Ecografía a pie de cama: ¿es el momento de incluirla en la formación del pediatra?

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F)Imagen doppler a nivel de la arteria pulmonar izquierda con aumento de la velocidad del flujo telediastólico sugestivo de hiperaflujo pulmonar y ductus hemodinámicamente significativo." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónDesde su introducción en la práctica médica a mitad del sigloXX, la ecografía constituye una valiosa herramienta que permite la visualización de diversas estructuras anatómicas de manera no invasiva. Su principal ventaja con respecto a otras técnicas de imagen es que no emplea radiación ionizante. Además, se realiza de forma rápida y a pie de cama (evita desplazar a los pacientes) y puede repetirse de forma seriada, permitiendo estimar la eficacia de las intervenciones terapéuticas por el médico responsable, sin depender de otros profesionales. Aunque su uso ha estado vinculado principalmente a los especialistas en radiodiagnóstico, desde hace décadas es una técnica indispensable para otras especialidades médicas y quirúrgicas como la cardiología o la ginecología y obstetricia, entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. El empleo de la ecografía por médicos no especialistas en radiodiagnóstico como complemento a la exploración física se ha definido como ecografía clínica, ecografía en el punto de cuidado o ecografía a pie de cama (EPC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Aunque su uso no está exento de controversias y particularidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">2,3</a>, parece una herramienta clínica ya implantada (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) que ha obligado a diversas sociedades científicas a adoptar posiciones claras al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,5</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Tanto el amplio campo de subespecialidades pediátricas existentes, como las características anatómicas y fisiopatológicas de los pacientes pediátricos (claramente diferenciadas de los adultos), hacen que el uso de la EPC en pediatría tenga ciertas particularidades con respecto a su implantación en otras especialidades médicas.En la actualidad, el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus áreas específicas en España está regulado por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">6</a>. Dicho programa señala que el especialista en pediatría debe estar capacitado para realizar e interpretar los procedimientos diagnósticos inherentes al ejercicio de la pediatría clínica, incluyendo el ecocardiograma o algunas técnicas invasivas como la cateterización venosa central, cuya realización precisa el uso de la ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">7</a>. A pesar de esto, el aprendizaje de la EPC aún no se encuentra definido de manera específica en el mencionado programa, ni tampoco en el Libro Blanco de las Especialidades Pediátricas, salvo en el caso de la reumatología pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">8</a>.A lo largo de la última década las sociedades científicas pediátricas en nuestro país han visto cómo en su seno se han desarrollado grupos de trabajo cuyos objetivos han estado dirigidos a la difusión, a la enseñanza y a la investigación sobre el uso de la EPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">9,10</a>.El objetivo de este trabajo es ofrecer una visión sobre el uso de la EPC que recoja los puntos de vista de diferentes áreas de la práctica pediátrica, teniendo en cuenta las diferentes aplicaciones de la técnica y las necesidades y recursos formativos existentes.Ecografía cardiaca dirigidaLa ecografía cardiaca dirigida (ECD), o «focused cardiac ultrasound» (FoCUS), es el término aceptado para designar la ecocardiografía realizada por el clínico a pie de cama para la evaluación del paciente con signos o síntomas de compromiso circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. A diferencia de la ecocardiografía estándar realizada por el cardiólogo, en la ECD no se persigue realizar un diagnóstico anatómico o funcional completo. En la ECD, mediante una exploración simplificada pero sistemática (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), el clínico pretende responder a preguntas clave sobre la fisiología del paciente con inestabilidad hemodinámica (¿por qué está el paciente hipotenso?, ¿podría beneficiarse de la administración de líquidos?, ¿es preferible iniciar soporte inotrópico?) o realizar diagnósticos críticos como un taponamiento. La sistemática de la ECD incluye la ventana subcostal (eje largo y vena cava inferior), la ventana apical y la ventana paraesternal en eje largo y eje corto. Los elementos fundamentales en la ECD son la valoración del pericardio, la valoración del tamaño relativo de las cavidades, la estimación de la función sistólica y del estado de volemia. En el paciente en shock se ha demostrado que la ECD permite identificar el mecanismo predominante (cardiogénico, obstructivo o hipovolémico/distributivo) cambiando el manejo, reduciendo la demora en el tratamiento y mejorando el pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">12</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Asimismo, la valoración de estos patrones puede servir para identificar causas reversibles de parada cardiorrespiratoria con ritmo no desfibrilable, teniendo además la presencia o ausencia de actividad contráctil organizada un importante valor pronóstico sobre la recuperación de la circulación espontánea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">13</a>. Las guías de práctica clínica y las sociedades científicas establecen que la formación en ECD debe formar parte del entrenamiento básico de especialidades como los cuidados intensivos, la anestesiología o la medicina de emergencias, estableciendo pautas sobre cómo debería realizarse el entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,14,15</a>. Aunque existe mucha variabilidad en cuanto a la metodología, la mayoría de las iniciativas promueven un aprendizaje basado en la evaluación de competencias, la práctica individual supervisada en pacientes reales con revisión de imágenes y la utilidad de las herramientas de tipo e-learning<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">11</a>. Las guías internacionales apoyan la utilidad de la EPC en pediatría y recogen recomendaciones sobre la práctica clínica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,14</a>. El entrenamiento en ECD es ya una realidad en formación de determinadas subespecialidades pediátricas, como los cuidados intensivos y la neonatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">16</a>. Sin embargo, no existe a día de hoy un consenso que establezca cómo deberían formarse los pediatras en ECD, más allá de iniciativas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. Por tanto, es necesario un esfuerzo conjunto para establecer un estándar formativo en ECD para las subespecialidades pediátricas implicadas.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Ecografía en el punto de cuidado en atención primariaPese a su incorporación más tardía, el uso de la EPC en atención primaria (AP) está experimentando un gran crecimiento en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">18</a>. El uso de la EPC se ha incorporado a la práctica diaria en el adulto en muchos centros de salud en España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. La EPC tiene también un gran potencial para el pediatra de AP. Sin embargo, su incorporación es aún muy escasa, probablemente en relación con la falta de formación, el mantenimiento de la capacitación, la escasez de equipos, la presión asistencial, la percepción de intrusismo profesional y los potenciales conflictos medicolegales. No obstante, existen iniciativas, como el grupo de trabajo en Ecografía Clínica de la AEPAP, que buscan extender su uso promoviendo la formación y la difusión entre los pediatras de AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">20</a>. En este ámbito es clave insistir en que la EPC ha de responder a preguntas clínicas concretas y no pretender una evaluación anatómica completa, escogiendo las patologías más prevalentes en las que la EPC haya demostrado mayor eficiencia que la exploración física aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">19</a>. Sirva de ejemplo paradigmático el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">21</a>. Otros ejemplos donde la EPC podría mejorar la atención son el diagnóstico de infecciones de partes blandas (celulitis vs absceso), la detección de derrame articular o el cribado de displasia de cadera en el lactante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Hay que señalar que la implantación de la EPC en pediatría de AP debe acompañarse de una planificación adecuada, no solo desde el punto de vista de costes materiales, sino también con una adecuación de los tiempos de consulta que permita su uso.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Ecografía en el punto de cuidado en atención especializada, hospitalización y urgenciasLa incorporación de la EPC en pediatría hospitalaria ha surgido en las últimas décadas, con especial impacto en los servicios de urgencias pediátricos (SUP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">22</a>. La inclusión de la EPC dentro del currículum del pediatra de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">23</a> y el posicionamiento de la Academia Americana de Pediatría a favor de su uso en dicho ámbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a> han favorecido la consolidación de la EPC como técnica indispensable en el SUP. Respecto a otros ámbitos, se ha descrito su uso en hospitalización y otras especialidades.Dentro de las aplicaciones de la EPC en el ámbito hospitalario (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), las que poseen más evidencia son la evaluación mediante ecografía enfocada al trauma (focused abdominal sonography for trauma [FAST]), la detección de neumonía, la detección de fracturas, la valoración de tejidos blandos (celulitis/absceso) y la realización de técnicas como el acceso vascular, la reducción de fracturas, la punción lumbar y la punción suprapúbica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,24</a>. También se ha estudiado el uso de la EPC en otras entidades, aunque la evidencia existente es aún escasa (patología abdominal, bronquiolitis, cuerpo extraño, derrame articular y masa cervical). No obstante, en referencia a la introducción de la EPC, cada centro debe decidir qué aplicaciones resultarán más beneficiosas, no solo en base a la evidencia, sino también en función de las necesidades y de los recursos de que se dispone.Existe una amplia oferta formativa en EPC mediante cursos, libros y material en línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">25</a>. Sin embargo, la falta de programas formativos intrahospitalarios a nivel estatal dificulta la adquisición de competencia práctica, siendo esta muy dependiente de la disponibilidad de ecógrafo y de personal experto. En ese sentido, las líneas de futuro deben focalizarse en la consolidación de los programas formativos hospitalarios en EPC para favorecer una formación más completa y estandarizada.Ecografía en el punto de cuidado en cuidados intensivos pediátricosEl uso de EPC en las unidades de cuidados intensivos pediátricas (UCIP) está creciendo de forma notable en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,26</a>. Diversos autores sostienen que su uso en UCIP mejora la valoración clínica, modifica el tratamiento hasta en un 40% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">27</a> y aumenta la seguridad en los procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340">28</a>. La medicina crítica de adultos cuenta ya con documentos de consenso de sociedades próximas para la formación de ecografía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,14</a>, con algunas recomendaciones específicas para pacientes pediátricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">14</a>.Las principales aplicaciones de EPC en UCIP (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>) incluyen:Ecografía cardiaca dirigida (ECD). Ya descrita en la sección de ecocardiografía (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).Ecografía pulmonar. Permite descartar/diagnosticar neumotórax, detectar condensaciones parenquimatosas y derrame pleural (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). También útil para detectar parálisis/paresia diafragmática y para la posición de tubo endotraqueal.<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>Neuroecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>. Estimación y repercusión de la presión intracraneal mediante doppler transcraneal, diámetro de la vaina del nervio óptico; también útil para valorar la desviación de la línea media en caso de lesiones ocupantes de espacio.Abdomen. Fundamentalmente detección de líquido libre en el protocolo FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a>; también es útil para el control de la sonda vesical y el estado de la vejiga en caso de anuria.Procedimientos ecoguiados. Canalización de vías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a>), paracentesis, pericardiocentesis, toracocentesis/tubo de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Un punto clave en el uso de la ecografía en UCIP es la formación, de la que no se ha establecido hasta la fecha un programa unificado. Conlon et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a> proponen una formación teórico-práctica de 16h seguida de al menos 25 exploraciones correctas en las aplicaciones no relacionadas con procedimientos (valoración hemodinámica, pulmonar y abdominal) para estimar la competencia en esas técnicas, de forma similar a lo sugerido por el American College of Emergency Physicians<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Sin embargo, en nuestra experiencia y según algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>, el número de estudios supervisados varía significativamente de una persona a otra, por lo que es muy difícil sugerir una cifra mínima de estudios adecuada.El documento de consenso para la formación en ecografía en medicina intensiva de adultos en España sugiere diferentes niveles formativos y detalla los diferentes requerimientos para las principales aplicaciones de EPC en ese ámbito. El nivel básico comprende: ecografía pleuropulmonar, accesos vasculares, ecografía abdominal, ecografía dúplex transcraneal y ECD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">4</a>.Se impone en definitiva diseñar un currículo longitudinal de etapas formativas, uso de simuladores, número de ecografías y examen de certificación y re-certificación en manejo global y/o en sus diversos apartados, siendo así mismo necesario establecer sistemas de acreditación para los «formadores»<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,31</a>. Para ello deberán elaborarse guías y recomendaciones por parte del grupo de trabajo de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos.Ecografía en el punto de cuidado en neonatosActualmente la EPC es una técnica diagnóstica imprescindible en las unidades de neonatología donde las ventajas ya señaladas de esta tecnología permiten que pueda ser aplicada en pacientes tan vulnerables como los recién nacidos (RN).Se emplea fundamentalmente para la evaluación cerebral (USC), cardíaca, abdominal, torácica y para la realización de procedimientos ecoguiados (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>USC-doppler (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig. 5</a>). Permite detectar la existencia de lesiones cerebrales a través de distintas ventanas acústicas (fontanela anterior, posterior, mastoides y temporal), ofreciendo información con fines tanto diagnósticos como pronósticos. Los estudios seriados permiten estudiar la maduración cerebral del RN prematuro para determinar si esta es adecuada, y es esencial para determinar la causa que ha producido la lesión estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Ecocardiografía. La ecocardiografía evalúa el corazón estructural y funcionalmente. La ecocardiografía funcional es capaz de cuantificar los rápidos cambios hemodinámicos en el RN, así como estudiar la respuesta al tratamiento (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). En los últimos 20años se ha extendido en las unidades neonatales el concepto de «ecografía realizada por el neonatólogo» (NPE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">33</a>, que