Desde su introducción en la práctica médica a mitad del sigloXX, la ecografía constituye una valiosa herramienta que permite la visualización de diversas estructuras anatómicas de manera no invasiva. Su principal ventaja con respecto a otras técnicas de imagen es que no emplea radiación ionizante. Además, se realiza de forma rápida y a pie de cama (evita desplazar a los pacientes) y puede repetirse de forma seriada, permitiendo estimar la eficacia de las intervenciones terapéuticas por el médico responsable, sin depender de otros profesionales. Aunque su uso ha estado vinculado principalmente a los especialistas en radiodiagnóstico, desde hace décadas es una técnica indispensable para otras especialidades médicas y quirúrgicas como la cardiología o la ginecología y obstetricia, entre otras1. El empleo de la ecografía por médicos no especialistas en radiodiagnóstico como complemento a la exploración física se ha definido como ecografía clínica, ecografía en el punto de cuidado o ecografía a pie de cama (EPC)1. Aunque su uso no está exento de controversias y particularidades2,3, parece una herramienta clínica ya implantada (fig. 1) que ha obligado a diversas sociedades científicas a adoptar posiciones claras al respecto4,5.

Figura 1.

Evolución temporal del número de nuevas publicaciones sobre EPC indexadas en Pubmed (1990-2018).

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Tanto el amplio campo de subespecialidades pediátricas existentes, como las características anatómicas y fisiopatológicas de los pacientes pediátricos (claramente diferenciadas de los adultos), hacen que el uso de la EPC en pediatría tenga ciertas particularidades con respecto a su implantación en otras especialidades médicas.

En la actualidad, el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus áreas específicas en España está regulado por el Ministerio de Sanidad6. Dicho programa señala que el especialista en pediatría debe estar capacitado para realizar e interpretar los procedimientos diagnósticos inherentes al ejercicio de la pediatría clínica, incluyendo el ecocardiograma o algunas técnicas invasivas como la cateterización venosa central, cuya realización precisa el uso de la ecografía7. A pesar de esto, el aprendizaje de la EPC aún no se encuentra definido de manera específica en el mencionado programa, ni tampoco en el Libro Blanco de las Especialidades Pediátricas, salvo en el caso de la reumatología pediátrica8.

A lo largo de la última década las sociedades científicas pediátricas en nuestro país han visto cómo en su seno se han desarrollado grupos de trabajo cuyos objetivos han estado dirigidos a la difusión, a la enseñanza y a la investigación sobre el uso de la EPC9,10.

El objetivo de este trabajo es ofrecer una visión sobre el uso de la EPC que recoja los puntos de vista de diferentes áreas de la práctica pediátrica, teniendo en cuenta las diferentes aplicaciones de la técnica y las necesidades y recursos formativos existentes.

