Introducción
Debido a los avances en los cuidados neonatales, la supervivencia de los prematuros extremos ha mejorado de forma notable. Los recién nacidos prematuros, especialmente los de muy bajo peso, a lo largo de su ingreso requieren nutrición parenteral y medicaciones que pueden resultar irritantes para los vasos periféricos por su osmolaridad o pH. De ahí la necesidad de utilizar catéteres venosos centrales. El uso de catéteres venosos centrales de acceso periférico percutáneo (CVCP) tipo sylastic, es cada vez más habitual en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) 1. Por su longitud, permiten llegar a vasos de mayor calibre y de esta manera las infusiones que se utilizan causan menos fenómenos inflamatorios irritativos en el endotelio. Numerosos estudios avalan la eficacia y seguridad del uso de estos CVCP para la nutrición parenteral en prematuros extremos de muy bajo peso 2,3. Por otro lado posibilitan la administración de fármacos hiperosmolares, sustancias vasoactivas y/o fluidoterapia prolongada. Así mismo, permiten una mayor permanencia del acceso vascular en comparación con otros catéteres por lo que se reduce el riesgo de infección bacteriana y el dolor asociado a las múltiples maniobras de venopunción.
Estos catéteres son un acceso venoso efectivo y de larga duración, sin embargo, se han descrito varias complicaciones que pueden estar asociadas a su uso. En este trabajo presentamos una complicación inusual del CVCP no descrita previamente en la literatura especializada.
Observación clínica
Recién nacido de 32 semanas de edad gestacional y 1.320 g de peso que ingresa en UCIN por prematuridad. Corresponde a la primera gestación controlada en madre sana. Serologías maternas negativas. En las ecografías prenatales se evidencia embarazo gemelar monocorial biamniótico sin malformaciones. Amniocentesis realizada: cariotipo XY en ambos fetos. Frotis vaginal y rectal desconocidos para Streptococcus agalactiae. Cesárea urgente a las 32 semanas por Doppler patológico del segundo gemelo y pérdidas hemáticas maternas. Amniorrexis intracesárea. Nace el primer gemelo con peso al nacimiento de 1.320 g, longitud de 40,5 cm, PC de 27 cm, Apgar 7/9 y pH de arteria umbilical 7,35. Desde sala de reanimación precisa ventilación con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) por lo que se traslada a la UCIN. Allí se inserta un catéter sylastic central percutáneo en el miembro inferior izquierdo para iniciar la nutrición parenteral. Recibe soporte ventilatorio con CPAP (fracción inspiratoria de oxígeno [FiO2] máxima 0,30; presión máxima 7 cmH2O) y tratamiento con cafeína por apneas asociadas a la prematuridad. Se inicia antibioterapia con ampicilina y gentamicina por riesgo de infección (estado de portador materno a S. agalactiae desconocido). Al quinto día de vida se evidencia tumefacción en genitales externos con edema importante del saco escrotal (fig. 1). Se orienta inicialmente como hidrocele y se decide una actitud expectante. A las 24 h se constata una progresión de la hinchazón escrotal y edema del pene sin afectación de las extremidades inferiores ni acumulación de líquido en otras localizaciones. El saco escrotal es blando a la palpación y no parece doloroso, la transiluminación demuestra líquido en su interior y en la piel escrotal se observa una pequeña herida con mínima solución de continuidad y bordes eritematosos. Inicialmente se orienta el cuadro como una sospecha clínica de infección con puerta de entrada cutánea. Se extrae hemocultivo y se inicia antibioterapia empírica con teicoplanina y ceftazidima. La analítica no evidencia alteración en los parámetros de infección. Revisando la radiografía realizada para control del sylastic central percutáneo se observa que el trayecto de éste llega tortuosamente hasta la zona escrotal (fig. 2). Dada la sospecha de introducción del catéter hasta los vasos espermáticos a través de la vena ilíaca con obstrucción del flujo venoso y posterior acumulación de líquido, se decide retirar el catéter sylastic. A las 12 h de la retirada del mismo desaparece la tumefacción escrotal y el pene vuelve a tener un aspecto totalmente normal. El resultado del hemocultivo es negativo por lo cual se suspende la antibioterapia a los 3 días. Evolución posterior sin incidencias.
Figura 1. Tumefacción escrotal del paciente.
Figura 2. Radiografía que muestra el trayecto del catéter.