señala que el neonatólogo es el profesional indicado para evaluar hemodinámicamente un corazón estructuralmente normal (sin evidencia de cardiopatía congénita, excluido el foramen oval y el ductus arterioso).Ecografía torácica. Evalúa la presencia de neumotórax, derrame pleural, consolidación o atelectasias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">29,34</a>.Ecografía abdominal. Permite estudiar malformaciones de las vísceras abdominales, ascitis, evaluación hemodinámica esplácnica, así como la correcta posición de la sonda vesical.Canalización y localización de catéteres intravasculares. Útil para reducir el riesgo de complicaciones durante la canalización de accesos vasculares centrales, incluso en RN de muy bajo peso y para la verificación de la correcta posición del catéter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a>.Formación en ecografía en el punto de cuidado en pediatría en Estados UnidosEn Estados Unidos la ecografía pediátrica en la práctica clínica se ha restringido tradicionalmente al ámbito de las subespecialidades de radiología y cardiología. Tras el reconocimiento por parte de los médicos de urgencias de adultos de la importancia de integrar la EPC en su práctica clínica, en los años noventa las sociedades que los representan apoyaron su uso en el ámbito clínico, a lo que siguió, en 2001, la publicación de las primeras guías prácticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>. Actualmente la formación en ecografía diagnóstica e intervencionista es una materia troncal que ha de incluirse en todos los programas de residencia y de especialización de posgrado (fellowship) en medicina intensiva del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">36</a>.En Estados Unidos los especialistas pediátricos han seguido el ejemplo de sus colegas de medicina adulta. En 2015, la American Academy of Pediatrics (Academia Americana de Pediatría) apoyó la expansión del ámbito de práctica de la ecografía para incluir en él a los pediatras de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">5</a>. Recientemente, la Society of Critical Care Medicine (Sociedad de Medicina Intensiva) ratificó una guía para el uso de la EPC, que incluía un espectro limitado de aplicaciones diagnósticas y de procedimientos en la edad pediátrica. Las aplicaciones, la formación y los procesos de acreditación relevantes a la UCIP se han descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. Por añadidura, una encuesta de programas de formación en UCIP acreditados en Estados Unidos por el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado realizada en 2017 reveló que el 64% de los programas incluían la práctica de la EPC diagnóstica, y el 98% proporcionaban acceso a equipos de ecografía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">37</a>. En 2011, la American Society of Echocardiography (Sociedad Americana de Ecocardiografía [ASE]), en colaboración con otras sociedades europeas, publicó una guía práctica y recomendaciones para la formación en ecografía dirigida en neonatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390">38</a>. Estas guías han sido criticadas por ser demasiado prescriptivas e imponer requerimientos de formación inviables para los especialistas en neonatología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395">39</a>. Más recientemente, la ASE ha reconocido los beneficios clínicos de la «ecocardiografía dirigida», definida como «un complemento a la exploración física con objeto de detectar signos ecográficos específicos», si bien la aplicación de estas recomendaciones se circunscribe a la población adulta.Los profesionales que practican la EPC dentro de las distintas especialidades pediátricas continúan esforzándose en estandarizar los currículos formativos, ofrecer formación, desarrollar competencias, estructurar el aseguramiento de calidad y establecer vías formales para la acreditación institucional. Estos elementos estructurales han conseguido promover los programas de EPC dentro de la medicina de urgencias del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">15</a>, pero aún no se han establecido en las especialidades pediátricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">17</a>. La preocupación por posibles problemas medicolegales se ha identificado con frecuencia como una de las barreras que impiden la implantación de la EPC en la práctica clínica en Estados Unidos, a pesar de que la literatura médica, tanto de adultos como pediátrica, sugiere que no realizar ecografías cuando dicha tecnología se encuentra disponible conlleva un riesgo mayor de problemas medicolegales para los clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">3</a>. En 2012, un sondeo efectuado en facultades de medicina estadounidenses encontró que el 62% de las instituciones participantes incluían la formación en ecografía en el currículo médico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">40</a>. Así, en poco tiempo una generación de estudiantes de medicina con formación previa en ecografía comenzará a integrarse en la profesión pediátrica. Con la llegada de la próxima generación de pediatras clínicos, la integración de los conocimientos clínicos y la experiencia en tecnología de EPC supondrá un reto apasionante en la práctica clínica pediátrica en Estados Unidos.Discusión y conclusionesEste trabajo pretende ofrecer un punto de vista multidisciplinar sobre la utilización de la EPC en diferentes ámbitos de la pediatría. Para ello hemos contado con la participación en la elaboración de este manuscrito de pediatras con papeles especialmente reseñables en la difusión e implantación de la EPC en nuestro país (y en Estados Unidos) procedentes de diferentes áreas de la pediatría<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">7,9,10,17</a>. Hay que señalar que, aunque en el trabajo se incluyen numerosas citas bibliográficas relativas a la evidencia científica existente que apoya el uso de la EPC en pediatría, no se ha realizado un procedimiento de revisión sistemática y evaluación de la evidencia científica existente para las aplicaciones propuestas, especialmente en cuanto a su clasificación como aplicaciones básicas o avanzadas.La aplicación de la EPC, que únicamente es orientativa, una técnica no invasiva, segura, repetible y con utilidad clínica en manos expertas, ya está bien implantada en distintos ámbitos de la pediatría en algunos países, entre los que se encuentra España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,7</a>. Algunas guías internacionales establecen recomendaciones pediátricas para la ecografía pulmonar en el paciente crítico o la ECD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,29</a>. Sin embargo, a excepción del ámbito de urgencias pediátricas en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">5,23</a>, no hay guías clínicas que establezcan las aplicaciones básicas de EPC específicas para pediatría, ni que determinen el modo de realizar y acreditar el aprendizaje de esta técnica. Creemos que este es un punto clave en la adecuada implantación de la EPC, ya que, al igual que otras técnicas, su uso debe ir acompañado de un adecuado conocimiento de la técnica y sus limitaciones, y debe emplearse siempre en el contexto clínico de cada paciente. El no cumplimiento de las anteriores premisas podría conllevar una toma incorrecta de decisiones terapéuticas, con posible repercusión sobre los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">1</a>.Es importante destacar que la EPC debe servir para complementar la valoración clínica habitual y responder a cuestiones concretas de importancia en el manejo del paciente, sin pretender sustituir una evaluación ecográfica más completa por parte del cardiólogo o radiólogo cuando estas son necesarias.Algunos autores han descrito que varias aplicaciones ecográficas presentan una curva de aprendizaje relativamente rápida, requiriendo un pequeño número de exploraciones adicionales tras una formación teórico-práctica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">17,37</a>. Además, la EPC cuenta con la ventaja de que varias de sus aplicaciones son comunes en distintas subespecialidades, como es el caso de la ecografía pulmonar.Con todo lo expuesto, resulta oportuno proponer la definición de unas aplicaciones mínimas de EPC a incluir en el currículo formativo del médico interno residente en pediatría y sus áreas específicas, así como en las diferentes subespecialidades pediátricas. Además, deben establecerse criterios que permitan mantener unos conocimientos actualizados en EPC, como por ejemplo un número de estudios determinados al año.Parece necesario también proponer el posicionamiento en relación con el uso de la EPC por parte de las diferentes sociedades científicas pediátricas en España y en Europa, con el fin de dar soporte al desarrollo de programas formativos específicos que favorezcan una mayor y mejor implantación.Finalmente, consideramos necesario continuar generando evidencia científica en relación con el uso de la EPC en las distintas áreas de la pediatría, que sirva como base para establecer recomendaciones de uso claras y programas de formación adecuados.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La EPC debe entenderse como una extensión de la exploración física habitual que, sin sustituirla, la complementa y la enriquece. La EPC permite al clínico responder preguntas concretas sobre el diagnóstico, entender mejor la fisiopatología, orientar el tratamiento o realizar procedimientos invasivos con mayor seguridad. A pesar de su integración en muchos centros y en las diferentes subespecialidades pediátricas, no disponemos de recomendaciones específicas que establezcan los objetivos formativos en las distintas áreas de capacitación, la metodología de entrenamiento o la certificación de competencias en pediatría. Estos elementos son imprescindibles para que la EPC pueda implementarse en la práctica diaria con garantías de eficiencia y seguridad.Este artículo aborda las principales aplicaciones de la EPC en pediatría mediante una revisión no sistemática por parte de expertos en diferentes áreas de la práctica clínica en España. Además, se discute acerca de la falta de planes formativos a nivel estatal, contando con la aportación de la experiencia de Estados Unidos.En vista de la situación actual de la EPC, en nuestra opinión es urgente que se establezcan recomendaciones basadas en la evidencia para el entrenamiento en EPC que sirvan como base para el desarrollo de planes formativos y la integración de la EPC en el programa formativo de la especialidad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Point-of-care ultrasound (POCUS) has become an essential tool for clinical practice in recent years. It should be considered as an extension of the standard physical examination, which complements and enriches it without substituting it. POCUS enables the physician to answer specific clinical questions about the diagnosis, to understand better the pathophysiological context, to orientate the treatment, and to perform invasive procedures more safely. 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F)Imagen doppler a nivel de la arteria pulmonar izquierda con aumento de la velocidad del flujo telediastólico sugestivo de hiperaflujo pulmonar y ductus hemodinámicamente significativo." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1177 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 222337 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de diferentes patologías respiratorias mediante ecografía a pie de cama. A)Consolidación del parénquima pulmonar con derrame pleural asociado. B)Identificación de derrame pleural empleando el modoM (signo del sinusoide). C)Evaluación de la motilidad diafragmática empleando el modoM con ausencia de excursión diafragmática (compatible con paresia diagragmática). D)Ausencia de deslizamiento pleural mediante modoM sugestiva de neumotórax (signo de la estratosfera o código de barras)." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 3972 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 409032 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Exploración vascular cervical con ecografía a pie de cama. A)Corte transversal de los vasos identificando la arteria carótida como estructura hipoecoica redondeada y la vena yugular como estructura hipoecoica ovalada algo más superficial. B)Corte longitudinal de los vasos; se identifican la vena yugular a nivel más superficial y la arteria carótida a nivel profundo. C)Imagen de una canalización de la vena subclavia en un paciente neonato mediante abordaje longitudinal en plano." ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2476 "Ancho" => 2500 "Tamanyo" => 517708 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Exploraciones cerebrales realizadas en neonatos mediante ecografía a pie de cama. A)Corte coronal en que se observa imagen hiperecoica compatible con hemorragia intraventricular con desplazamiento de la línea media. B)Estudio doppler de la arteria pericallosa en paciente con hidrocefalia descompensada que muestra aumento de la resistencia (índice de pulsatilidad de 1,94) compatible con aumento de la presión intracraneal. C)Corte coronal que muestra una lesión hiperecogénica en la región frontal. D)Ecografía realizada a través de ventana transtemporal en la que se observa una lesión hiperecogénica compatible con hemorragia que desplaza la línea media. E)Cortes coronal (izquierda) y sagital (derecha) de un paciente neonato con meningitis en el que se observa dilatación ventricular." ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "(A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico.AESP: actividad eléctrica sin pulso; E-FAST: evaluación extendida mediante ecografía enfocada al trauma; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; PCR: parada cardiorrespiratoria; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicación y nivel de entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecográficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">12,13</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Actividad cardiaca global (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Pseudoasistolia-AESP: actividad contráctil organizada• Asistolia-AESP verdadera: ausencia de actividad contráctil organizada (cardiac standstill) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">11,14,15</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimación de la volemia (B)• Tamaño cavidades• Tamaño y colapso respiratorio de vena cava inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock hipovolémico/distributivo• Cavidades pequeñas «vacías» con tendencia al colapso sistólico (por aumento compensador de la contractilidad)• Vena cava inferior pequeña con tendencia al colapso inspiratorio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimación de la función sistólica del VI (B)• Tamaño del VI• Estimación visual de la función• Vena cava inferior \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock cardiogénico• Dilatación del VI (no siempre)• Estimación visual de la función del VI (eye-balling): escasa movilidad sistólica global, escasa excursión de la valva mitral hacia el septo en diástole, escaso/nulo engrosamiento de las paredes del VI en sístole• VCI dilatada con escasa variación respiratoria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tamaño y presión del VD (B)• Tamaño relativo de los ventrículos• Curvatura septal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock obstructivo con fallo/dilatación del VD• Dilatación del VD (relación VD:VI >0,6 en niños mayores y >1 en niños pequeños)• Inversión de la curvatura septal hacia la izquierda (aumento de la presión derecha) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pericardio (B)• Presencia de derrame• Compresión del corazón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Shock obstructivo con «taponamiento»• Presencia de derrame pericárdico y colapso diastólico o compresión de cavidades derechas• VI «vacío» e hipercontráctil \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,21,24,26,29</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame pleural (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación y cuantificación de colección en espacio pleural \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consolidaciones parenquimatosas (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hepatización del parénquima, desaparición de los signos de aireación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aireación pulmonar y/o agua pulmonar extravascular (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Líneas