La ecografía cardiaca dirigida (ECD), o «focused cardiac ultrasound» (FoCUS), es el término aceptado para designar la ecocardiografía realizada por el clínico a pie de cama para la evaluación del paciente con signos o síntomas de compromiso circulatorio11. A diferencia de la ecocardiografía estándar realizada por el cardiólogo, en la ECD no se persigue realizar un diagnóstico anatómico o funcional completo. En la ECD, mediante una exploración simplificada pero sistemática (fig. 2), el clínico pretende responder a preguntas clave sobre la fisiología del paciente con inestabilidad hemodinámica (¿por qué está el paciente hipotenso?, ¿podría beneficiarse de la administración de líquidos?, ¿es preferible iniciar soporte inotrópico?) o realizar diagnósticos críticos como un taponamiento. La sistemática de la ECD incluye la ventana subcostal (eje largo y vena cava inferior), la ventana apical y la ventana paraesternal en eje largo y eje corto. Los elementos fundamentales en la ECD son la valoración del pericardio, la valoración del tamaño relativo de las cavidades, la estimación de la función sistólica y del estado de volemia. En el paciente en shock se ha demostrado que la ECD permite identificar el mecanismo predominante (cardiogénico, obstructivo o hipovolémico/distributivo) cambiando el manejo, reduciendo la demora en el tratamiento y mejorando el pronóstico12 (tabla 1). Asimismo, la valoración de estos patrones puede servir para identificar causas reversibles de parada cardiorrespiratoria con ritmo no desfibrilable, teniendo además la presencia o ausencia de actividad contráctil organizada un importante valor pronóstico sobre la recuperación de la circulación espontánea13. Las guías de práctica clínica y las sociedades científicas establecen que la formación en ECD debe formar parte del entrenamiento básico de especialidades como los cuidados intensivos, la anestesiología o la medicina de emergencias, estableciendo pautas sobre cómo debería realizarse el entrenamiento11,14,15. Aunque existe mucha variabilidad en cuanto a la metodología, la mayoría de las iniciativas promueven un aprendizaje basado en la evaluación de competencias, la práctica individual supervisada en pacientes reales con revisión de imágenes y la utilidad de las herramientas de tipo e-learning11. Las guías internacionales apoyan la utilidad de la EPC en pediatría y recogen recomendaciones sobre la práctica clínica11,14. El entrenamiento en ECD es ya una realidad en formación de determinadas subespecialidades pediátricas, como los cuidados intensivos y la neonatología16. Sin embargo, no existe a día de hoy un consenso que establezca cómo deberían formarse los pediatras en ECD, más allá de iniciativas individuales17. Por tanto, es necesario un esfuerzo conjunto para establecer un estándar formativo en ECD para las subespecialidades pediátricas implicadas.

Figura 2.

Imágenes de ecocardiografía a pie de cama correspondientes a diversas situaciones clínicas. A)Colapso inspiratorio de la vena cava inferior en un plano subcostal. Signo indicativo de hipovolemia en contexto clínico compatible. B)Colapso sistólico del ventrículo izquierdo en un plano paraesternal (eje corto). Signo indicativo de hipovolemia en contexto clínico compatible. C)Imagen compatible con ventrículo derecho dilatado y rectificación septal. Sugestivo de hipertensión pulmonar. D)Imagen de dilatación del ventrículo izquierdo en el contexto de pacientes con cuadro de inestabilidad hemodinámica, sugestiva de disfunción ventricular grave. E)Ductus arterioso persistente grande en prematuro. F)Imagen doppler a nivel de la arteria pulmonar izquierda con aumento de la velocidad del flujo telediastólico sugestivo de hiperaflujo pulmonar y ductus hemodinámicamente significativo.

(0.43MB).

Ecografía en el punto de cuidado en cuidados intensivos pediátricos

El uso de EPC en las unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) está creciendo de forma notable en los últimos años7,26. Diversos autores sostienen que su uso en UCIP mejora la valoración clínica, modifica el tratamiento hasta en un 40% de los pacientes27 y aumenta la seguridad en los procedimientos invasivos28. La medicina crítica de adultos cuenta ya con documentos de consenso de sociedades próximas para la formación de ecografía4,14, con algunas recomendaciones específicas para pacientes pediátricos14.

Las principales aplicaciones de EPC en UCIP (tabla 1) incluyen:

Ecografía cardiaca dirigida (ECD). Ya descrita en la sección de ecocardiografía (fig. 2).

Ecografía pulmonar. Permite descartar/diagnosticar neumotórax, detectar condensaciones parenquimatosas y derrame pleural (fig. 3). También útil para detectar parálisis/paresia diafragmática y para la posición de tubo endotraqueal.

Figura 3.

Diagnóstico de diferentes patologías respiratorias mediante ecografía a pie de cama. A)Consolidación del parénquima pulmonar con derrame pleural asociado. B)Identificación de derrame pleural empleando el modoM (signo del sinusoide). C)Evaluación de la motilidad diafragmática empleando el modoM con ausencia de excursión diafragmática (compatible con paresia diagragmática). D)Ausencia de deslizamiento pleural mediante modoM sugestiva de neumotórax (signo de la estratosfera o código de barras).