Discusión
Este caso ilustra un episodio no descrito de complicación del sylastic central percutáneo. Las complicaciones más frecuentemente descritas asociadas a CVCP son las infecciosas, con una incidencia que oscila entre 12-32 % según la serie 4,5. Este riesgo de infección aumenta con el tiempo de permanencia del catéter. En la sepsis relacionada con catéter se han implicado diferentes factores de riesgo como la prematuridad, el bajo peso al nacimiento, la ventilación mecánica, las manipulaciones repetidas y la mayor edad en la colocación, siendo Staphylococcus epidermidis el germen más frecuentemente aislado seguido de bacilos gramnegativos y Candida spp. 6. Las tasas de contaminación para catéteres epicutáneos son variables y oscilan según los autores entre 6,4-27,7 por 1.000 días de catéter 7. La correlación entre sepsis relacionada con catéter y los días de permanencia varía también según las series de 0 a 15,3 sepsis por 1.000 días de catéter 6. Las complicaciones no infecciosas incluyen: hemorragia o hematoma, trombosis, embolismo y perforación del catéter con salida de líquido al espacio extravascular. Las complicaciones mecánicas descritas en varios estudios resultan en un rango de incidencia del 15 al 26 % 8. Una complicación que se ha descrito es la extravasación pericárdica debida a perforación cardíaca con la punta del catéter. La incidencia es baja y se ha asociado con la utilización de sylasticos flexibles en prematuros extremos de muy bajo peso 9,10. Es importante el reconocimiento temprano de esta complicación y la realización de pericardiocentesis para evitar el taponamiento cardíaco que puede tener consecuencias fatales 11. Las complicaciones trombóticas son poco frecuentes. Varios estudios han sugerido una correlación entre el riesgo de trombosis y la composición, la localización, el tiempo de mantenimiento del sylastic y la edad del paciente. La incidencia de trombosis de la vena cava aumenta cuando los catéteres son utilizados para monitorizar la presión venosa central en relación a los utilizados para nutrición parenteral. La duración de la cateterización en los catéteres que provocan trombosis es por lo menos el doble de los que no la desarrollan 12. Una complicación inusual de la colocación del sylastic en la vena safena o en la vena femoral es la canulación inadvertida de la vena lumbar ascendente hasta llegar al plexo venoso epidural 13. Se han descrito 2 casos de dificultad respiratoria y condensación pulmonar parenquimatosa en 2 recién nacidos prematuros como complicación del CVCP. La radiografía mostró la punta del catéter localizada en una arteria pulmonar 14. Ha sido comunicado en la literatura médica también un caso de dificultad respiratoria aguda en 2 niños prematuros debido a hidrotórax unilateral secundario a la migración del catéter venoso central en los vasos pulmonares 15. En un estudio en el que se incluyeron 111 prematuros con catéteres centrales percutáneos, la complicación más frecuente fue la obstrucción, sin encontrar relación con la duración del uso y la velocidad de infusión a través del catéter 16. La posibilidad de rotura del catéter es pequeña pero real. Se han descrito casos en los cuales el catéter puede ser tan adherente al trombo que aunque se retire con cautela, puede dejar algún fragmento adherido a la pared venosa 17,18.
La incidencia de las complicaciones descritas puede variar según el sitio de inserción del catéter. Los catéteres que llegan hasta la vena cava inferior presentan un riesgo aumentado de trombosis y sepsis 6,19. El acceso a través de las venas de la extremidad superior con la punta del catéter localizada sobre la vena cava superior, parece ser la opción más segura. La posición de la punta del catéter debe de ser confirmada mediante radiografía.
El caso que presentamos es una rara complicación, nunca descrita antes, consecuencia de un mal posicionamiento de la punta del catéter venoso central percutáneo. El control radiológico es clave para el diagnóstico. Una demora diagnóstica puede tener complicaciones, la más frecuente sería la perforación y extravasación de líquido al peritoneo. Como conclusión, recomendamos incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de la tumefacción de genitales externos en un paciente portador de un catéter posicionado en extremidades inferiores.
Correspondencia: Dra. G. Sebastiani.
Buenos Aires, 9, 5.º 3.ª 08029 Barcelona. España.
Correo electrónico: gsebastiani@hsjdbcn.org
Recibido en diciembre de 2005.
Aceptado para su publicación en junio de 2006.