B y consolidación/atelectasia (número, extensión y distribución) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de la presencia de neumotórax (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ausencia de deslizamiento pleural• Punto pulmón• Ausencia de pulso pulmón y líneas B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Movilidad diafragmática (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Excursión del diafragma (cualitativa y modoM)• Cambio porcentual del grosor inspiratorio del diafragma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220">4,26</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desviación de la línea media (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Medición de distancia a tercer ventrículo desde ambas corticales desde ventana transtemporal (en situación normal deben ser aproximadamente iguales) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Doppler transcraneal (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración del flujo sanguíneo cerebral: determinación de velocidades en vasos del polígono de Willis. Cálculo de IP e IR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación pupilar (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación del tamaño y de la respuesta pupilar a la luz \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vaina del nervio óptico (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento del diámetro en HTIC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación abdominal (politrauma) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Protocolo E-FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350">30</a> (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detección de hemoperitoneo• Detección de hemopericardio• Detección de hemo-neumotórax \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realización de técnicas ecoguiadas/ecoasistidas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,7,9,26</a> (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canalización ecoguiada de arterias, venas centrales y venas periféricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intubación traqueal (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de columna de gas traqueal/esofágica, deslizamiento pleural y posición de tubo endotraqueal (protocolo TRUE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colocación de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355">31</a> (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnica ecoguiada o ecoasistida (toracocentesis, paracentesis y pericardiocentesis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Control sonda vesical (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Volumen vesical, permeabilidad de la sonda y control de la posición e hinchado del balón de la sonda \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2116181.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales potenciales aplicaciones de ecografía a pie de cama en cuidados intensivos pediátricos, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "(A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicación y nivel de entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecográficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación hemodinámicaEvaluación respiratoriaEvaluación neurológicaEvaluación en politrauma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " colspan="2" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> de ecografía cardiaca y UCIP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación abdominal</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Invaginación (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Signo de la diana o «donut»• Signo del «pseudorriñón» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Apendicitis (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Diámetro del apéndice >6mm, apéndice no compresible, apendicolito• Signos indirectos: hiperecogenicidad grasa circundante, líquido libre, colecciones circundantes (absceso) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estenosis hipertrófica de píloro (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Medición de longitud del canal pilórico• Medición del grosor de la pared pilórica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecistitis (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Engrosamiento y distensión de la vesícula• Detección de cálculos biliares (colecistitis litiásica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación musculoesquelética</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cribado displasia de cadera (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ángulo α (cobertura ósea)• Ángulo β (cobertura cartilaginosa) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fractura huesos largos y clavícula (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Pérdida de continuidad de la cortical/escalón óseo• Aumento de la grasa posterior en región supracondílea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fracturas craneales (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pérdida de continuidad de la cortical/escalón óseo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Derrame articular (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de líquido articular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación de tejidos blandos</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Infección de tejidos blandos (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Celulitis (edema subcutáneo con aspecto reticulado, hiperemia)• Abscesos (colecciones anecoicas sin vasos en el interior, halo hiperémico)• Piomiositis (edema muscular con o sin abscesos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cuerpo extraño (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detección de cuerpo extraño• Identificación del tipo de cuerpo extraño según los artefactos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masa cervical (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Evaluación de adenopatías• Masas cervicales quísticas vs sólidas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación nefrourológica</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración del volumen vesical (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Determinar presencia de orina• Calcular el volumen vesical (volumen=0,52 ×longitud máxima anteroposterior ×transversal ×longitudinal) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hidronefrosis (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dilatación de pelvis y cálices, adelgazamiento del parénquima• Dilatación ureteral (uretero-hidronefrosis) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urolitiasis (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Detección de litiasis renal• Dilatación de la vía urinaria \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Testicular (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Valoración de flujo sanguíneo testicular• Tamaño y ecoestructura testicular (comparación teste contralateral) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ocular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patología intraocular (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Detección de patología intraocular: desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, etc. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="8" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Técnicas ecoguiadas/ecoasistidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">1,9,26,27,28</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Accesos vasculares (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Canalización arterial, venosa central y venosa periférica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toracocentesis (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Punción ecoasistida (localización del punto óptimo de punción)• Punción ecoguiada (derrames pequeños, cercanos a órganos sólidos) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción lumbar (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Localización del espacio interespinoso para la punción (p.ej.: obesidad)• Visualización del espacio epidural y subaracnoideo (lactante y neonato) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Reducción fracturas (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Alineamiento de la cortical post-reducción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción suprapúbica (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Verificación de la presencia de orina. Localización del punto de punción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Artrocentesis (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ecoasistida (localización del punto óptimo de punción) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Drenaje absceso/extracción cuerpo extraño (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Localización del punto óptimo de drenaje \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmación vía intraósea (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aguja atravesando la cortical del hueso \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2116180.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales potenciales aplicaciones de la ecografía a pie de cama en urgencias de pediatría, atención primaria y unidades de hospitalización, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "(A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico;AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; CVC: catéter venoso central; DAP: ductus arterioso persistente; DAP-Hs: ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo; E/A: ondas de llenado diastólico temprano (E) y auricular (A); FAC: cambio en fracción de acortamiento por área; fVCS, flujo en vena cava superior; GC: gasto cardíaco; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; IT: insuficiencia tricúspide; LCR: líquido cefalorraquídeo; RPI: rama pulmonar izquierda; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VCS: vena cava superior; Vd: velocidad diastólica." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto clínico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicación y nivel de entrenamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecográficos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación hemodinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250">10,33,38</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">GC y flujo de VCS (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Medidas del diámetro de TSVI, TSVD y VCS• Medidas de la integral velocidad-tiempo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Función sistólica y diastólica de ambos ventrículos (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Fracción de eyección y acortamiento, doppler tisular, Strain (ventrículo izquierdo)• TAPSE, doppler tisular, FAC (ventrículo derecho)• Relación E/A y doppler tisular (presión de llenado) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación del DAP (hiperaflujo pulmonar y/o hipoperfusión sistémica) (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Diámetro del ductus >1,5mm o 1,4mm/kg, patrón de flujo pulsátil y/o velocidad baja (<1,5m/s) indican DAP-Hs• Vd en la RPI (>0,2m/s en telediástole indica hiperaflujo), ratio AI/Ao (>1,4 indica dilatación de AI), ratio E/A del flujo mitral (E>A indica aumento de la presión llenado), ratio GC izquierdo/fVCS (>4 indica shunt significativo), Vd en arterias post-ductales (el «robo diastólico» indica hipoperfusión sistémica) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimación de presiones pulmonares (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Dirección de cortocircuito en ductus y foramen (bidireccional o derecha izquierda)• Velocidad máxima de IT (cálculo de la presión pulmonar)• Rectificación de tabique hacia la izquierda• Patrón doppler y aceleración en arteria pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de derrame pericárdico (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Identificación de colección en espacio pericárdico• Signos de compresión de cavidades derechas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="5" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación neurológica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">32</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Confirmar normalidad anatómica (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Confirmación de simetría• Evaluación de línea media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lesión estructural (isquémica o hemorrágica) (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia intraventricular, infarto periventricular, infarto arterial, hemorragia parenquimatosa, sangrado extra-axial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diagnóstico de infarto arterial y venoso. Estudio de trombosis de senos venosos cerebrales (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Determinación de velocidades en arteria cerebral anterior, carótidas y cerebrales medias• Cálculo de IP e IR• Confirmación de permeabilidad de senos venosos cerebrales \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patrón de maduración cerebral del prematuro. Estudio de lesión de sustancia blanca (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Seguimiento de la ecogenicidad periventricular, tamaño ventricular y espacio extra-axial como marcadores de lesión de sustancia blanca \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valoración de la hidrocefalia (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Índice de Levene, diámetros de asta frontal, tercer y cuarto ventrículo, distancia tálamo-occipital \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="4" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Evaluación respiratoria y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">34</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estudio de neumotórax (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Ausencia de deslizamiento pleural o signos equivalentes• Identificación de punto pulmón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colecciones pleurales o abdominales (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Identificación de colección en espacio pleural• Identificación de líquido libre abdominal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Consolidación pulmonar B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Hepatización del parénquima• Desaparición de los signos de aireación pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Estimación de la aireación pulmonar (A) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presencia de líneas B y consolidación/atelectasias (número, extensión y distribución) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Realización de técnicas ecoguiadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375">35</a></td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Toracocentesis/paracentesis (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Identificación del punto de evacuación de líquido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Acceso vascular (B) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción ecoguiada y localización de la punta del CVC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2116179.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resumen de las principales potenciales aplicaciones de ecografía a pie de cama en neonatología, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:40 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0205" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Point-of-care ultrasonography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "C.L. Moore" 1 => "J.A. Copel" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMra0909487" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med." "fecha" => "2011" "volumen" => "364" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "757" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21345104" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0210" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Analysis of lawsuits filed against emergency physicians for point-of-care emergency ultrasound examination performance and interpretation over a 20-year period" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "M. Blaivas" 1 => "R. Pawl" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.ajem.2010.12.016" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Emerg Med." 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Artículo especial