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Neuroecografía1. Estimación y repercusión de la presión intracraneal mediante doppler transcraneal, diámetro de la vaina del nervio óptico; también útil para valorar la desviación de la línea media en caso de lesiones ocupantes de espacio.

Abdomen. Fundamentalmente detección de líquido libre en el protocolo FAST30; también es útil para el control de la sonda vesical y el estado de la vejiga en caso de anuria.

Procedimientos ecoguiados. Canalización de vías9 (fig. 4), paracentesis, pericardiocentesis, toracocentesis/tubo de tórax31.

Figura 4.

Exploración vascular cervical con ecografía a pie de cama. A)Corte transversal de los vasos identificando la arteria carótida como estructura hipoecoica redondeada y la vena yugular como estructura hipoecoica ovalada algo más superficial. B)Corte longitudinal de los vasos; se identifican la vena yugular a nivel más superficial y la arteria carótida a nivel profundo. C)Imagen de una canalización de la vena subclavia en un paciente neonato mediante abordaje longitudinal en plano.

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Un punto clave en el uso de la ecografía en UCIP es la formación, de la que no se ha establecido hasta la fecha un programa unificado. Conlon et al.17 proponen una formación teórico-práctica de 16h seguida de al menos 25 exploraciones correctas en las aplicaciones no relacionadas con procedimientos (valoración hemodinámica, pulmonar y abdominal) para estimar la competencia en esas técnicas, de forma similar a lo sugerido por el American College of Emergency Physicians15. Sin embargo, en nuestra experiencia y según algunos autores4, el número de estudios supervisados varía significativamente de una persona a otra, por lo que es muy difícil sugerir una cifra mínima de estudios adecuada.

El documento de consenso para la formación en ecografía en medicina intensiva de adultos en España sugiere diferentes niveles formativos y detalla los diferentes requerimientos para las principales aplicaciones de EPC en ese ámbito. El nivel básico comprende: ecografía pleuropulmonar, accesos vasculares, ecografía abdominal, ecografía dúplex transcraneal y ECD4.

Se impone en definitiva diseñar un currículo longitudinal de etapas formativas, uso de simuladores, número de ecografías y examen de certificación y re-certificación en manejo global y/o en sus diversos apartados, siendo así mismo necesario establecer sistemas de acreditación para los «formadores»4,31. Para ello deberán elaborarse guías y recomendaciones por parte del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Ecografía en el punto de cuidado en neonatos

Actualmente la EPC es una técnica diagnóstica imprescindible en las unidades de neonatología donde las ventajas ya señaladas de esta tecnología permiten que pueda ser aplicada en pacientes tan vulnerables como los recién nacidos (RN).

Se emplea fundamentalmente para la evaluación cerebral (USC), cardíaca, abdominal, torácica y para la realización de procedimientos ecoguiados (tabla 3).

Tabla 3.

Resumen de las principales potenciales aplicaciones de ecografía a pie de cama en neonatología, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos

