado, e inferiores a 3 se consideran como dolor leve.

Las puntuaciones obtenidas en la escala de malestar y el tiempo de llanto presentaron una distribución no normal, por lo que se aplicó el test estadístico no paramétrico de Mann-Whitney.

Los resultados obtenidos en los 4 grupos estudiados quedan reflejados en la tabla 2.

El análisis comparativo entre el grupo uno, control, frente a los grupos doble ciego que recibieron succión con placebo y succión con sacarosa al 24% (grupos 2 y 3) mostró diferencias significativas similares tanto en el llanto como en el grado de malestar (p<0,001). Si comparamos el grupo 2 frente al grupo 3, sin embargo, no detectamos diferencias significativas en ninguna de las 2 medidas (p = 0,10).

El grupo 4, cuya extracción se efectuó durante el amamantamiento, mostró un notable descenso en el tiempo de llanto del 98% (0,19s; p<0,001) frente al resto de técnicas analgésicas no farmacológicas.

La comparación entre los resultados en la escala de malestar del grupo de lactancia materna frente a la succión con sacarosa al 24% mostró que el grado de malestar fue un 51% menor en el grupo amamantado, aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas en nuestro ensayo (p = 0,105).

Uno de los procedimientos habituales de uso más frecuente relacionado con dolor en el recién nacido sano es la incisión del talón, método utilizado para tomar las muestras sanguíneas para el cribado universal endocrino metabólico. Durante el año 2007 se efectuó un total de 21.318 determinaciones en sangre del talón en los recién nacidos de la Comunidad Autónoma Vasca, transcurridas las primeras 48h, en el programa de cribado neonatal de enfermedades endocrino metabólicas, que incluye el hipotiroidismo, la fenilcetonuria y la deficiencia en acilcoA deshidrogenada.

Entre las intervenciones clínicas propuestas por su efecto analgésico se encuentra el inducido por el amamantamiento en el lactante4,11,12. Su mecanismo analgésico no es completamente conocido, aunque puede tener un origen multifactorial, en el que se interrelacionan aspectos de la contención, el tacto, el contacto piel con piel, la estimulación de la succión y el gusto azucarado, junto con la distracción y la inducción hormonal. En estudios en ratas, el efecto analgésico se ha atribuido a la liberación de opioides endógenos, aunque esta hipótesis no se ha confirmado en humanos13.

La primera fase de nuestro estudio realizado sobre analgesia en el recién nacido sano7 mostró que la incisión del talón es un procedimiento que genera un malestar y un dolor de moderada intensidad, con una media de 3,92 puntos en la escala de malestar y una duración del llanto de 51,75s, susceptible de tratamiento analgésico.

Diversas técnicas de analgesia no farmacológica, tales como la succión no nutritiva mediante una tetina durante la extracción, disminuyen el malestar generado por el procedimiento y el tiempo de llanto hasta medidas mínimas. La administración previa de la sacarosa al 24% no añade diferencias significativas en los tiempos de llanto, y desciende discretamente el índice de malestar.

Los resultados obtenidos durante la toma de lactancia materna muestran que se trata de la técnica analgésica más efectiva, de elección, para evitar el dolor leve-moderado en la toma sanguínea para cribado endocrino metabólico, cuando transcurren al menos los primeros 5 min desde el inicio del amamantamiento.

El efecto analgésico fue superior al resto de los procedimientos analgésicos explorados en nuestra serie: contención y succión no nutritiva, tanto con placebo como con sacarosa, y disminuyó el tiempo de llanto en un 98%.

La mayor parte de los padres aceptó la propuesta de actuación, y se rechazó en el 2% de los casos. La presencia física de los padres durante la extracción sanguínea resulta gratificante, dado que nos encontramos en un momento de alta sensibilidad emocional y afectiva, situación que favorece su implicación en los aspectos básicos de la salud del recién nacido. Permite a los padres colaborar activamente en el calentamiento y la contención, aportando una succión nutritiva dulce a través de la leche materna y favoreciendo la liberación de otros mediadores hormonales, tales como la oxitocina. La combinación de todo esto consigue una alta efectividad analgésica cuando el lactante se encuentra mamando al menos durante 5 min.

En nuestra experiencia se trata de un método sencillo, eficaz y barato en el que no hemos apreciado efectos secundarios desfavorables, y muestra su utilidad clínica en los procedimientos dolorosos, como la toma sanguínea del talón, que afectan al recién nacido a término sano, con una probable aplicación clínica en recién nacidos pretérmino y lactantes durante los primeros meses de vida14–17.

Se confirman los datos obtenidos en la literatura médica, lo que indica que el amamantamiento tiene un notable efecto analgésico en el recién nacido sano11,12, por lo que se propone como método analgésico estandarizado para la extracción sanguínea en el cribado endocrino metabólico. Por otro lado, un procedimiento de contención adecuado del recién nacido junto con succión no nutritiva sería el método de elección en aquellos que no reciban lactancia materna.