Ecografía a pie de cama: ¿es el momento de incluirla en la formación del pediatra?

Point-of-care ultrasound: Is it time to include it in the paediatric specialist training program?

Juan Mayordomo-Colungaa,b,q,t,◊, Rafael González-Cortésc,d,q,◊, María Carmen Bravoe, Roser Martínez-Masf,r, José Luis Vázquez-Martínezg,q, Luis Renter-Valdovinosh,i,j,q, Thomas W. Conlonk, Akira Nishisakik, Fernando Cabañasl,m, José Ángel Bilbao-Sustachan,s, Ignacio Oulego-Errozo,p,q,◊,

Autor para correspondencia

ignacio.oulego@gmail.com

Autor para correspondencia.

a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España

b CIBER-Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España

c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España

d Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo. RETICS financiada por el ISCIII (Ref. 16/0022), Madrid, España

e Departamento de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España

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g Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España

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i Unidad de Transporte Pediátrico, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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k Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children's Hospital of Philadelphia and Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos

l Departamento de Pediatría y Neonatología, Hospital Universitario Quironsalud, Madrid, España

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o Cardiología Infantil, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España

p IBIOMED, Instituto de Biomedicina de León, León, España

q Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), España

r Grupo de Trabajo de Ecografía a Pie de Cama de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), España

s Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), España

t Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, Oviedo, España

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desde hace d&#233;cadas es una t&#233;cnica indispensable para otras especialidades m&#233;dicas y quir&#250;rgicas como la cardiolog&#237;a o la ginecolog&#237;a y obstetricia&#44; entre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; El empleo de la ecograf&#237;a por m&#233;dicos no especialistas en radiodiagn&#243;stico como complemento a la exploraci&#243;n f&#237;sica se ha definido como ecograf&#237;a cl&#237;nica&#44; ecograf&#237;a en el punto de cuidado o ecograf&#237;a a pie de cama &#40;EPC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque su uso no est&#225; exento de controversias y particularidades<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#44; parece una herramienta cl&#237;nica ya implantada &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41; que ha obligado a diversas sociedades cient&#237;ficas a adoptar posiciones claras al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el amplio campo de subespecialidades pedi&#225;tricas existentes&#44; como las caracter&#237;sticas anat&#243;micas y fisiopatol&#243;gicas de los pacientes pedi&#225;tricos &#40;claramente diferenciadas de los adultos&#41;&#44; hacen que el uso de la EPC en pediatr&#237;a tenga ciertas particularidades con respecto a su implantaci&#243;n en otras especialidades m&#233;dicas&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad&#44; el programa formativo de la especialidad de Pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas en Espa&#241;a est&#225; regulado por el Ministerio de Sanidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Dicho programa se&#241;ala que el especialista en pediatr&#237;a debe estar capacitado para realizar e interpretar los procedimientos diagn&#243;sticos inherentes al ejercicio de la pediatr&#237;a cl&#237;nica&#44; incluyendo el ecocardiograma o algunas t&#233;cnicas invasivas como la cateterizaci&#243;n venosa central&#44; cuya realizaci&#243;n precisa el uso de la ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de esto&#44; el aprendizaje de la EPC a&#250;n no se encuentra definido de manera espec&#237;fica en el mencionado programa&#44; ni tampoco en el Libro Blanco de las Especialidades Pedi&#225;tricas&#44; salvo en el caso de la reumatolog&#237;a pedi&#225;trica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A lo largo de la &#250;ltima d&#233;cada las sociedades cient&#237;ficas pedi&#225;tricas en nuestro pa&#237;s han visto c&#243;mo en su seno se han desarrollado grupos de trabajo cuyos objetivos han estado dirigidos a la difusi&#243;n&#44; a la ense&#241;anza y a la investigaci&#243;n sobre el uso de la EPC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este trabajo es ofrecer una visi&#243;n sobre el uso de la EPC que recoja los puntos de vista de diferentes &#225;reas de la pr&#225;ctica pedi&#225;trica&#44; teniendo en cuenta las diferentes aplicaciones de la t&#233;cnica y las necesidades y recursos formativos existentes&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Ecograf&#237;a cardiaca dirigida</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecograf&#237;a cardiaca dirigida &#40;ECD&#41;&#44; o <span class="elsevierStyleItalic">&#171;focused cardiac ultrasound&#187;</span> &#40;FoCUS&#41;&#44; es el t&#233;rmino aceptado para designar la ecocardiograf&#237;a realizada por el cl&#237;nico a pie de cama para la evaluaci&#243;n del paciente con signos o s&#237;ntomas de compromiso circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; A diferencia de la ecocardiograf&#237;a est&#225;ndar realizada por el cardi&#243;logo&#44; en la ECD no se persigue realizar un diagn&#243;stico anat&#243;mico o funcional completo&#46; En la ECD&#44; mediante una exploraci&#243;n simplificada pero sistem&#225;tica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#44; el cl&#237;nico pretende responder a preguntas clave sobre la fisiolog&#237;a del paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica &#40;&#191;por qu&#233; est&#225; el paciente hipotenso&#63;&#44; &#191;podr&#237;a beneficiarse de la administraci&#243;n de l&#237;quidos&#63;&#44; &#191;es preferible iniciar soporte inotr&#243;pico&#63;&#41; o realizar diagn&#243;sticos cr&#237;ticos como un taponamiento&#46; La sistem&#225;tica de la ECD incluye la ventana subcostal &#40;eje largo y vena cava inferior&#41;&#44; la ventana apical y la ventana paraesternal en eje largo y eje corto&#46; Los elementos fundamentales en la ECD son la valoraci&#243;n del pericardio&#44; la valoraci&#243;n del tama&#241;o relativo de las cavidades&#44; la estimaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica y del estado de volemia&#46; En el paciente en shock se ha demostrado que la ECD permite identificar el mecanismo predominante &#40;cardiog&#233;nico&#44; obstructivo o hipovol&#233;mico&#47;distributivo&#41; cambiando el manejo&#44; reduciendo la demora en el tratamiento y mejorando el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Asimismo&#44; la valoraci&#243;n de estos patrones puede servir para identificar causas reversibles de parada cardiorrespiratoria con ritmo no desfibrilable&#44; teniendo adem&#225;s la presencia o ausencia de actividad contr&#225;ctil organizada un importante valor pron&#243;stico sobre la recuperaci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y las sociedades cient&#237;ficas establecen que la formaci&#243;n en ECD debe formar parte del entrenamiento b&#225;sico de especialidades como los cuidados intensivos&#44; la anestesiolog&#237;a o la medicina de emergencias&#44; estableciendo pautas sobre c&#243;mo deber&#237;a realizarse el entrenamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a>&#46; Aunque existe mucha variabilidad en cuanto a la metodolog&#237;a&#44; la mayor&#237;a de las iniciativas promueven un aprendizaje basado en la evaluaci&#243;n de competencias&#44; la pr&#225;ctica individual supervisada en pacientes reales con revisi&#243;n de im&#225;genes y la utilidad de las herramientas de tipo <span class="elsevierStyleItalic">e-learning</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las gu&#237;as internacionales apoyan la utilidad de la EPC en pediatr&#237;a y recogen recomendaciones sobre la pr&#225;ctica cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14</span></a>&#46; El entrenamiento en ECD es ya una realidad en formaci&#243;n de determinadas subespecialidades pedi&#225;tricas&#44; como los cuidados intensivos y la neonatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe a d&#237;a de hoy un consenso que establezca c&#243;mo deber&#237;an formarse los pediatras en ECD&#44; m&#225;s all&#225; de iniciativas individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por tanto&#44; es necesario un esfuerzo conjunto para establecer un est&#225;ndar formativo en ECD para las subespecialidades pedi&#225;tricas implicadas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Ecograf&#237;a en el punto de cuidado en atenci&#243;n primaria</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pese a su incorporaci&#243;n m&#225;s tard&#237;a&#44; el uso de la EPC en atenci&#243;n primaria &#40;AP&#41; est&#225; experimentando un gran crecimiento en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; El uso de la EPC se ha incorporado a la pr&#225;ctica diaria en el adulto en muchos centros de salud en Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La EPC tiene tambi&#233;n un gran potencial para el pediatra de AP&#46; Sin embargo&#44; su incorporaci&#243;n es a&#250;n muy escasa&#44; probablemente en relaci&#243;n con la falta de formaci&#243;n&#44; el mantenimiento de la capacitaci&#243;n&#44; la escasez de equipos&#44; la presi&#243;n asistencial&#44; la percepci&#243;n de intrusismo profesional y los potenciales conflictos medicolegales&#46; No obstante&#44; existen iniciativas&#44; como el grupo de trabajo en Ecograf&#237;a Cl&#237;nica de la AEPAP&#44; que buscan extender su uso promoviendo la formaci&#243;n y la difusi&#243;n entre los pediatras de AP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; En este &#225;mbito es clave insistir en que la EPC ha de responder a preguntas cl&#237;nicas concretas y no pretender una evaluaci&#243;n anat&#243;mica completa&#44; escogiendo las patolog&#237;as m&#225;s prevalentes en las que la EPC haya demostrado mayor eficiencia que la exploraci&#243;n f&#237;sica aislada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sirva de ejemplo paradigm&#225;tico el diagn&#243;stico de la neumon&#237;a adquirida en la comunidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Otros ejemplos donde la EPC podr&#237;a mejorar la atenci&#243;n son el diagn&#243;stico de infecciones de partes blandas &#40;celulitis vs absceso&#41;&#44; la detecci&#243;n de derrame articular o el cribado de displasia de cadera en el lactante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Hay que se&#241;alar que la implantaci&#243;n de la EPC en pediatr&#237;a de AP debe acompa&#241;arse de una planificaci&#243;n adecuada&#44; no solo desde el punto de vista de costes materiales&#44; sino tambi&#233;n con una adecuaci&#243;n de los tiempos de consulta que permita su uso&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Ecograf&#237;a en el punto de cuidado en atenci&#243;n especializada&#44; hospitalizaci&#243;n y urgencias</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incorporaci&#243;n de la EPC en pediatr&#237;a hospitalaria ha surgido en las &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; con especial impacto en los servicios de urgencias pedi&#225;tricos &#40;SUP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; La inclusi&#243;n de la EPC dentro del curr&#237;culum del pediatra de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y el posicionamiento de la Academia Americana de Pediatr&#237;a a favor de su uso en dicho &#225;mbito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> han favorecido la consolidaci&#243;n de la EPC como t&#233;cnica indispensable en el SUP&#46; Respecto a otros &#225;mbitos&#44; se ha descrito su uso en hospitalizaci&#243;n y otras especialidades&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las aplicaciones de la EPC en el &#225;mbito hospitalario &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; las que poseen m&#225;s evidencia son la evaluaci&#243;n mediante ecograf&#237;a enfocada al trauma &#40;<span class="elsevierStyleItalic">focused abdominal sonography for trauma</span> &#91;FAST&#93;&#41;&#44; la detecci&#243;n de neumon&#237;a&#44; la detecci&#243;n de fracturas&#44; la valoraci&#243;n de tejidos blandos &#40;celulitis&#47;absceso&#41; y la realizaci&#243;n de t&#233;cnicas como el acceso vascular&#44; la reducci&#243;n de fracturas&#44; la punci&#243;n lumbar y la punci&#243;n