Contexto clínico	Aplicación y nivel de entrenamiento	Hallazgos ecográficos
Evaluación hemodinámica10,33,38	GC y flujo de VCS (A)	• Medidas del diámetro de TSVI, TSVD y VCS• Medidas de la integral velocidad-tiempo
	Función sistólica y diastólica de ambos ventrículos (A)	• Fracción de eyección y acortamiento, doppler tisular, Strain (ventrículo izquierdo)• TAPSE, doppler tisular, FAC (ventrículo derecho)• Relación E/A y doppler tisular (presión de llenado)
	Evaluación del DAP (hiperaflujo pulmonar y/o hipoperfusión sistémica) (A)	• Diámetro del ductus >1,5mm o 1,4mm/kg, patrón de flujo pulsátil y/o velocidad baja (<1,5m/s) indican DAP-Hs• Vd en la RPI (>0,2m/s en telediástole indica hiperaflujo), ratio AI/Ao (>1,4 indica dilatación de AI), ratio E/A del flujo mitral (E>A indica aumento de la presión llenado), ratio GC izquierdo/fVCS (>4 indica shunt significativo), Vd en arterias post-ductales (el «robo diastólico» indica hipoperfusión sistémica)
	Estimación de presiones pulmonares (A)	• Dirección de cortocircuito en ductus y foramen (bidireccional o derecha izquierda)• Velocidad máxima de IT (cálculo de la presión pulmonar)• Rectificación de tabique hacia la izquierda• Patrón doppler y aceleración en arteria pulmonar
	Presencia de derrame pericárdico (B)	• Identificación de colección en espacio pericárdico• Signos de compresión de cavidades derechas
Evaluación neurológica32	Confirmar normalidad anatómica (B)	• Confirmación de simetría• Evaluación de línea media
	Lesión estructural (isquémica o hemorrágica) (A)	Hemorragia intraventricular, infarto periventricular, infarto arterial, hemorragia parenquimatosa, sangrado extra-axial
	Diagnóstico de infarto arterial y venoso. Estudio de trombosis de senos venosos cerebrales (A)	• Determinación de velocidades en arteria cerebral anterior, carótidas y cerebrales medias• Cálculo de IP e IR• Confirmación de permeabilidad de senos venosos cerebrales
	Patrón de maduración cerebral del prematuro. Estudio de lesión de sustancia blanca (A)	Seguimiento de la ecogenicidad periventricular, tamaño ventricular y espacio extra-axial como marcadores de lesión de sustancia blanca
	Valoración de la hidrocefalia (A)	Índice de Levene, diámetros de asta frontal, tercer y cuarto ventrículo, distancia tálamo-occipital
Evaluación respiratoria y abdominal34	Estudio de neumotórax (B)	• Ausencia de deslizamiento pleural o signos equivalentes• Identificación de punto pulmón
	Colecciones pleurales o abdominales (B)	• Identificación de colección en espacio pleural• Identificación de líquido libre abdominal
	Consolidación pulmonar B)	• Hepatización del parénquima• Desaparición de los signos de aireación pulmonar
	Estimación de la aireación pulmonar (A)	Presencia de líneas B y consolidación/atelectasias (número, extensión y distribución)
Realización de técnicas ecoguiadas35	Toracocentesis/paracentesis (B)	Identificación del punto de evacuación de líquido
	Acceso vascular (B)	Punción ecoguiada y localización de la punta del CVC

(A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico;

AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; CVC: catéter venoso central; DAP: ductus arterioso persistente; DAP-Hs: ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo; E/A: ondas de llenado diastólico temprano (E) y auricular (A); FAC: cambio en fracción de acortamiento por área; fVCS, flujo en vena cava superior; GC: gasto cardíaco; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; IT: insuficiencia tricúspide; LCR: líquido cefalorraquídeo; RPI: rama pulmonar izquierda; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VCS: vena cava superior; Vd: velocidad diastólica.

USC-doppler (fig. 5). Permite detectar la existencia de lesiones cerebrales a través de distintas ventanas acústicas (fontanela anterior, posterior, mastoides y temporal), ofreciendo información con fines tanto diagnósticos como pronósticos. Los estudios seriados permiten estudiar la maduración cerebral del RN prematuro para determinar si esta es adecuada, y es esencial para determinar la causa que ha producido la lesión estructural32.

Figura 5.

Exploraciones cerebrales realizadas en neonatos mediante ecografía a pie de cama. A)Corte coronal en que se observa imagen hiperecoica compatible con hemorragia intraventricular con desplazamiento de la línea media. B)Estudio doppler de la arteria pericallosa en paciente con hidrocefalia descompensada que muestra aumento de la resistencia (índice de pulsatilidad de 1,94) compatible con aumento de la presión intracraneal. C)Corte coronal que muestra una lesión hiperecogénica en la región frontal. D)Ecografía realizada a través de ventana transtemporal en la que se observa una lesión hiperecogénica compatible con hemorragia que desplaza la línea media. E)Cortes coronal (izquierda) y sagital (derecha) de un paciente neonato con meningitis en el que se observa dilatación ventricular.