suprap&#250;bica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;24</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha estudiado el uso de la EPC en otras entidades&#44; aunque la evidencia existente es a&#250;n escasa &#40;patolog&#237;a abdominal&#44; bronquiolitis&#44; cuerpo extra&#241;o&#44; derrame articular y masa cervical&#41;&#46; No obstante&#44; en referencia a la introducci&#243;n de la EPC&#44; cada centro debe decidir qu&#233; aplicaciones resultar&#225;n m&#225;s beneficiosas&#44; no solo en base a la evidencia&#44; sino tambi&#233;n en funci&#243;n de las necesidades y de los recursos de que se dispone&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una amplia oferta formativa en EPC mediante cursos&#44; libros y material en l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la falta de programas formativos intrahospitalarios a nivel estatal dificulta la adquisici&#243;n de competencia pr&#225;ctica&#44; siendo esta muy dependiente de la disponibilidad de ec&#243;grafo y de personal experto&#46; En ese sentido&#44; las l&#237;neas de futuro deben focalizarse en la consolidaci&#243;n de los programas formativos hospitalarios en EPC para favorecer una formaci&#243;n m&#225;s completa y estandarizada&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Ecograf&#237;a en el punto de cuidado en cuidados intensivos pedi&#225;tricos</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de EPC en las unidades de cuidados intensivos pedi&#225;tricas &#40;UCIP&#41; est&#225; creciendo de forma notable en los &#250;ltimos a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;26</span></a>&#46; Diversos autores sostienen que su uso en UCIP mejora la valoraci&#243;n cl&#237;nica&#44; modifica el tratamiento hasta en un 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> y aumenta la seguridad en los procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La medicina cr&#237;tica de adultos cuenta ya con documentos de consenso de sociedades pr&#243;ximas para la formaci&#243;n de ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;14</span></a>&#44; con algunas recomendaciones espec&#237;ficas para pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales aplicaciones de EPC en UCIP &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41; incluyen&#58;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a cardiaca dirigida</span> &#40;ECD&#41;&#46; Ya descrita en la secci&#243;n de ecocardiograf&#237;a &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a pulmonar&#46;</span> Permite descartar&#47;diagnosticar neumot&#243;rax&#44; detectar condensaciones parenquimatosas y derrame pleural &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46; Tambi&#233;n &#250;til para detectar par&#225;lisis&#47;paresia diafragm&#225;tica y para la posici&#243;n de tubo endotraqueal&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neuroecograf&#237;a</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Estimaci&#243;n y repercusi&#243;n de la presi&#243;n intracraneal mediante doppler transcraneal&#44; di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico&#59; tambi&#233;n &#250;til para valorar la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media en caso de lesiones ocupantes de espacio&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Abdomen&#46;</span> Fundamentalmente detecci&#243;n de l&#237;quido libre en el protocolo FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#59; tambi&#233;n es &#250;til para el control de la sonda vesical y el estado de la vejiga en caso de anuria&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Procedimientos ecoguiados&#46;</span> Canalizaci&#243;n de v&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#44; paracentesis&#44; pericardiocentesis&#44; toracocentesis&#47;tubo de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un punto clave en el uso de la ecograf&#237;a en UCIP es la formaci&#243;n&#44; de la que no se ha establecido hasta la fecha un programa unificado&#46; Conlon et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> proponen una formaci&#243;n te&#243;rico-pr&#225;ctica de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seguida de al menos 25 exploraciones correctas en las aplicaciones no relacionadas con procedimientos &#40;valoraci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; pulmonar y abdominal&#41; para estimar la competencia en esas t&#233;cnicas&#44; de forma similar a lo sugerido por el <span class="elsevierStyleItalic">American College of Emergency Physicians</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en nuestra experiencia y seg&#250;n algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; el n&#250;mero de estudios supervisados var&#237;a significativamente de una persona a otra&#44; por lo que es muy dif&#237;cil sugerir una cifra m&#237;nima de estudios adecuada&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El documento de consenso para la formaci&#243;n en ecograf&#237;a en medicina intensiva de adultos en Espa&#241;a sugiere diferentes niveles formativos y detalla los diferentes requerimientos para las principales aplicaciones de EPC en ese &#225;mbito&#46; El nivel b&#225;sico comprende&#58; ecograf&#237;a pleuropulmonar&#44; accesos vasculares&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecograf&#237;a d&#250;plex transcraneal y ECD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se impone en definitiva dise&#241;ar un curr&#237;culo longitudinal de etapas formativas&#44; uso de simuladores&#44; n&#250;mero de ecograf&#237;as y examen de certificaci&#243;n y re-certificaci&#243;n en manejo global y&#47;o en sus diversos apartados&#44; siendo as&#237; mismo necesario establecer sistemas de acreditaci&#243;n para los &#171;formadores&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46; Para ello deber&#225;n elaborarse gu&#237;as y recomendaciones por parte del grupo de trabajo de la Sociedad Espa&#241;ola de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Ecograf&#237;a en el punto de cuidado en neonatos</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente la EPC es una t&#233;cnica diagn&#243;stica imprescindible en las unidades de neonatolog&#237;a donde las ventajas ya se&#241;aladas de esta tecnolog&#237;a permiten que pueda ser aplicada en pacientes tan vulnerables como los reci&#233;n nacidos &#40;RN&#41;&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se emplea fundamentalmente para la evaluaci&#243;n cerebral &#40;USC&#41;&#44; card&#237;aca&#44; abdominal&#44; tor&#225;cica y para la realizaci&#243;n de procedimientos ecoguiados &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">USC-doppler</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46; Permite detectar la existencia de lesiones cerebrales a trav&#233;s de distintas ventanas ac&#250;sticas &#40;fontanela anterior&#44; posterior&#44; mastoides y temporal&#41;&#44; ofreciendo informaci&#243;n con fines tanto diagn&#243;sticos como pron&#243;sticos&#46; Los estudios seriados permiten estudiar la maduraci&#243;n cerebral del RN prematuro para determinar si esta es adecuada&#44; y es esencial para determinar la causa que ha producido la lesi&#243;n estructural<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecocardiograf&#237;a&#46;</span> La ecocardiograf&#237;a eval&#250;a el coraz&#243;n estructural y funcionalmente&#46; La ecocardiograf&#237;a funcional es capaz de cuantificar los r&#225;pidos cambios hemodin&#225;micos en el RN&#44; as&#237; como estudiar la respuesta al tratamiento &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46; En los &#250;ltimos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os se ha extendido en las unidades neonatales el concepto de &#171;ecograf&#237;a realizada por el neonat&#243;logo&#187; &#40;NPE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; que se&#241;ala que el neonat&#243;logo es el profesional indicado para evaluar hemodin&#225;micamente un coraz&#243;n estructuralmente normal &#40;sin evidencia de cardiopat&#237;a cong&#233;nita&#44; excluido el foramen oval y el ductus arterioso&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a tor&#225;cica&#46;</span> Eval&#250;a la presencia de neumot&#243;rax&#44; derrame pleural&#44; consolidaci&#243;n o atelectasias pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ecograf&#237;a abdominal&#46;</span> Permite estudiar malformaciones de las v&#237;sceras abdominales&#44; ascitis&#44; evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica espl&#225;cnica&#44; as&#237; como la correcta posici&#243;n de la sonda vesical&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Canalizaci&#243;n y localizaci&#243;n de cat&#233;teres intravasculares&#46;</span> &#218;til para reducir el riesgo de complicaciones durante la canalizaci&#243;n de accesos vasculares centrales&#44; incluso en RN de muy bajo peso y para la verificaci&#243;n de la correcta posici&#243;n del cat&#233;ter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Formaci&#243;n en ecograf&#237;a en el punto de cuidado en pediatr&#237;a en Estados Unidos</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos la ecograf&#237;a pedi&#225;trica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica se ha restringido tradicionalmente al &#225;mbito de las subespecialidades de radiolog&#237;a y cardiolog&#237;a&#46; Tras el reconocimiento por parte de los m&#233;dicos de urgencias de adultos de la importancia de integrar la EPC en su pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; en los a&#241;os noventa las sociedades que los representan apoyaron su uso en el &#225;mbito cl&#237;nico&#44; a lo que sigui&#243;&#44; en 2001&#44; la publicaci&#243;n de las primeras gu&#237;as pr&#225;cticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Actualmente la formaci&#243;n en ecograf&#237;a diagn&#243;stica e intervencionista es una materia troncal que ha de incluirse en todos los programas de residencia y de especializaci&#243;n de posgrado <span class="elsevierStyleItalic">&#40;fellowship&#41;</span> en medicina intensiva del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos los especialistas pedi&#225;tricos han seguido el ejemplo de sus colegas de medicina adulta&#46; En 2015&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Academy of Pediatrics</span> &#40;Academia Americana de Pediatr&#237;a&#41; apoy&#243; la expansi&#243;n del &#225;mbito de pr&#225;ctica de la ecograf&#237;a para incluir en &#233;l a los pediatras de urgencias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Recientemente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Society of Critical Care Medicine</span> &#40;Sociedad de Medicina Intensiva&#41; ratific&#243; una gu&#237;a para el uso de la EPC&#44; que inclu&#237;a un espectro limitado de aplicaciones diagn&#243;sticas y de procedimientos en la edad pedi&#225;trica&#46; Las aplicaciones&#44; la formaci&#243;n y los procesos de acreditaci&#243;n relevantes a la UCIP se han descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Por a&#241;adidura&#44; una encuesta de programas de formaci&#243;n en UCIP acreditados en Estados Unidos por el Consejo de Acreditaci&#243;n para la Educaci&#243;n M&#233;dica de Posgrado realizada en 2017 revel&#243; que el 64&#37; de los programas inclu&#237;an la pr&#225;ctica de la EPC diagn&#243;stica&#44; y el 98&#37; proporcionaban acceso a equipos de ecograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En 2011&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Echocardiography</span> &#40;Sociedad Americana de Ecocardiograf&#237;a &#91;ASE&#93;&#41;&#44; en colaboraci&#243;n con otras sociedades europeas&#44; public&#243; una gu&#237;a pr&#225;ctica y recomendaciones para la formaci&#243;n en ecograf&#237;a dirigida en neonatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Estas gu&#237;as han sido criticadas por ser demasiado prescriptivas e imponer requerimientos de formaci&#243;n inviables para los especialistas en neonatolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; la ASE ha reconocido los beneficios cl&#237;nicos de la &#171;ecocardiograf&#237;a dirigida&#187;&#44; definida como &#171;un complemento a la exploraci&#243;n f&#237;sica con objeto de detectar signos ecogr&#225;ficos espec&#237;ficos&#187;&#44; si bien la aplicaci&#243;n de estas recomendaciones se circunscribe a la poblaci&#243;n adulta&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los profesionales que practican la EPC dentro de las distintas especialidades pedi&#225;tricas contin&#250;an esforz&#225;ndose en estandarizar los curr&#237;culos formativos&#44; ofrecer formaci&#243;n&#44; desarrollar competencias&#44; estructurar el aseguramiento de calidad y establecer v&#237;as formales para la acreditaci&#243;n institucional&#46; Estos elementos estructurales han conseguido promover los programas de EPC dentro de la medicina de urgencias del adulto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; pero a&#250;n no se han establecido en las especialidades pedi&#225;tricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La preocupaci&#243;n por posibles problemas medicolegales se ha identificado con frecuencia como una de las barreras que impiden la implantaci&#243;n de la EPC en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en Estados Unidos&#44; a pesar de que la literatura m&#233;dica&#44; tanto de adultos como pedi&#225;trica&#44; sugiere que no realizar ecograf&#237;as cuando dicha tecnolog&#237;a se encuentra disponible conlleva un riesgo mayor de problemas medicolegales para los cl&#237;nicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 2012&#44; un sondeo efectuado en facultades de medicina estadounidenses encontr&#243; que el 62&#37; de las instituciones participantes inclu&#237;an la formaci&#243;n en ecograf&#237;a en el curr&#237;culo m&#233;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; As&#237;&#44; en poco tiempo una generaci&#243;n de estudiantes de medicina con formaci&#243;n previa en ecograf&#237;a comenzar&#225; a integrarse en la profesi&#243;n pedi&#225;trica&#46; Con la llegada de la pr&#243;xima generaci&#243;n de pediatras cl&#237;nicos&#44; la integraci&#243;n de los conocimientos cl&#237;nicos y la experiencia en tecnolog&#237;a de EPC supondr&#225; un reto apasionante en la pr&#225;ctica cl&#237;nica pedi&#225;trica en Estados Unidos&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Discusi&#243;n y conclusiones</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo pretende ofrecer un punto de vista multidisciplinar sobre la utilizaci&#243;n de la EPC en diferentes &#225;mbitos de la pediatr&#237;a&#46; Para ello hemos contado con la participaci&#243;n en la elaboraci&#243;n de este manuscrito de pediatras con papeles especialmente rese&#241;ables en la difusi&#243;n e implantaci&#243;n de la EPC en nuestro pa&#237;s &#40;y en Estados Unidos&#41; procedentes de diferentes &#225;reas de la pediatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;10&#44;17</span></a>&#46; Hay que se&#241;alar que&#44; aunque en el trabajo se incluyen numerosas citas bibliogr&#225;ficas relativas a la evidencia cient&#237;fica existente que apoya el uso de la EPC en pediatr&#237;a&#44; no se ha realizado un procedimiento de revisi&#243;n sistem&#225;tica y evaluaci&#243;n de la evidencia cient&#237;fica existente para las aplicaciones propuestas&#44; especialmente en cuanto a su clasificaci&#243;n como aplicaciones b&#225;sicas o avanzadas&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n de la EPC&#44; que &#250;nicamente es orientativa&#44; una t&#233;cnica no invasiva&#44; segura&#44; repetible y con utilidad cl&#237;nica en manos expertas&#44; ya est&#225; bien implantada en distintos &#225;mbitos de la pediatr&#237;a en algunos pa&#237;ses&#44; entre los que se encuentra Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;7</span></a>&#46; Algunas gu&#237;as internacionales establecen recomendaciones pedi&#225;tricas para la ecograf&#237;a pulmonar en el paciente cr&#237;tico o la ECD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;29</span></a>&#46; Sin embargo&#44; a excepci&#243;n del &#225;mbito de urgencias pedi&#225;tricas en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;23</span></a>&#44; no hay gu&#237;as cl&#237;nicas que establezcan las aplicaciones b&#225;sicas de EPC espec&#237;ficas para pediatr&#237;a&#44; ni que determinen el modo de realizar y acreditar el aprendizaje de esta t&#233;cnica&#46; Creemos que este es un punto clave en la adecuada implantaci&#243;n de la EPC&#44; ya que&#44; al igual que otras t&#233;cnicas&#44; su uso debe ir acompa&#241;ado de un adecuado conocimiento de la t&#233;cnica y sus limitaciones&#44; y debe emplearse siempre en el contexto cl&#237;nico de cada paciente&#46; El no cumplimiento de las anteriores premisas podr&#237;a conllevar una toma incorrecta de decisiones terap&#233;uticas&#44; con posible repercusi&#243;n sobre los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante destacar que la EPC debe servir para complementar la valoraci&#243;n cl&#237;nica habitual y responder a cuestiones concretas de importancia en el manejo del paciente&#44; sin pretender sustituir una evaluaci&#243;n ecogr&#225;fica m&#225;s completa por parte del cardi&#243;logo o radi&#243;logo cuando estas son necesarias&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores han descrito que varias aplicaciones ecogr&#225;ficas presentan una curva de aprendizaje relativamente r&#225;pida&#44; requiriendo un peque&#241;o n&#250;mero de exploraciones adicionales tras una formaci&#243;n te&#243;rico-pr&#225;ctica previa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;37</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la EPC cuenta con la ventaja de que varias de sus aplicaciones son comunes en distintas subespecialidades&#44; como es el caso de la ecograf&#237;a pulmonar&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo lo expuesto&#44; resulta oportuno proponer la definici&#243;n de unas aplicaciones m&#237;nimas de EPC a incluir en el curr&#237;culo formativo del m&#233;dico interno residente en pediatr&#237;a y sus &#225;reas espec&#237;ficas&#44; as&#237; como en las diferentes subespecialidades pedi&#225;tricas&#46; Adem&#225;s&#44; deben establecerse criterios que permitan mantener unos conocimientos actualizados en EPC&#44; como por ejemplo un n&#250;mero de estudios determinados al a&#241;o&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece necesario tambi&#233;n proponer el posicionamiento en relaci&#243;n con el uso de la EPC por parte de las diferentes sociedades cient&#237;ficas pedi&#225;tricas en Espa&#241;a y en Europa&#44; con el fin de dar soporte al desarrollo de programas formativos espec&#237;ficos que favorezcan una mayor y mejor implantaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; consideramos necesario continuar generando evidencia cient&#237;fica en relaci&#243;n con el uso de la EPC en las distintas &#225;reas de la pediatr&#237;a&#44; que sirva como base para establecer recomendaciones de uso claras y programas de formaci&#243;n adecuados&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicaci&#243;n y nivel de entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">PCR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Actividad cardiaca global &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Pseudoasistolia-AESP&#58;</span> actividad contr&#225;ctil organizada&#8226; <span class="elsevierStyleBold">Asistolia-AESP verdadera&#58;</span> ausencia de actividad contr&#225;ctil organizada <span class="elsevierStyleItalic">&#40;cardiac standstill&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;14&#44;15</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimaci&#243;n de la volemia &#40;B&#41;&#8226; Tama&#241;o cavidades&#8226; Tama&#241;o y colapso respiratorio de vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Shock hipovol&#233;mico</span>&#47;distributivo&#8226; Cavidades peque&#241;as &#171;vac&#237;as&#187; con tendencia al colapso sist&#243;lico &#40;por aumento compensador de la contractilidad&#41;&#8226; Vena cava inferior peque&#241;a con tendencia al colapso inspiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estimaci&#243;n de la funci&#243;n sist&#243;lica del VI &#40;B&#41;&#8226; Tama&#241;o del VI&#8226; Estimaci&#243;n visual de la funci&#243;n&#8226; Vena cava inferior&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Shock cardiog&#233;nico</span>&#8226; Dilataci&#243;n del VI &#40;no siempre&#41;&#8226; Estimaci&#243;n visual de la funci&#243;n del VI <span class="elsevierStyleItalic">&#40;eye-balling&#41;</span>&#58; escasa movilidad sist&#243;lica global&#44; escasa excursi&#243;n de la valva mitral hacia el septo en di&#225;stole&#44; escaso&#47;nulo engrosamiento de las paredes del VI en s&#237;stole&#8226; VCI dilatada con escasa variaci&#243;n respiratoria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tama&#241;o y presi&#243;n del VD &#40;B&#41;&#8226; Tama&#241;o relativo de los ventr&#237;culos&#8226; Curvatura septal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Shock obstructivo con fallo&#47;dilataci&#243;n del VD</span>&#8226; Dilataci&#243;n del VD &#40;relaci&#243;n VD&#58;VI &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6 en ni&#241;os mayores y &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 en ni&#241;os peque&#241;os&#41;&#8226; Inversi&#243;n de la curvatura septal hacia la izquierda &#40;aumento de la presi&#243;n derecha&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pericardio &#40;B&#41;&#8226; Presencia de derrame&#8226; Compresi&#243;n del coraz&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Shock obstructivo con &#171;taponamiento&#187;</span>&#8226; Presencia de derrame peric&#225;rdico y colapso diast&#243;lico o compresi&#243;n de cavidades derechas&#8226; VI &#171;vac&#237;o&#187; e hipercontr&#225;ctil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;21&#44;24&#44;26&#44;29</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Derrame pleural &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n y cuantificaci&#243;n de colecci&#243;n en espacio pleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consolidaciones parenquimatosas &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hepatizaci&#243;n del par&#233;nquima&#44; desaparici&#243;n de los signos de aireaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aireaci&#243;n pulmonar y&#47;o agua pulmonar extravascular &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">L&#237;neas B y consolidaci&#243;n&#47;atelectasia &#40;n&#250;mero&#44; extensi&#243;n y distribuci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de la presencia de neumot&#243;rax &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ausencia de deslizamiento pleural&#8226; Punto pulm&#243;n&#8226; Ausencia de pulso pulm&#243;n y l&#237;neas B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Movilidad diafragm&#225;tica &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Excursi&#243;n del diafragma &#40;cualitativa y modo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#41;&#8226; Cambio porcentual del grosor inspiratorio del diafragma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;26</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desviaci&#243;n de la l&#237;nea media &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Medici&#243;n de distancia a tercer ventr&#237;culo desde ambas corticales desde ventana transtemporal &#40;en situaci&#243;n normal deben ser aproximadamente iguales&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Doppler transcraneal &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral&#58; determinaci&#243;n de velocidades en vasos del pol&#237;gono de Willis&#46; C&#225;lculo de IP e IR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n pupilar &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del tama&#241;o y de la respuesta pupilar a la luz&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Vaina del nervio &#243;ptico &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento del di&#225;metro en HTIC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n abdominal &#40;politrauma&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protocolo E-FAST<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Detecci&#243;n de hemoperitoneo&#8226; Detecci&#243;n de hemopericardio&#8226; Detecci&#243;n de hemo-neumot&#243;rax&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Realizaci&#243;n de t&#233;cnicas ecoguiadas&#47;ecoasistidas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acceso vascular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;9&#44;26</span></a> &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canalizaci&#243;n ecoguiada de arterias&#44; venas centrales y venas perif&#233;ricas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intubaci&#243;n traqueal &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de columna de gas traqueal&#47;esof&#225;gica&#44; deslizamiento pleural y posici&#243;n de tubo endotraqueal &#40;protocolo TRUE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colocaci&#243;n de drenajes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnica ecoguiada o ecoasistida &#40;toracocentesis&#44; paracentesis y pericardiocentesis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Control sonda vesical &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Volumen vesical&#44; permeabilidad de la sonda y control de la posici&#243;n e hinchado del bal&#243;n de la sonda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicaci&#243;n y nivel de entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n hemodin&#225;micaEvaluaci&#243;n