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Ecocardiografía. La ecocardiografía evalúa el corazón estructural y funcionalmente. La ecocardiografía funcional es capaz de cuantificar los rápidos cambios hemodinámicos en el RN, así como estudiar la respuesta al tratamiento (fig. 2). En los últimos 20años se ha extendido en las unidades neonatales el concepto de «ecografía realizada por el neonatólogo» (NPE)33, que señala que el neonatólogo es el profesional indicado para evaluar hemodinámicamente un corazón estructuralmente normal (sin evidencia de cardiopatía congénita, excluido el foramen oval y el ductus arterioso).

Ecografía torácica. Evalúa la presencia de neumotórax, derrame pleural, consolidación o atelectasias pulmonares29,34.

Ecografía abdominal. Permite estudiar malformaciones de las vísceras abdominales, ascitis, evaluación hemodinámica esplácnica, así como la correcta posición de la sonda vesical.

Canalización y localización de catéteres intravasculares. Útil para reducir el riesgo de complicaciones durante la canalización de accesos vasculares centrales, incluso en RN de muy bajo peso y para la verificación de la correcta posición del catéter35.

En Estados Unidos la ecografía pediátrica en la práctica clínica se ha restringido tradicionalmente al ámbito de las subespecialidades de radiología y cardiología. Tras el reconocimiento por parte de los médicos de urgencias de adultos de la importancia de integrar la EPC en su práctica clínica, en los años noventa las sociedades que los representan apoyaron su uso en el ámbito clínico, a lo que siguió, en 2001, la publicación de las primeras guías prácticas15. Actualmente la formación en ecografía diagnóstica e intervencionista es una materia troncal que ha de incluirse en todos los programas de residencia y de especialización de posgrado (fellowship) en medicina intensiva del adulto36.

En Estados Unidos los especialistas pediátricos han seguido el ejemplo de sus colegas de medicina adulta. En 2015, la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) apoyó la expansión del ámbito de práctica de la ecografía para incluir en él a los pediatras de urgencias5. Recientemente, la Society of Critical Care Medicine (Sociedad de Medicina Intensiva) ratificó una guía para el uso de la EPC, que incluía un espectro limitado de aplicaciones diagnósticas y de procedimientos en la edad pediátrica. Las aplicaciones, la formación y los procesos de acreditación relevantes a la UCIP se han descrito previamente17. Por añadidura, una encuesta de programas de formación en UCIP acreditados en Estados Unidos por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado realizada en 2017 reveló que el 64% de los programas incluían la práctica de la EPC diagnóstica, y el 98% proporcionaban acceso a equipos de ecografía37. En 2011, la American Society of Echocardiography (Sociedad Americana de Ecocardiografía [ASE]), en colaboración con otras sociedades europeas, publicó una guía práctica y recomendaciones para la formación en ecografía dirigida en neonatología38. Estas guías han sido criticadas por ser demasiado prescriptivas e imponer requerimientos de formación inviables para los especialistas en neonatología39. Más recientemente, la ASE ha reconocido los beneficios clínicos de la «ecocardiografía dirigida», definida como «un complemento a la exploración física con objeto de detectar signos ecográficos específicos», si bien la aplicación de estas recomendaciones se circunscribe a la población adulta.