respiratoriaEvaluaci&#243;n neurol&#243;gicaEvaluaci&#243;n en politrauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ver <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> de ecograf&#237;a cardiaca y UCIP</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n abdominal</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Invaginaci&#243;n &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Signo de la diana o &#171;donut&#187;&#8226; Signo del &#171;pseudorri&#241;&#243;n&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Apendicitis &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Di&#225;metro del ap&#233;ndice &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#44; ap&#233;ndice no compresible&#44; apendicolito&#8226; Signos indirectos&#58; hiperecogenicidad grasa circundante&#44; l&#237;quido libre&#44; colecciones circundantes &#40;absceso&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Estenosis hipertr&#243;fica de p&#237;loro &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Medici&#243;n de longitud del canal pil&#243;rico&#8226; Medici&#243;n del grosor de la pared pil&#243;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Colecistitis &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Engrosamiento y distensi&#243;n de la ves&#237;cula&#8226; Detecci&#243;n de c&#225;lculos biliares &#40;colecistitis liti&#225;sica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n musculoesquel&#233;tica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Cribado displasia de cadera &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; &#193;ngulo &#945; &#40;cobertura &#243;sea&#41;&#8226; &#193;ngulo &#946; &#40;cobertura cartilaginosa&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fractura huesos largos y clav&#237;cula &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; P&#233;rdida de continuidad de la cortical&#47;escal&#243;n &#243;seo&#8226; Aumento de la grasa posterior en regi&#243;n supracond&#237;lea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fracturas craneales &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P&#233;rdida de continuidad de la cortical&#47;escal&#243;n &#243;seo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Derrame articular &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de l&#237;quido articular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n de tejidos blandos</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n de tejidos blandos &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Celulitis &#40;edema subcut&#225;neo con aspecto reticulado&#44; hiperemia&#41;&#8226; Abscesos &#40;colecciones anecoicas sin vasos en el interior&#44; halo hiper&#233;mico&#41;&#8226; Piomiositis &#40;edema muscular con o sin abscesos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cuerpo extra&#241;o &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Detecci&#243;n de cuerpo extra&#241;o&#8226; Identificaci&#243;n del tipo de cuerpo extra&#241;o seg&#250;n los artefactos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Masa cervical &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Evaluaci&#243;n de adenopat&#237;as&#8226; Masas cervicales qu&#237;sticas vs s&#243;lidas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n nefrourol&#243;gica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n del volumen vesical &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Determinar presencia de orina&#8226; Calcular el volumen vesical &#40;volumen<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;52 &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>longitud m&#225;xima anteroposterior &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>transversal &#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>longitudinal&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hidronefrosis &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Dilataci&#243;n de pelvis y c&#225;lices&#44; adelgazamiento del par&#233;nquima&#8226; Dilataci&#243;n ureteral &#40;uretero-hidronefrosis&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urolitiasis &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Detecci&#243;n de litiasis renal&#8226; Dilataci&#243;n de la v&#237;a urinaria&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Testicular &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Valoraci&#243;n de flujo sangu&#237;neo testicular&#8226; Tama&#241;o y ecoestructura testicular &#40;comparaci&#243;n teste contralateral&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ocular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patolog&#237;a intraocular &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Detecci&#243;n de patolog&#237;a intraocular&#58; desprendimiento de retina&#44; hemorragia v&#237;trea&#44; etc&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="8" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">T&#233;cnicas ecoguiadas&#47;ecoasistidas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;9&#44;26&#44;27&#44;28</span></a></td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Accesos vasculares &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Canalizaci&#243;n arterial&#44; venosa central y venosa perif&#233;rica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Toracocentesis &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Punci&#243;n ecoasistida &#40;localizaci&#243;n del punto &#243;ptimo de punci&#243;n&#41;&#8226; Punci&#243;n ecoguiada &#40;derrames peque&#241;os&#44; cercanos a &#243;rganos s&#243;lidos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n lumbar &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Localizaci&#243;n del espacio interespinoso para la punci&#243;n &#40;p&#46;ej&#46;&#58; obesidad&#41;&#8226; Visualizaci&#243;n del espacio epidural y subaracnoideo &#40;lactante y neonato&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n fracturas &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Alineamiento de la cortical post-reducci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n suprap&#250;bica &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Verificaci&#243;n de la presencia de orina&#46; Localizaci&#243;n del punto de punci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Artrocentesis &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ecoasistida &#40;localizaci&#243;n del punto &#243;ptimo de punci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Drenaje absceso&#47;extracci&#243;n cuerpo extra&#241;o &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Localizaci&#243;n del punto &#243;ptimo de drenaje&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confirmaci&#243;n v&#237;a intra&#243;sea &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aguja atravesando la cortical del hueso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Contexto cl&#237;nico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aplicaci&#243;n y nivel de entrenamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Hallazgos ecogr&#225;ficos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;33&#44;38</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">GC y flujo de VCS &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Medidas del di&#225;metro de TSVI&#44; TSVD y VCS&#8226; Medidas de la integral velocidad-tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica de ambos ventr&#237;culos &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Fracci&#243;n de eyecci&#243;n y acortamiento&#44; doppler tisular&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Strain</span> &#40;ventr&#237;culo izquierdo&#41;&#8226; TAPSE&#44; doppler tisular&#44; FAC &#40;ventr&#237;culo derecho&#41;&#8226; Relaci&#243;n E&#47;A y doppler tisular &#40;presi&#243;n de llenado&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n del DAP &#40;hiperaflujo pulmonar y&#47;o hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica&#41; &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Di&#225;metro del ductus &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm o 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#47;kg&#44; patr&#243;n de flujo puls&#225;til y&#47;o velocidad baja &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s&#41; indican DAP-Hs&#8226; Vd en la RPI &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m&#47;s en teledi&#225;stole indica hiperaflujo&#41;&#44; ratio AI&#47;Ao &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4 indica dilataci&#243;n de AI&#41;&#44; ratio E&#47;A del flujo mitral &#40;E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A indica aumento de la presi&#243;n llenado&#41;&#44; ratio GC izquierdo&#47;fVCS &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 indica <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> significativo&#41;&#44; Vd en arterias post-ductales &#40;el &#171;robo diast&#243;lico&#187; indica hipoperfusi&#243;n sist&#233;mica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimaci&#243;n de presiones pulmonares &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Direcci&#243;n de cortocircuito en ductus y foramen &#40;bidireccional o derecha izquierda&#41;&#8226; Velocidad m&#225;xima de IT &#40;c&#225;lculo de la presi&#243;n pulmonar&#41;&#8226; Rectificaci&#243;n de tabique hacia la izquierda&#8226; Patr&#243;n doppler y aceleraci&#243;n en arteria pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de derrame peric&#225;rdico &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Identificaci&#243;n de colecci&#243;n en espacio peric&#225;rdico&#8226; Signos de compresi&#243;n de cavidades derechas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="5" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n neurol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Confirmar normalidad anat&#243;mica &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Confirmaci&#243;n de simetr&#237;a&#8226; Evaluaci&#243;n de l&#237;nea media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n estructural &#40;isqu&#233;mica o hemorr&#225;gica&#41; &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hemorragia intraventricular&#44; infarto periventricular&#44; infarto arterial&#44; hemorragia parenquimatosa&#44; sangrado extra-axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diagn&#243;stico de infarto arterial y venoso&#46; Estudio de trombosis de senos venosos cerebrales &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Determinaci&#243;n de velocidades en arteria cerebral anterior&#44; car&#243;tidas y cerebrales medias&#8226; C&#225;lculo de IP e IR&#8226; Confirmaci&#243;n de permeabilidad de senos venosos cerebrales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patr&#243;n de maduraci&#243;n cerebral del prematuro&#46; Estudio de lesi&#243;n de sustancia blanca &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Seguimiento de la ecogenicidad periventricular&#44; tama&#241;o ventricular y espacio extra-axial como marcadores de lesi&#243;n de sustancia blanca&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valoraci&#243;n de la hidrocefalia &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#205;ndice de Levene&#44; di&#225;metros de asta frontal&#44; tercer y cuarto ventr&#237;culo&#44; distancia t&#225;lamo-occipital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evaluaci&#243;n respiratoria y abdominal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a></td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio de neumot&#243;rax &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Ausencia de deslizamiento pleural o signos equivalentes&#8226; Identificaci&#243;n de punto pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Colecciones pleurales o abdominales &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Identificaci&#243;n de colecci&#243;n en espacio pleural&#8226; Identificaci&#243;n de l&#237;quido libre abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Consolidaci&#243;n pulmonar B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Hepatizaci&#243;n del par&#233;nquima&#8226; Desaparici&#243;n de los signos de aireaci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estimaci&#243;n de la aireaci&#243;n pulmonar &#40;A&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Presencia de l&#237;neas B y consolidaci&#243;n&#47;atelectasias &#40;n&#250;mero&#44; extensi&#243;n y distribuci&#243;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Toracocentesis&#47;paracentesis &#40;B&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Identificaci&#243;n del punto de evacuaci&#243;n de l&#237;quido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Punci&#243;n ecoguiada y localizaci&#243;n de la punta del CVC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 16954033
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.anpedi.2019.06.012