Los profesionales que practican la EPC dentro de las distintas especialidades pediátricas continúan esforzándose en estandarizar los currículos formativos, ofrecer formación, desarrollar competencias, estructurar el aseguramiento de calidad y establecer vías formales para la acreditación institucional. Estos elementos estructurales han conseguido promover los programas de EPC dentro de la medicina de urgencias del adulto15, pero aún no se han establecido en las especialidades pediátricas17. La preocupación por posibles problemas medicolegales se ha identificado con frecuencia como una de las barreras que impiden la implantación de la EPC en la práctica clínica en Estados Unidos, a pesar de que la literatura médica, tanto de adultos como pediátrica, sugiere que no realizar ecografías cuando dicha tecnología se encuentra disponible conlleva un riesgo mayor de problemas medicolegales para los clínicos3. En 2012, un sondeo efectuado en facultades de medicina estadounidenses encontró que el 62% de las instituciones participantes incluían la formación en ecografía en el currículo médico40. Así, en poco tiempo una generación de estudiantes de medicina con formación previa en ecografía comenzará a integrarse en la profesión pediátrica. Con la llegada de la próxima generación de pediatras clínicos, la integración de los conocimientos clínicos y la experiencia en tecnología de EPC supondrá un reto apasionante en la práctica clínica pediátrica en Estados Unidos.

Este trabajo pretende ofrecer un punto de vista multidisciplinar sobre la utilización de la EPC en diferentes ámbitos de la pediatría. Para ello hemos contado con la participación en la elaboración de este manuscrito de pediatras con papeles especialmente reseñables en la difusión e implantación de la EPC en nuestro país (y en Estados Unidos) procedentes de diferentes áreas de la pediatría7,9,10,17. Hay que señalar que, aunque en el trabajo se incluyen numerosas citas bibliográficas relativas a la evidencia científica existente que apoya el uso de la EPC en pediatría, no se ha realizado un procedimiento de revisión sistemática y evaluación de la evidencia científica existente para las aplicaciones propuestas, especialmente en cuanto a su clasificación como aplicaciones básicas o avanzadas.

La aplicación de la EPC, que únicamente es orientativa, una técnica no invasiva, segura, repetible y con utilidad clínica en manos expertas, ya está bien implantada en distintos ámbitos de la pediatría en algunos países, entre los que se encuentra España5,7. Algunas guías internacionales establecen recomendaciones pediátricas para la ecografía pulmonar en el paciente crítico o la ECD11,29. Sin embargo, a excepción del ámbito de urgencias pediátricas en Estados Unidos5,23, no hay guías clínicas que establezcan las aplicaciones básicas de EPC específicas para pediatría, ni que determinen el modo de realizar y acreditar el aprendizaje de esta técnica. Creemos que este es un punto clave en la adecuada implantación de la EPC, ya que, al igual que otras técnicas, su uso debe ir acompañado de un adecuado conocimiento de la técnica y sus limitaciones, y debe emplearse siempre en el contexto clínico de cada paciente. El no cumplimiento de las anteriores premisas podría conllevar una toma incorrecta de decisiones terapéuticas, con posible repercusión sobre los pacientes1.

Es importante destacar que la EPC debe servir para complementar la valoración clínica habitual y responder a cuestiones concretas de importancia en el manejo del paciente, sin pretender sustituir una evaluación ecográfica más completa por parte del cardiólogo o radiólogo cuando estas son necesarias.

Algunos autores han descrito que varias aplicaciones ecográficas presentan una curva de aprendizaje relativamente rápida, requiriendo un pequeño número de exploraciones adicionales tras una formación teórico-práctica previa17,37. Además, la EPC cuenta con la ventaja de que varias de sus aplicaciones son comunes en distintas subespecialidades, como es el caso de la ecografía pulmonar.

Con todo lo expuesto, resulta oportuno proponer la definición de unas aplicaciones mínimas de EPC a incluir en el currículo formativo del médico interno residente en pediatría y sus áreas específicas, así como en las diferentes subespecialidades pediátricas. Además, deben establecerse criterios que permitan mantener unos conocimientos actualizados en EPC, como por ejemplo un número de estudios determinados al año.

Parece necesario también proponer el posicionamiento en relación con el uso de la EPC por parte de las diferentes sociedades científicas pediátricas en España y en Europa, con el fin de dar soporte al desarrollo de programas formativos específicos que favorezcan una mayor y mejor implantación.

Finalmente, consideramos necesario continuar generando evidencia científica en relación con el uso de la EPC en las distintas áreas de la pediatría, que sirva como base para establecer recomendaciones de uso claras y programas de formación adecuados.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.