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año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	32	16	48
2024 Octubre	287	54	341
2024 Septiembre	307	55	362
2024 Agosto	316	93	409
2024 Julio	280	73	353
2024 Junio	226	66	292
2024 Mayo	237	78	315
2024 Abril	233	80	313
2024 Marzo	186	79	265
2024 Febrero	291	95	386
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2023 Diciembre	306	59	365
2023 Noviembre	300	80	380
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2023 Septiembre	255	46	301
2023 Agosto	233	33	266
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2023 Mayo	226	44	270
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2023 Marzo	226	66	292
2023 Febrero	197	68	265
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2022 Noviembre	233	56	289
2022 Octubre	196	70	266
2022 Septiembre	217	68	285
2022 Agosto	240	66	306
2022 Julio	199	69	268
2022 Junio	188	55	243
2022 Mayo	167	64	231
2022 Abril	396	64	460
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2021 Octubre	189	96	285
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2021 Julio	129	46	175
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2021 Mayo	124	81	205
2021 Abril	303	145	448
2021 Marzo	125	62	187
2021 Febrero	154	62	216
2021 Enero	150	49	199
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2020 Noviembre	97	40	137
2020 Octubre	93	27	120
2020 Septiembre	106	36	142
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2020 Julio	91	29	120
2020 Junio	89	30	119
2020 Mayo	84	32	116
2020 Abril	88	49	137
2020 Marzo	62	36	98
2020 Febrero	82	36	118
2020 Enero	116	29	145
2019 Diciembre	130	45	175
2019 Noviembre	106	37	143
2019 Octubre	288	60	348
2019 Septiembre	895	243	1138
2019 Agosto	461	113	574

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